王 今 劉福明

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210023）

慢性心力衰竭（以下簡稱慢性心衰）是多種心血管疾病進(jìn)展的終末階段，主要臨床癥狀為肢體水腫、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降等，具有高死亡率、高住院率及高再入院率等特征，是臨床上常見的危重癥之一[1]。大量臨床研究顯示，中醫(yī)藥能夠通過多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)機(jī)制有效改善慢性心衰患者的癥狀和預(yù)后，在臨床中發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢[2]。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“怔忡”“喘證”等范疇，《難經(jīng)·十四難》[3]云：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，為心系疾病的辨治指明了方向。本文基于營衛(wèi)特征，從病機(jī)及治療上探討“調(diào)其營衛(wèi)”對于慢性心衰辨治的意義。

1 營衛(wèi)與心的生理聯(lián)系

1.1 營衛(wèi)與心體 《難經(jīng)集注》[4]云：“心者，榮衛(wèi)之本”，指出心與營衛(wèi)有著密切的關(guān)系。營衛(wèi)之氣均源于脾胃化生之水谷精微，其營陰衛(wèi)陽之氣與根于腎中的元陰元陽之氣共同構(gòu)成人體各臟腑組織的陰陽二氣。營者屬陰，精純?nèi)岷?，奉心化赤為血以資心陰；衛(wèi)者屬陽，慓疾滑利，溫養(yǎng)臟腑以煦心陽。心以陰血為基，而以陽氣為用，正如《醫(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治法論》[5]中所載：“心之體主靜，本陰也；其用主動(dòng)，則陽也?！倍鵂I衛(wèi)之氣互根互用，交合感應(yīng)，滋養(yǎng)心陰，溫煦心陽，則心體柔軟而多血，心搏有力而守序，心之陰陽平衡，從而能夠發(fā)揮其正常的生理功能。

1.2 營衛(wèi)與血脈 《素問·痿論》[6]72中載：“心主身之血脈”，血是循行于脈中而營養(yǎng)滋潤全身的紅色液態(tài)物質(zhì)；脈即“血府”，為人體血液循行流動(dòng)的通道，使血液能夠輸注灌溉周身?！夺t(yī)宗金鑒》[7]中載：“衛(wèi)即氣中之慓悍者也；營即血中之精粹者也。以其定位之體而言，則曰氣血；以其流行之用而言，則曰營衛(wèi)”，指出營衛(wèi)與血脈亦有著密切的聯(lián)系。營氣入于脈中，成為血液化生的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，并隨血液循行于脈內(nèi)，正如《素問·痹論》[6]72所言：“榮者，水谷之精氣也……乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也。”而衛(wèi)氣則行于脈外，溫分肉，肥腠理，司開闔，為血液的化生與循行提供動(dòng)力?！鹅`樞·衛(wèi)氣》[8]36闡述了營衛(wèi)循行之道，“陰陽相隨，外內(nèi)相貫”。營主血主內(nèi)守而屬陰，充盈濡養(yǎng)血脈；衛(wèi)主氣主衛(wèi)外而屬陽，保護(hù)約束脈道。營衛(wèi)之氣相伴而行，如環(huán)無端，流布周身，維持著血液的流動(dòng)與脈管的正常舒縮。

1.3 營衛(wèi)與心神 《素問·靈蘭秘典論》[6]17云：“心者，君主之官也，神明出焉”，心神主司人之意識(shí)及思維活動(dòng)，亦主司整個(gè)人體的生命活動(dòng)，而心神的活動(dòng)建立于營衛(wèi)的功能與運(yùn)行的基礎(chǔ)上。營衛(wèi)之氣為心神化生的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，營氣“和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”，化赤為血濡養(yǎng)心陰；衛(wèi)氣“熏于肓膜，散于胸腹”，溫養(yǎng)臟腑，資益心陽，心之陰陽充盛，化生心神。營衛(wèi)的運(yùn)行亦影響著心神的活動(dòng)，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》[8]19云：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會(huì)”，營衛(wèi)運(yùn)行不息，一晝夜在人體循行五十周，至夜會(huì)合于陰，心神隨營衛(wèi)的運(yùn)行節(jié)律而呈現(xiàn)出相應(yīng)的變化。營衛(wèi)運(yùn)行有序，則心神彰明，五臟生克制化協(xié)調(diào)，情志思維活動(dòng)正常。

2 基于營衛(wèi)理論探索慢性心衰發(fā)生發(fā)展之機(jī)理

2.1 營衛(wèi)虛損，心脈失養(yǎng)，病由所生 《素問·刺法論》[6]167云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，指出正氣虛損是疾病發(fā)生的關(guān)鍵。在慢性心衰發(fā)生發(fā)展的過程中，營衛(wèi)虛損是始動(dòng)因素。營衛(wèi)以脾胃為本，源于水谷精微，充養(yǎng)心之體脈，維持心之功用?；颊呔貌『膫诰雰?nèi)傷及情志失調(diào)，皆可使脾胃運(yùn)化失司，營衛(wèi)生化無源。營陰虛損，心脈失于濡養(yǎng)，則可見心中悸動(dòng)、心下空虛、面色無華等癥；衛(wèi)氣不足，心脈失于溫養(yǎng)，心陽不振，則有虛怯少氣、神疲乏力、動(dòng)則自汗之感。營衛(wèi)者互根互用，其中一方虛損日久則可致陰陽俱虛，心之氣血均見不足，正如《諸病源候論·心病候》[9]所云：“驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)，善憂悲，是為心氣之虛也，則宜補(bǔ)之?！贝送?，衛(wèi)氣者，衛(wèi)外而為固也，衛(wèi)氣虛損亦致腠理不固，六淫、疫毒之邪更易乘虛內(nèi)犯于心，從而產(chǎn)生諸多變證。故營衛(wèi)虛損，則心體失榮，心用減退，主血司脈之功能障礙，心衰之疾由此而生。此階段雖尚無“悸、喘、腫”等典型的心衰表現(xiàn)，但心脈已虛，若攝生不慎則諸內(nèi)外因皆可致病情進(jìn)一步發(fā)展，此時(shí)相當(dāng)于前心衰階段和前臨床心衰階段[10]。

2.2 營衛(wèi)不暢，氣液失宣，血津失布 《素問·調(diào)經(jīng)論》[6]100云：“取血于營，取氣于衛(wèi)”，營衛(wèi)的循行影響著人體氣血和津液的運(yùn)行，從而關(guān)系著慢性心衰的病情發(fā)展。營衛(wèi)二氣相伴而行，環(huán)周不休，一同調(diào)節(jié)著脈管的正常舒縮，并通過氣化泌滲作用，維系著脈管內(nèi)外津血交換的動(dòng)態(tài)平衡[11]。營衛(wèi)虛損久而不復(fù)，血行無力，加之諸外感內(nèi)生之邪侵襲，結(jié)于營衛(wèi)，致使?fàn)I衛(wèi)循行不暢，則氣液失宣，血津失布，形成瘀血、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物?！堆C論》[12]云：“血積既久，亦能化為痰水”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，瘀血與水飲既是營衛(wèi)運(yùn)行不暢的病理產(chǎn)物，又是進(jìn)一步導(dǎo)致營衛(wèi)瘀滯的致病因素，二者相互轉(zhuǎn)化，共同致病，則心衰之疾漸進(jìn)加重，逐步從代償向失代償轉(zhuǎn)變。同時(shí)，營衛(wèi)失暢，心神郁滯，情志不舒，常發(fā)為焦慮或抑郁，易進(jìn)一步加重心衰患者病情。因此，營衛(wèi)不暢是慢性心衰進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)，正如《壽世保元·血?dú)庹摗穂13]言：“血榮氣衛(wèi)，常相流通，何病之有，一窒礙焉，則百病由此而生。”營衛(wèi)失暢，瘀血、水飲、痰濁內(nèi)阻，此時(shí)患者已出現(xiàn)喘促、端坐呼吸、尿少肢腫等癥，即相當(dāng)于臨床心衰階段。

2.3 營血衰少，衛(wèi)氣內(nèi)伐，玄府閉塞 《靈樞·五亂》[8]27言：“營衛(wèi)相隨，陰陽已和，清濁不相干，如是則順之而治”，營衛(wèi)二者互根互用，循道相伴而行，營衛(wèi)相和，衛(wèi)引營隨，則氣機(jī)調(diào)暢，血運(yùn)如常；若內(nèi)外諸因致使?fàn)I衛(wèi)失衡，則玄府閉塞，變證叢生。慢性心衰進(jìn)展的過程中，在營衛(wèi)循行不暢的基礎(chǔ)上，痰濁瘀血等病理產(chǎn)物相互作用影響，阻塞血絡(luò)，津血失其常道，新血難生，致使脈絡(luò)虛損，加之前期治療易誤用溫陽藥而傷陰，營血逐漸衰少。血絡(luò)瘀滯，營血衰少，陰不制陽，則衛(wèi)氣失位而伐于內(nèi)，正如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》[8]19中云：“氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐。”衛(wèi)氣內(nèi)伐，阻礙營氣對臟腑脈絡(luò)的濡養(yǎng)，亦熏蒸營氣致使?fàn)I血進(jìn)一步消耗，形成惡性循環(huán)?！端貑栃C(jī)原病式》[14]云：“玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也”，玄府為遍布機(jī)體組織的極微小結(jié)構(gòu)，是氣血津液出入的基本通路，慢性心衰日久，營衛(wèi)失和而凝澀，氣血津液留滯不行，玄府閉塞，致病情進(jìn)行性加重。此階段精氣虧虛已極，濁邪泛溢周身，則見精神萎靡、面色無華、喘促無力等精虧神衰之癥或神昏譫語、躁擾不寧等邪盛神亂之象。心之形神相互影響，正如《素問·湯液醪醴論》[6]25中云：“精氣馳壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也”，營衛(wèi)之病傷及心神，心神失司亦反傷心體，終致形神同病，纏綿反復(fù)，遷延難愈。此時(shí)相當(dāng)于終末期難治性心衰階段，患者往往動(dòng)則氣促，喘悸不休，肢腫難消，神昏譫妄，病情深重。

3 “調(diào)其營衛(wèi)”貫穿慢性心衰治療之始終

基于上述病機(jī)分析，筆者認(rèn)為在慢性心衰的辨證論治過程中應(yīng)貫穿“調(diào)其營衛(wèi)”這一指導(dǎo)思想，并根據(jù)病情虛實(shí)緩急及病理因素偏重之不同，從益營衛(wèi)、暢營衛(wèi)、和營衛(wèi)入手，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，則生機(jī)得復(fù)。

3.1 益營衛(wèi)以固其本 營衛(wèi)虛損、心脈失養(yǎng)為慢性心衰發(fā)病的始動(dòng)因素，亦貫穿于病程的始終，故補(bǔ)益營衛(wèi)為慢性心衰的治本之法。在慢性心衰的初期及緩解期應(yīng)以治本之法為重。同時(shí)，固本培元的思想應(yīng)貫穿于整個(gè)慢性心衰的治療過程中。通過扶正固本，使?fàn)I血充足，則心體得養(yǎng)，血脈充盈，濁邪不易停留澀滯；使衛(wèi)氣充盛，則心搏有力，腠理致密，外邪難以侵襲致病。營衛(wèi)之化生與脾胃關(guān)系密切，正如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》[8]19云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！逼⑽笧楹筇熘荆鸂I衛(wèi)氣血，上養(yǎng)于心，故補(bǔ)益營衛(wèi)入手之處即為調(diào)補(bǔ)脾胃，臨床多以黨參、白術(shù)、黃芪等甘溫之品健運(yùn)中焦，可選八珍湯合玉屏風(fēng)散化裁。脾陽虛甚者，則加干姜、附子等溫運(yùn)脾陽；脾陰不足甚者，多以麥冬、玉竹、山藥等滋養(yǎng)脾陰。中焦陰陽調(diào)和，脾氣健運(yùn)，則營衛(wèi)生化有源，從而能夠及時(shí)阻斷病程發(fā)展，此亦為“治未病”思想的實(shí)踐?，F(xiàn)代藥理研究亦發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)益營衛(wèi)之藥在慢性心衰的治療中有著重要作用。黃芪益衛(wèi)固表、生津養(yǎng)血，其中主要成分黃芪甲苷能夠提高心肌收縮力，有效抑制心肌促炎性因子分泌，從而抑制心肌細(xì)胞凋亡[15]。黨參補(bǔ)中益氣、健運(yùn)脾胃，研究顯示其具有抑制心肌細(xì)胞氧化，改善心肌細(xì)胞代謝等作用[16]。麥冬養(yǎng)陰生津、健脾養(yǎng)心，研究顯示其成分麥冬多糖能夠有效抗心肌缺血，麥冬總皂苷具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用[17]。

3.2 暢營衛(wèi)以治其標(biāo) 營衛(wèi)貴和而重行，若營衛(wèi)因虛因邪稽留，則血澀不行，水液停積，心衰諸癥盡顯。在慢性心衰急性加重時(shí)，瘀痰水交織共患，以“凝”為病機(jī)特點(diǎn)，此時(shí)應(yīng)以暢行營衛(wèi)治標(biāo)為主。臨證應(yīng)根據(jù)患者的癥狀及病理因素的偏重，以通脈為大法，選用理氣、活血、滌痰、利水之品，以開腠理、通血絡(luò)、逐飲邪，同時(shí)應(yīng)兼顧營衛(wèi)虛損之本，防止因過度祛邪而使正氣愈加損傷。理氣之方可參柴胡疏肝散之意，以柴胡、枳殼、香附、陳皮等理氣行滯，調(diào)達(dá)氣機(jī)；活血之品可以桃紅四物湯為基，亦可加蒲黃、水紅花子、澤蘭等化瘀利水之品以血水同治；利水之方可參五苓散之意，溫陽化氣利水，飲邪甚者，則可以大黃、葶藶子、甘遂攻逐水飲，但須中病即止。若營衛(wèi)瘀滯較甚，久病入絡(luò)，則一般活血利水藥難達(dá)病所，可加地龍、僵蠶等蟲類藥以搜剔心絡(luò)，疏利散結(jié)。研究證實(shí)，慢性心衰患者處于血液高凝的狀態(tài)[18]，而以暢行營衛(wèi)、活血利水法治療慢性心衰，能夠有效改善患者的心功能及長期預(yù)后[19]。

3.3 和營衛(wèi)以復(fù)其衡 營衛(wèi)二者感應(yīng)交會(huì)，周流不休，營衛(wèi)相和維系著人體生命活動(dòng)的平衡，在慢性心衰過程中，營衛(wèi)失衡則病情加重，營衛(wèi)關(guān)系平衡能否恢復(fù)影響著病情的最終轉(zhuǎn)歸。因此對于反復(fù)急性加重的慢性心功能不全或頑固性心衰，治療上還應(yīng)著重“平治于權(quán)衡”。復(fù)營衛(wèi)之衡，當(dāng)宗桂枝湯之法。桂枝湯為調(diào)和營衛(wèi)關(guān)系之祖方，方中桂枝的溫通之性不僅可順應(yīng)衛(wèi)氣慓疾之性，亦可資助營氣通行之用，芍藥益陰斂營，以資津血之源，二者相反相成，滋陰和陽，以復(fù)營衛(wèi)關(guān)系之動(dòng)態(tài)平衡。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度闡釋營衛(wèi)關(guān)系，營衛(wèi)交會(huì)生化是代謝系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)相互作用與影響的過程[20]。亦有研究指出，營衛(wèi)二氣與心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)，以和營衛(wèi)之法治療，能夠有效防止心臟自主神經(jīng)的重構(gòu)，改善慢性心衰的預(yù)后[21]。大量藥理研究證實(shí)，桂枝湯及其類方可通過抑制交感神經(jīng)的去神經(jīng)化改變、抑制炎性應(yīng)激反應(yīng)及改善微循環(huán)障礙等途徑改善慢性心衰的相關(guān)癥狀及發(fā)展轉(zhuǎn)歸[22]。

4 驗(yàn)案舉隅（劉福明主診）

陳某，男，69歲。2022年2月11日初診。

主訴：胸悶氣喘2年，加重3 d?；颊?年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶氣喘，夜間平臥時(shí)加重，活動(dòng)耐力下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為慢性心力衰竭，間斷服用呋塞米、螺內(nèi)酯、美托洛爾等藥物，病情時(shí)有反復(fù)。3 d前患者勞累后胸悶氣喘加重，動(dòng)則喘甚，夜間不能平臥，遂于心內(nèi)科門診就診?？滔拢盒貝灇獯癫徽?，乏力自汗，咳嗽咳痰時(shí)作，納食一般，夜寐易醒，小便量少，雙下肢凹陷性水腫，舌暗紅有瘀點(diǎn)、苔白膩，脈弦澀。超聲心動(dòng)圖示：左心房、左心室增大；左室后壁心尖段較多肌小梁，二尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度）；肺動(dòng)脈高壓（輕度）；左心功能不全，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：40%。西醫(yī)診斷：慢性心衰（心功能Ⅲ級）；中醫(yī)診斷：心衰（營衛(wèi)瘀滯證）。治宜暢行營衛(wèi)。予五苓散合桃紅四物湯加減。處方：

炙黃芪30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，桂枝9 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，白芍10 g，葶藶子6 g，海藻10 g，蒲黃10 g，路路通30 g，麥冬10 g，五味子6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2022年2月18日二診：患者胸悶氣喘較前好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫減輕，寐差，入睡困難，舌脈同前，予初診方加酸棗仁15 g、遠(yuǎn)志10 g，14劑。

2022年3月4日三診：患者胸悶氣喘明顯減輕，下肢水腫消退，睡眠改善，舌淡、苔白膩，脈沉弦。予二診方去葶藶子、海藻、紅花、五味子，加黨參10 g，14劑。

2022年3月18日四診：患者胸悶氣喘肢腫基本消除，納食后腹脹時(shí)作，精神倦怠，自汗乏力，舌淡紅、苔薄白，脈緩。治予補(bǔ)益營衛(wèi)、健脾養(yǎng)心，調(diào)整處方，以八珍湯合玉屏風(fēng)散化裁：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，白芍10 g，麥冬15 g，桂枝10 g，木香10 g，砂仁3 g，陳皮6 g，防風(fēng)6 g，紅景天10 g，刺五加15 g，炙甘草3 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

后患者定期復(fù)診，予四診方加減治療2月余，病情穩(wěn)定。半年后隨訪，諸癥未再發(fā)作。

按語：慢性心衰是各種心臟器質(zhì)性疾病發(fā)展至終末期的病理生理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為循環(huán)障礙與排血量減低。患者為老年男性，精氣漸衰，營衛(wèi)虛損，心脈失養(yǎng)，久而不復(fù)，加之勞倦內(nèi)傷，則虛者愈虛，內(nèi)外之邪乘虛侵襲，膠結(jié)于營衛(wèi)。營衛(wèi)不暢，氣液失宣，血津失布，則見胸悶氣喘，動(dòng)則益甚，不能平臥，肢體水腫等癥，治宜暢行營衛(wèi)。又患者諸象以瘀、飲為重，故以五苓散合桃紅四物湯加減。方中茯苓、白術(shù)、桂枝健脾利濕，溫陽化氣；炙黃芪補(bǔ)益脾肺，利水消腫；當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血通脈；葶藶子、海藻、蒲黃、路路通合用以增利水通絡(luò)之力，輔以麥冬、五味子、白芍以防過于利水而傷陰。桂枝、白芍相合，亦有和營衛(wèi)以復(fù)其衡之意。二診時(shí)，患者胸悶氣喘、下肢水腫較前緩解，夜寐不安，故加酸棗仁、遠(yuǎn)志以寧心安神。三診時(shí)，患者諸癥明顯減輕，去利水攻邪之藥，加黨參以培補(bǔ)正氣。四診時(shí)患者心衰諸癥基本消除，惟余營衛(wèi)虛損之象，故調(diào)整攻補(bǔ)偏重，方取八珍湯合玉屏風(fēng)散加減以實(shí)營衛(wèi)、固腠理。本案整體治療思路以調(diào)和營衛(wèi)為大法，慢性心衰急性加重期以暢行營衛(wèi)為主，急治其標(biāo)，慢性心衰緩解期則以補(bǔ)益營衛(wèi)為主，培補(bǔ)中氣，防微杜漸，最終使得營衛(wèi)和調(diào)，心脈得復(fù)。

5 結(jié)語

基于“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”辨治慢性心衰有著完備的理論基礎(chǔ)。營衛(wèi)之氣源于中焦，濡養(yǎng)溫煦心體，充養(yǎng)維系血脈，化生頤養(yǎng)心神，與心生理上聯(lián)系密切，病機(jī)上相互影響，營衛(wèi)失和貫穿慢性心衰發(fā)生發(fā)展的始終。臨床以“調(diào)其營衛(wèi)”為基本治療原則，具體從益營衛(wèi)、暢營衛(wèi)、和營衛(wèi)三法出發(fā)，根據(jù)不同情況調(diào)整三法的輕重主次，急則治其標(biāo)，緩則治其本，恢復(fù)營衛(wèi)之承制調(diào)平，為慢性心衰的治療提供新思路。