白向豆　曾偉強(qiáng)　崔百?gòu)?qiáng)　王兵　楊寧　賀曉陽(yáng)　張斯淵　金大成　茍?jiān)凭?/p>

摘 要 目的：對(duì)比達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)三孔與四孔入路在肺癌根治術(shù)中的圍手術(shù)期療效。方法：回顧性分析本院2016—2020年142例行肺癌根治術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為三孔組和四孔組，74例患者行達(dá)芬奇機(jī)器人下四孔肺癌根治術(shù)（四孔組），其中男40例、女34例；68例患者行達(dá)芬奇機(jī)器人下三孔肺癌根治術(shù)（三孔組），其中男38例、女30例。比較兩組患者的臨床資料。結(jié)果：與常規(guī)四孔入路相比，三孔入路組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[（223.456±16.25）min Vs （192.635±19.92）min，P<0.001]，術(shù)后臥床時(shí)間短[（3.544±0.76）d Vs （4.014±0.78）d，P<0.001]，術(shù)后3d引流量少[（194.118±62.16）ml Vs （264.189±81.79）ml，P<0.001]，術(shù)后帶管時(shí)間短[（3.882±0.68）d Vs （4.338±0.81）d，P<0.001]，術(shù)后住院時(shí)間短[（5.162±0.68）d Vs （5.703±0.85）d，P<0.001]以及術(shù)后第3d疼痛視覺模擬評(píng)分更低[（2.794±0.98） Vs （3.297±0.96），P=0.003]；而兩組在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)安全有效，三孔入路在術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后引流、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后快速恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)，值得在熟練掌握常規(guī)四孔達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行推廣。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；肺癌根治術(shù)；手術(shù)入路；短期療效

中圖分類號(hào) R655.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）03-0214-06

Clinical efficacy comparison of three-port and four-port Da Vinci robot-assisted radical resection for lung cancer

BAI Xiangdou ZENG Weiqiang CUI Baiqiang WANG Bing YANG Ning HE Xiaoyang

ZHANG Siyuan JIN Dacheng GOU Yunjiu

（1. The First School of Clinical Medicine， Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China; 2. No. 1 Department of Thoracic Surgery， Gansu Provincial Peoples Hospital， Lanzhou 730000， China）

Abstract Objective： To compare the perioperative effect of three-port and four-port Da Vinci robot-assisted radical resection for lung cancer. Methods： The clinical data of 142 patients who underwent robot-assisted radical resection of lung cancer in our hospital from 2016 to 2020 were analyzed retrospectively. The 142 patients were divided into the three-port group and the four-port group according to different surgical approaches. Among which， 74 patients were divided into the four-port group with 40 males and 34 females， and 68 patients into the three-port group with 38 males and 30 females. Results： Compared with the four-port group， the three-port group had longer operative time [（223.456 ±16.25） min Vs （192.635±19.92） min， P<0.001]， shorter time in bed after surgery [（3.544±0.76） d Vs （4.014 ±0.78） d， P<0.001]， less drainage volume after surgery [（194.118±62.16） ml Vs （264.189±81.79）ml， P<0.001）]， shorter tube-retaining time after surgery[（3.882±0.68）d Vs 4.338±0.81）d， P<0.001）]， shorter length of hospital stay [（5.162±0.68）d Vs 5.703±0.85）d， P< 0.001）]， and lower visual analog scale （VAS） score on the 3rd day after surgery[（2.794±0.98） Vs （3.297±0.96mol）， P=0.003]. There was no significant difference on intraoperative blood loss， number of lymph node dissection and postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Robot-assisted lobectomy is safe and effective. The three-port robot-assisted radical resection for lung cancer has obvious advantages on postoperative time in bed， tube-retaining time after surgery， postoperative drainage volume， postoperative pain score， postoperative recovery over the four-port approach， which is worth of promotion in hospitals with sufficient experience of four-port Da Vinci robot-assisted surgery.

Key words Robot-assisted surgery; Radical resection of lung cancer; Surgical approach; Short-term efficacy

近年來，肺癌的發(fā)病率逐年上升，對(duì)于早中期非小細(xì)胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer，NSCLC）的患者，以手術(shù)切除為主的綜合治療方案仍是首選[1-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，以達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為代表的微創(chuàng)外科操作技術(shù)在肺癌根治術(shù)中已經(jīng)逐漸普及[4-6]，本院自2016年1月引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人后奮起直追，在常規(guī)四孔入路行肺癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步開展三孔入路肺癌根治術(shù)。本研究回顧性分析行達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌根治術(shù)的肺癌患者的臨床資料，對(duì)比達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)三孔與四孔入路在肺癌根治術(shù)中的圍手術(shù)期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2016 —2020年142例行機(jī)器人肺癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：不限性別，術(shù)前行氣管鏡、CT引導(dǎo)穿刺活檢或術(shù)中快速冰凍病理檢查明確診斷為肺惡性腫瘤，術(shù)前檢查并評(píng)估心肺功能可耐受肺葉切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：為防止出現(xiàn)因術(shù)者或助手不同，從而產(chǎn)生偏倚的問題，本研究排除了部分不同術(shù)者進(jìn)行手術(shù)的患者數(shù)據(jù)，以同一術(shù)者及助手的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

最終納入研究的病例中，74例患者行達(dá)芬奇機(jī)器人下四孔肺癌根治術(shù)（四孔組），其中男40例、女34例；68例患者行達(dá)芬奇機(jī)器人下三孔肺癌根治術(shù)（三孔組），其中男38例、女30例。兩組患者術(shù)前基本資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 三孔組手術(shù)方法

患者雙腔氣管插管，采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，取健側(cè)臥位，雙上肢屈曲抱枕折刀體位。腔鏡孔12mm，置于腋中線第8肋間。為避免遮擋術(shù)中視野，本中心將其中一操作孔合并至輔助操作孔。根據(jù)病變位置，操作孔可放置于腋前線第6～8肋間，輔助操作孔可放置于腋后線間第5～7肋間。

1.2.2 四孔組手術(shù)方法

患者雙腔氣管插管，采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，取健側(cè)臥位，雙上肢屈曲抱枕折刀體位。腔鏡孔12mm，置于腋中線或腋后線第8肋間；其余兩個(gè)操作孔分別放置于肩胛線第8肋間、腋前線與鎖中線間第5肋間，根據(jù)病變位置選擇相應(yīng)的操作孔，于腋中線第7肋間行3～4cm切口作為輔助操作口。

兩組肺葉切除根據(jù)肺裂發(fā)育情況而定，如果肺裂發(fā)育良好則采用解剖式，若肺裂發(fā)育不良則采用單向式肺葉切除術(shù)。順利切除病變肺葉后清掃肺門（10、11組）、縱隔淋巴結(jié)（左側(cè)：5、6、7、8、9組淋巴結(jié)；右側(cè)：2、4、7、8、9組淋巴結(jié)）。術(shù)后留置1或2根引流管。

1.2.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄術(shù)中及圍手術(shù)期中的情況指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間（自切皮開始至縫合切口結(jié)束）、術(shù)中失血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后3d內(nèi)引流量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后疼痛視覺模擬（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分（術(shù)后第1d、2d、3d）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中中轉(zhuǎn)率等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類變量以例數(shù)（n）或百分比（%）表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 倫理審查

本研究已通過甘肅省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2021-233）。

2 結(jié)果

兩組入選患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開胸或手術(shù)死亡病例。兩組在性別、年齡、腫瘤位置、分期和病理分型等基線指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。三孔組68例，術(shù)式為雙側(cè)肺各肺葉切除并行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后視情況擴(kuò)大輔助操作孔，從而取出肺葉和腫塊，術(shù)畢后，該孔留置引流管，并予以常規(guī)局麻鎮(zhèn)痛。四孔組74例，術(shù)式同為雙側(cè)肺各肺葉切除并行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后視需要擴(kuò)大輔助操作孔，取出肺葉及腫塊。術(shù)后，腔鏡孔或輔助操作孔留置引流管，并予以常規(guī)局麻鎮(zhèn)痛。

兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后3d引流量、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后第3d VAS評(píng)分等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表２。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在全球范圍內(nèi)，肺癌的發(fā)病率及其死亡率逐年升高且一直居高不下，預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)的肺癌患者將達(dá)到100萬(wàn)[7]。目前，針對(duì)可切除的非小細(xì)胞肺癌，術(shù)前明確無手術(shù)禁忌證后，以手術(shù)切除為主的綜合治療仍是有效治療手段[8-10]。自2006年中國(guó)大陸引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)后，其在胸外科手術(shù)中迅猛發(fā)展，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、清晰3D視野以及在淋巴結(jié)清掃中的顯著優(yōu)勢(shì)，在肺癌根治術(shù)中逐漸嶄露鋒芒[11-13]。本中心自2016年起開始使用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)，在常規(guī)的四孔入路基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，所開展的三孔入路下肺葉切除也已逐漸成熟。

本組研究結(jié)果顯示，與常規(guī)四孔組相比，三孔組的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。雖然在術(shù)前打孔裝機(jī)時(shí)，相較于四孔組會(huì)節(jié)省一定時(shí)間。由于其中一操作臂與助手共用一輔助操作孔，在本中心開展三孔術(shù)式初期，術(shù)中操作臂與助手抓鉗配合欠佳，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于四孔組。

本研究結(jié)果提示，在術(shù)中出血量及術(shù)中清掃淋巴結(jié)方面，三孔入路與四孔入路未見明顯差異。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)與常規(guī)胸腔鏡相比，具有穩(wěn)定、清晰的3D視野，7個(gè)自由度的操作臂，以及自動(dòng)過濾人手抖動(dòng)的精確性，均為術(shù)中精細(xì)操作提供了技術(shù)保障[14]。故而術(shù)中出血顯著低于常規(guī)胸腔鏡手術(shù)，同時(shí)在淋巴結(jié)清掃方面展示出巨大的優(yōu)勢(shì)。在不同入路選擇上，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)均能發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，因而在控制術(shù)中出血方面未見明顯差異。但本中心在大量手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，選擇三孔入路時(shí)，尤其是在行左肺上葉手術(shù)時(shí)，術(shù)中離斷如遇肺動(dòng)脈干突發(fā)出血，緊急處理效率顯著低于四孔入路[15]，這也提示我們?cè)谔幚矸伍T粘連術(shù)例時(shí)，應(yīng)更加仔細(xì)小心。

本研究中三孔組的術(shù)后臥床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間要低于常規(guī)四孔組，術(shù)后3d的引流量也更低，同時(shí)術(shù)后帶管時(shí)間更短，筆者認(rèn)為這是由于三孔入路取消了腋后線第7/8肋間的操作孔，術(shù)中對(duì)胸壁的損傷大幅減少，使術(shù)后引流較之前減少，患者肺部復(fù)張更快，從而更早地拔除胸腔引流管，這可以使患者術(shù)后盡早下地，避免胸腔粘連。同時(shí)，由于更早的脫管，患者主觀疼痛顯著降低，從而不會(huì)出現(xiàn)因疼痛帶來的呼吸減弱以及對(duì)術(shù)后機(jī)械輔助排痰的配合欠佳，進(jìn)而影響術(shù)后肺復(fù)張；由于沒有床邊引流瓶的限制，患者術(shù)后可以盡早下床活動(dòng)，降低了因長(zhǎng)時(shí)間臥床而發(fā)生的墜積性肺炎的發(fā)生率；同時(shí)，由于胸腔引流管與外界相通，細(xì)菌有機(jī)會(huì)通過引流管逆行而上，造成胸腔感染，因此，更早的脫管可以降低感染幾率，從而減少術(shù)后抗生素的使用。此外，早期下床也可加速腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)患者優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，加快術(shù)后恢復(fù)，故而降低了術(shù)后住院的時(shí)長(zhǎng)。這也正是現(xiàn)代快速康復(fù)外科所提倡的[16-17]。

和四孔組相比，三孔組在術(shù)后第3d的VAS疼痛評(píng)分低于四孔組，而二者在術(shù)后第1d、2d未見明顯差異。肺葉切除術(shù)后的疼痛來源主要包括兩個(gè)方面：①術(shù)區(qū)切口肌肉、筋膜及神經(jīng)的病理性疼痛；②術(shù)后引流管口摩擦和牽拉導(dǎo)致的疼痛。本中心在關(guān)閉切口前常規(guī)予以肋間神經(jīng)阻滯，同時(shí)術(shù)后予以鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈給藥鎮(zhèn)痛。但四孔組在撤下鎮(zhèn)痛泵后仍覺疼痛明顯，難以忍受，仍需口服或肌注止痛藥。同時(shí)，較長(zhǎng)的帶管時(shí)間，加劇了引流管對(duì)胸膜及管口的持續(xù)性刺激，加重患者疼痛，影響術(shù)后咳嗽咳痰、夜間睡眠、術(shù)后下床活動(dòng)，進(jìn)而延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)以及加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為，由于四孔組的輔助操作孔通常位于腋中線7/8肋骨間、操作孔位于肩胛線第8肋間，此處的肋間肌較厚，肋間神經(jīng)及血管分布較腋前線豐富，故而相較于三孔入路，主觀疼痛更為顯著。但是在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩者并無明顯差異。

本次研究存在一定的缺點(diǎn)和不足，首先由于納入研究的樣本量相對(duì)較少，且數(shù)據(jù)來源為單中心，結(jié)果可能存在偏倚；其次，本研究為回顧性研究，缺乏長(zhǎng)期生存分析，擬進(jìn)一步通過隨訪完善數(shù)據(jù)。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人三孔入路技術(shù)現(xiàn)在作為一項(xiàng)成熟的外科手術(shù)技術(shù)，可以完成普胸外科大多數(shù)術(shù)式，甚至是復(fù)雜手術(shù)[18]。高齡患者肺癌圍手術(shù)期因心肺功能等其他臟器儲(chǔ)備功能差，術(shù)后康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，更需要一種操作精準(zhǔn)、副損傷小的手術(shù)方式。而經(jīng)本研究分析，相較已成熟的四孔入路技術(shù)，三孔入路在術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后引流、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后快速恢復(fù)中有明顯優(yōu)勢(shì)，值得在熟練掌握常規(guī)四孔達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)及有條件的醫(yī)院進(jìn)行推廣。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)：白向豆負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)、實(shí)施研究、整理數(shù)據(jù)與分析、論文撰寫與修改；王兵、金大成負(fù)責(zé)論文審閱與修改；張斯淵、楊寧、賀曉陽(yáng)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理與分析；曾偉強(qiáng)、崔百?gòu)?qiáng)負(fù)責(zé)整理數(shù)據(jù)與論文修改；茍?jiān)凭秘?fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)。

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