劉碩 王一楠 陽(yáng)緣樂(lè) 楊志軍 楊秀娟 張金保 邵晶 梁永林

【摘要】“一氣周流”理論是黃元御學(xué)術(shù)思想的高度概括，小建中湯是張仲景創(chuàng)立的經(jīng)方，黃元御《傷寒說(shuō)意》中將小建中湯證列為少陽(yáng)入腑證。文章闡述了“一氣周流”理論概況，提出表里周流的關(guān)系，從“一氣周流”角度分析小建中湯證的病機(jī)乃中氣衰弱，木氣失常，表之營(yíng)衛(wèi)周流與里之臟腑周流均失和，從藥味組成上分析小建中湯具有通經(jīng)調(diào)營(yíng)衛(wèi)達(dá)表之“一氣周流”，泄木安土順里之“一氣周流”的作用。并列舉分析小建中湯治療消化性潰瘍、心悸與黃疸的應(yīng)用，展示了經(jīng)方中蘊(yùn)含的“一氣周流”思想，以全新的角度理解小建中湯的病機(jī)與功效，開(kāi)拓臨床應(yīng)用思路。

【關(guān)鍵詞】一氣周流；小建中湯；營(yíng)衛(wèi)；泄土安木

【中圖分類號(hào)】R229【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）10-0019-04

Interpretation of Xiao Jian Zhong Decoction Syndrome based on the Theory of “One Qi Circulation”LIU ShuoWANG YinanYANG YuanleYANG Zhijun*YANG XiujuanZHANG JinbaoSHAO JingLIANG? Yonglin

Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，ChinaAbstract：The theory of “one qi circulation” is a high generalization of Huang Yuanyus academic thought， and Xiao Jian Zhong Tang is a classic prescription created by Zhang Zhongjing . Huang Yuanyu classified the syndrome of Xiaojianzhong decoction as the syndrome of Shaoyang viscera in the Interpretation of treatise on Febrile Diseases.This paper first expounds the general situation of the theory of “one qi circulation” and puts forward the relationship between the exterior and interior circulation，Then from the perspective of “one qi circulation”， the author analyzes that the pathogenesis of Xiao jian zhong decoction is the weakness of the middle Qi， the disorder of wood Qi， and the disharmony of the Ying and Wei circulation on the surface and the viscera circulation in the interior. From the composition of the medicine， it is analyzed that Xiao jian zhong decoction can open main and collateral channels， adjust the Ying and Wei to normalizethe the surfce of “one qi circulation”， and release the qi of wood and settle the qi of tu smoothly. Finally， the application of Xiaojianzhong Decoction in the treatment of peptic ulcer， jaundice and palpitation is enumerated and analyzed， which shows the idea of “one qi circulation” contained in the classic prescription.Understand the pathogenesis and efficacy of Xiaojianzhong decoction from a new perspective， and explore the application ideas of clinicians.

Keywords：One Qi Circulation;Xiao Jian Zhong Decoction;Ying and Wei ;Elease the Qi of Wood and Settle the Qi of Tu Smoothly

黃元御為清代著名醫(yī)學(xué)家，醫(yī)術(shù)精湛得乾隆喜愛(ài)，理論獨(dú)樹(shù)一幟，世人研讀其著作，悟其理論精髓，概括出“一氣周流”思想。黃元御考鏡靈蘭，詎讀傷寒，自述凡一言不解遍覽群家之言，搜盡箋注，嘔心瀝血解讀仲景之法，使一氣的周流氣化浮現(xiàn)于六經(jīng)氣化之中，故“一氣周流”實(shí)則與仲景之法一脈相承［1］。小建中湯為仲景所創(chuàng)，臨床上多用于中焦虛寒類疾病，今筆者從“一氣周流”角度重新探析小建中湯立意。

1“一氣周流”

1.1“一氣周流”理論概況 黃元御尊崇經(jīng)典，精通陰陽(yáng)五行理論，運(yùn)氣學(xué)說(shuō)，得《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》“四圣”之心法，留下傳世名著十一部，以《四圣心源》為代表性著作，后世之人從中概括出“一氣周流”的理論脈絡(luò)?？v觀黃元御學(xué)術(shù)思想發(fā)現(xiàn)，“一氣周流”理論體現(xiàn)在黃元御對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的生理、病理的解讀以及藥物性味使用多個(gè)層面。在生理情況下，“一氣”指陰陽(yáng)未判之時(shí)的祖氣，祖氣之中內(nèi)含陰陽(yáng)，清者升，濁者降，周流乃“一氣”在人體表里內(nèi)外的周流氣化。“一氣周流”核心在于中氣，木火金水名為四象分列四維，中氣作為陰陽(yáng)升降的主導(dǎo)力量，對(duì)四象輪轉(zhuǎn)有樞軸作用，即中氣為軸，四維為輪。中氣分為己土、戊土，己土左旋攜乙木自腎水左升上濟(jì)心火，戊土右降帶辛金自心火右斂溫腎水，中氣升降之間，左右金木龍虎回環(huán)，上下水火坎離交媾。在病理狀態(tài)下，“一氣周流”運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)，可因于中氣也可因于四維。若中氣衰弱，土氣滯塞不運(yùn)則本升之氣郁而下陷，本降之氣窒而不斂，就會(huì)出現(xiàn)腎水寒在下而精不秘，心火燔在上而神不清，肝木陷在左則血凝瘀，辛金滯在右則痞塞，而輪轉(zhuǎn)軸動(dòng)，軸運(yùn)輪行，四維出現(xiàn)問(wèn)題久之必延及中土。黃元御針對(duì)“一氣”在臟腑經(jīng)絡(luò)周流氣化失和的病理狀態(tài)，以桂枝、丹皮等助左路升發(fā)，用杏仁、五味子等助右路斂降，附子、川椒之輩溫下寒之腎水，黃連、白芍之屬清上炎之心火。黃元御認(rèn)為“土濕陽(yáng)衰”則致脾胃病，以人參、甘草、茯苓之類溫補(bǔ)中氣，培土瀉水。黃氏思想用藥整體上崇陽(yáng)抑陰，顧護(hù)中氣。但無(wú)論從生理、病理還是用藥上，都能窺見(jiàn)黃元御對(duì)人體“一氣”的周流氣化與藥物的升降浮沉有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。

1.2經(jīng)脈營(yíng)衛(wèi)周流與臟腑氣血周流的關(guān)系 “六臟六腑，是生十二經(jīng)，經(jīng)氣內(nèi)根于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”［2］，人秉天地之氣而成臟腑，臟腑生十二經(jīng)脈，十二經(jīng)脈表里相互貫通內(nèi)連臟腑，外行營(yíng)衛(wèi)。臟腑是氣血化生的根本，經(jīng)脈是營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的基礎(chǔ)。中焦脾胃消磨水谷，化生氣血，即氣本與胃，血本于脾。而凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣皆由肺金宣降布散，在臟腑名為氣，在經(jīng)絡(luò)名為衛(wèi)；凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血皆由肝木疏泄流注，在臟腑名為血，在經(jīng)絡(luò)名為營(yíng)，即氣統(tǒng)于肺，血統(tǒng)于肝。衛(wèi)氣行于脈外，晝行于陽(yáng)經(jīng)二十五周，夜行于陰臟二十五周，起御外、睡眠、實(shí)腠理作用，營(yíng)氣行于脈中，起于手太陰之寸口至督、任再會(huì)于氣口，起濡養(yǎng)、化血作用。里之“一氣周流”正常，氣血充足，營(yíng)衛(wèi)相偕，十二經(jīng)脈暢通，則表之“一氣周流”順暢。若臟腑有疾，氣血化生出現(xiàn)問(wèn)題，經(jīng)脈之營(yíng)衛(wèi)則受之牽連，同理營(yíng)衛(wèi)受邪也會(huì)隨經(jīng)脈內(nèi)傳于臟腑，因此表里經(jīng)脈營(yíng)衛(wèi)與臟腑氣血共司人體“一氣”周流正常與否。

2小建中湯與“一氣周流”

小建中湯是桂枝湯倍芍藥加飴糖而成：飴糖1升、桂枝與生姜3兩、芍藥6兩、甘草2兩、大棗12枚，在《傷寒論》與《金匱要略》中共計(jì)出現(xiàn)5次，內(nèi)容涉及婦人腹痛、黃疸、虛勞以及太陽(yáng)?。?］，后世醫(yī)家稱其能溫中補(bǔ)虛，和緩里急，多用于中焦虛寒性疾病，現(xiàn)行《方劑學(xué)》版本將其歸屬為溫補(bǔ)劑［4］。建中之意在于建立中氣，尤在涇言：“欲求陰陽(yáng)之和者， 必求于中氣；求中氣者， 必以建中也?！惫P者從“一氣周流”角度分析小建中湯病機(jī)與功效探討建中之意。

2.1“一氣周流”解讀小建中湯證病機(jī) 小建中湯證在黃元御的《傷寒說(shuō)意》中被列為少陽(yáng)入腑證，而彭子益更是將小建中湯證理解為治“膽經(jīng)相火不降之法”［5］。從“一氣周流”角度理解《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》條文：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！毙〗ㄖ袦牟C(jī)為：中氣衰弱，木氣升降失常而導(dǎo)致相火營(yíng)衛(wèi)失調(diào)。具體為右路甲木不降，甲木化氣于相火，甲木不降而上刑肺金，火氣克金而肺津氣被爍，其收斂不及則發(fā)衄血、咽干口燥。而甲木乙木表里同氣，甲木右路不降，乙木則左路不升，乙木升發(fā)不遂則愈作疏泄克傷己土，沖擊作痛而發(fā)里急腹痛。木郁生風(fēng)，肝為腎之賊，疏泄過(guò)度而不藏則夢(mèng)中失精。手厥陰心包經(jīng)起于手以相火化氣于乙木，現(xiàn)甲木相火不降則心包相火逆于手心而發(fā)熱，足厥陰肝經(jīng)起于足，今乙木郁阻在下生熱故足心熱。而小建中湯所治虛勞歸根于中氣衰弱，中氣乃“和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸”［6］，中氣衰弱則升降窒，甲木不能隨戊土右降，乙木不能隨己土升發(fā)且呈現(xiàn)侮土的表現(xiàn)，而四肢稟氣于脾胃，今脾胃本虛又木氣所克不能化生氣血充養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，臟腑經(jīng)絡(luò)皆見(jiàn)虛損狀態(tài)故病虛勞而四肢酸疼。

2.2“一氣周流”解讀小建中湯用藥要義 張景岳：“人身不過(guò)表里，表里不過(guò)陰陽(yáng)，陰陽(yáng)即營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)即血?dú)狻！睆摹耙粴庵芰鳌苯嵌瓤葱〗ㄖ袦C在外營(yíng)衛(wèi)不充表之“一氣周流”失調(diào)，在內(nèi)氣血不足，里之“一氣周流”亦失調(diào)。正如彭子益所言：“脾胃病于內(nèi)，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)瘀塞于外”，而針對(duì)此種虛勞疾病仲景所立小建中湯之法頗具妙意，外通經(jīng)脈而實(shí)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)補(bǔ)臟腑安土泄木［7］而化氣血，內(nèi)外相合建中洲之氣，最終整體達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)，恢復(fù)人體“一氣周流”的運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.2.1通經(jīng)調(diào)營(yíng)衛(wèi)達(dá)表之“一氣周流” 營(yíng)衛(wèi)由臟腑氣血之所化周流于經(jīng)脈內(nèi)外，是表之“一氣周流”的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，小建中湯所治疾病為消耗性、漸進(jìn)性疾病，土虛陰陽(yáng)不長(zhǎng)，相火不降熱灼津液在上，木郁下陷疏泄失職精血耗失在下，久而久之機(jī)體精華皆流散耗失，更無(wú)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)脈營(yíng)衛(wèi)之功。此時(shí)必腠理瘀塞而經(jīng)脈滯，小建中湯內(nèi)含桂枝湯解肌發(fā)表功效，其生姜可宣達(dá)營(yíng)衛(wèi)，是行經(jīng)之良品，如新加湯中加入生姜一兩治療傷寒汗后經(jīng)絡(luò)寒澀身疼痛，以生姜能溫寒凝而行經(jīng)脈之淤澀。另外桂枝作為太陽(yáng)病篇仲景最常使用的藥物之一，善走經(jīng)脈而行營(yíng)郁，通達(dá)經(jīng)脈能開(kāi)痹塞。兩藥相配伍先開(kāi)經(jīng)脈營(yíng)衛(wèi)之淤澀，待甘草、大棗、飴糖補(bǔ)臟腑之虛，化生氣血而充實(shí)營(yíng)衛(wèi)，表之“一氣周流”則運(yùn)轉(zhuǎn)順暢。

2.2.2泄木安土順里之“一氣周流” 黃元御言“木為中氣之賊，百病之長(zhǎng)”，木生于水而長(zhǎng)于土，今土虛升降息，“一氣周流”左旋升發(fā)之力不足，乙木陷而橫克己土，同樣右路甲木右降無(wú)路而更伐戊土，膽胃氣機(jī)上壅，厥陰升降之路更無(wú)，久之則成土愈虛、木愈枯惡性循環(huán)?？菽旧餆犸L(fēng)火耗傷脾胃之精液。小建中湯重用芍藥，在桂枝湯基礎(chǔ)上倍加之芍藥在于走膽腑而瀉熱，降膽經(jīng)不降之相火，療衄血悸煩，消腹痛。桂枝在黃元御四維用藥中專升左路下陷之乙木，達(dá)木郁而風(fēng)自清，恢復(fù)其正常疏泄，桂枝芍藥相配一升一降恢復(fù)木氣周流運(yùn)轉(zhuǎn)。小建中湯中的君藥飴糖，現(xiàn)臨床多不用或替換成葛根、山藥等，殊不知飴糖在黃元御《長(zhǎng)沙藥解·卷一》稱其“入太陰而補(bǔ)脾精，走陽(yáng)明而化胃氣，生津潤(rùn)辛金之燥，養(yǎng)血滋乙木之風(fēng)”，專為扶土而設(shè)，力最可建中，仲景所設(shè)建中三方皆用飴糖可見(jiàn)其并非徒設(shè)。甘草、大棗入脾胃補(bǔ)中氣而和脾胃，配合飴糖化生氣血，安土臟補(bǔ)其虛弱，恢復(fù)中宮職能，啟“一氣周流”之樞紐，中氣和則氣血化而有源。而升發(fā)正常的木氣司疏泄而藏血，脾胃化生血，而血稟乙木溫性皆由肝家灌注臟腑經(jīng)絡(luò)，辛金不受甲木相火燔灼，宣布津氣至周身臟腑腠理。小建中湯在里則泄土安木［7］使里之“一氣周流”順暢。

3小建中湯應(yīng)用舉隅

3.1小建中湯治療消化性潰瘍 小建中湯在現(xiàn)代臨床上被廣泛應(yīng)用于消化性潰瘍的治療［8］。李寶玉［9］在中醫(yī)辨證分型下用小建中湯加減治療60例脾胃氣虛型、脾胃虛寒型、肝胃不和型三種證型消化性潰瘍的患者，58例取得良好效果。消化性潰瘍主要特點(diǎn)為慢性、周期性、節(jié)律性中上腹疼痛，伴有反酸、噯氣等癥狀［10］。黃元御認(rèn)為腹痛甲乙兩木橫克濕土導(dǎo)致，即土濕則脾氣下陷，胃氣上逆，肝膽郁遏而顯反酸、噯氣，木氣沖郁則作痛。小建中湯為安土泄木、溫寒去濕之劑，其甘草、大棗、飴糖、生姜大量溫藥入中焦而去寒濕，桂枝、芍藥調(diào)木氣而使土氣回運(yùn)，左右木氣升降調(diào)和。因此，臨床上使用小建中湯治療消化性潰瘍往往取得較好療效。

3.2小建中湯治療心悸 《傷寒論》第102條記載：“傷寒二三日。心中悸而煩者。小建中湯主之?！睂?duì)于心悸的治療，眾多醫(yī)生在臨床上從心論治，大多選用歸脾湯或溫膽湯等方劑而忽視小建中湯治療心悸作用。但也有人在臨床上使用小建中湯治療心悸取得良好效果，趙亮亮［11］用小建中湯治療氣血兩虛型心悸取得明顯療效，石繼正［12］根據(jù)心悸臨床癥狀表現(xiàn)以小建中湯治療療效顯著。從“一氣周流”看待心悸，其本在于土虛不運(yùn)，其標(biāo)在木氣不遂。黃元御道：“驚者，甲木之浮宕，悸者，乙木之郁沖。”而心藏神而腎藏精，心悸者，乙木盤塞在下克己土而強(qiáng)欲疏泄致腎精馳走，甲木不順降傷戊土而炎上致心神越散，精神不交而使人神情恍惚而善忘，而木氣升發(fā)不遂時(shí)時(shí)沖擊作悸。且土虛氣血不生，營(yíng)衛(wèi)不長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間則心無(wú)所養(yǎng)，經(jīng)脈瘀阻會(huì)出現(xiàn)心悸且痛。而小建中湯從前文病機(jī)到藥味上分析能很好解決這一問(wèn)題。

3.3小建中湯治療黃疸 小建中湯在《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》也同樣記載治療黃疸的條文，黃疸的病理因素主要為濕邪，濕邪最易困阻脾氣，脾土被困，肝木隨之郁遏。而飲食水谷不能消磨成瘀生熱，濕熱下滲膀胱，小便見(jiàn)色黃，肝木下陷通于目竅久之目睛黃染，黃元御言黃疸外受風(fēng)邪衛(wèi)氣閉而不行故濕邪無(wú)從皮膚發(fā)越而成皮黃，故現(xiàn)黃疸三黃的標(biāo)志性特征。小建中湯外開(kāi)營(yíng)衛(wèi)，以桂姜開(kāi)腠理發(fā)濕邪且通達(dá)營(yíng)衛(wèi)。桂芍調(diào)木氣行疏泄利以小便化濕邪，甘草大棗飴糖補(bǔ)土虛安中宮。冉思邈［13］隨機(jī)將84例脾虛濕滯型黃疸分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組西醫(yī)療法，觀察組加入小建中湯加減，結(jié)果表明小建中湯能明顯降低黃疸病人轉(zhuǎn)氨酶水平，改善凝血，對(duì)脾虛濕滯型黃疸有很好療效。

4小結(jié)

經(jīng)方是仲景為后世留下的一座寶庫(kù)，歷代醫(yī)家精勤不倦，鉆研其加減應(yīng)用，而如何把握仲景立方之意是使用經(jīng)方的關(guān)鍵所在。黃元御尊仲景為四圣之一，精研《傷寒論》《金匱要略》，著有《傷寒說(shuō)意》《傷寒懸解》《金匱懸解》，并勾勒出“一氣周流”的脈絡(luò)?！秱摗分辛?jīng)病的傳變也同樣蘊(yùn)含著氣機(jī)升降的“一氣周流”思想，可見(jiàn)“一氣周流”理論是打開(kāi)經(jīng)方這座寶庫(kù)的金鑰匙。立足黃氏“一氣周流”思想探究小建中湯，以更新的角度把握其病機(jī)，能進(jìn)一步開(kāi)拓思路，擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，對(duì)臨床有更多幫助。

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（收稿日期：2022-09-14編輯：劉斌）