彭靜華,張鴻日,段利科,沈瑞樂(lè),張棟棟

隱源性卒中約占缺血性卒中的30%[1]。右向左分流指的是心內(nèi)或肺內(nèi)存在異常通道,從而引起未經(jīng)氧合的血液直接由肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán),隱源性缺血性卒中與右向左分流引起的反常性栓塞相關(guān)。心內(nèi)分流包括卵圓孔未閉、房間隔缺損等;肺內(nèi)分流包括肺動(dòng)靜脈瘺(PAVF)、肝肺綜合征等[2],心內(nèi)水平的右向左分流臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)較充分,肺水平右向左分流報(bào)道相對(duì)較少。本文總結(jié)我院經(jīng)增強(qiáng)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(cTEE)確診的24例合并肺水平右向左分流的隱源性缺血性卒中患者的臨床特征、影像學(xué)特征、增強(qiáng)TCD(cTCD)、增強(qiáng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(cTTE)、增強(qiáng)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(cTEE)、肺CT血管成像(CTPA)特征,分析其臨床特點(diǎn)及診療過(guò)程,為此類(lèi)患者的臨床診療提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性收集2019年5月至2022年6月就診于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以隱源性缺血性卒中為初診并經(jīng)cTTE和cTCD初步確診存在右向左分流,后經(jīng)cTEE確診存在肺水平右向左分流的24例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～65歲;(2)符合TOAST分型中不明原因型卒中;(3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心肝腎功能不全患者;(2)正在口服避孕藥或妊娠期女性。本研究為回顧性病例系列研究,通過(guò)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并獲得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 詳細(xì)記錄患者的一般資料,包括性別、年齡、危險(xiǎn)因素、主要癥狀、既往史、家族史、NIHSS評(píng)分、反常性栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(RoPE)、血液學(xué)檢查(血常規(guī)、血凝全項(xiàng)、生化、同型半胱氨酸、免疫全項(xiàng)、血管炎三項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物等)、24 h動(dòng)態(tài)ECG、神經(jīng)影像檢查(頭顱MRI、頸部及腦血管MRA/CTA/DSA)、常規(guī)心臟超聲、cTTE、TCD、cTCD、cTEE、CTPA、治療經(jīng)過(guò)及預(yù)后隨訪。

1.2.2 卒中嚴(yán)重程度分級(jí) 卒中嚴(yán)重程度按NIHSS評(píng)分分級(jí)。1～4分為輕度卒中,5～15分為中度卒中,16～20分為中-重度卒中,21～42分為重度卒中。

1.2.3 RoPE RoPE包括無(wú)高血壓病史(1分)、無(wú)糖尿病史(1分)、既往無(wú)卒中史(1分)、無(wú)吸煙史(1分)、影像學(xué)上的皮質(zhì)腦梗死(1分)、年齡(18～29歲5分、30～39歲4分 40～49歲3分、50～59歲2分、60～69歲1分、≥70歲0分),總分最高10分。

1.2.4 右向左分流分級(jí) cTCD及心臟超聲檢查采用德國(guó)DWL-MDX及飛利浦EPIQ7C儀器進(jìn)行監(jiān)測(cè),由兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師同步進(jìn)行cTTE及cTCD結(jié)果判讀。cTCD通過(guò)雙通道雙深度監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的最佳血流信號(hào),分別于患者平靜呼吸和Valsalva動(dòng)作后注射激化生理鹽水(8 ml生理鹽水+1 ml空氣+1 ml自體血),注射同時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí),行cTCD檢查同時(shí)進(jìn)行cTTE檢查。cTCD的分流指標(biāo)包括平靜呼吸和Valsalva動(dòng)作后微栓子信號(hào)特征,分流量采用4級(jí)分類(lèi)法確定其分流程度:0級(jí)(無(wú)分流),無(wú)微栓子信號(hào)(MES);1級(jí)(少量分流)單側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)出現(xiàn)1～10個(gè)MES或雙側(cè)大腦中動(dòng)脈出現(xiàn)1～20個(gè)MES:2級(jí)(中量分流)單側(cè)MCA出現(xiàn)>10個(gè)MES或雙側(cè)MCA出現(xiàn)>20個(gè)MES,但未成簾狀;3級(jí)(大量分流),簾狀栓子雨信號(hào),不能在TCD頻譜上區(qū)分單個(gè)MES;固有型為平靜呼吸及Valsalva動(dòng)作時(shí)存在分流,潛在型為平靜呼吸時(shí)無(wú)分流,僅在Valsalva動(dòng)作后出現(xiàn)分流[3]。cTTE分級(jí):0級(jí)無(wú)分流,Ⅰ級(jí)(少量分流)1～9個(gè)/幀,Ⅱ級(jí)(中量分流)10～30個(gè)/幀,Ⅲ級(jí)(大量分流)>30個(gè)/幀[4]。在cTEE檢查中,目前主要采用經(jīng)食道心臟彩超右心聲學(xué)造影來(lái)診斷肺水平右向左分流,檢查時(shí)觀察到肺靜脈內(nèi)右心聲學(xué)造影劑流出至左心房部位或右心房被右心聲學(xué)造影劑充填充后≥6個(gè)心動(dòng)周期后左心房可見(jiàn)右心聲學(xué)造影劑顯影考慮為肺水平的右向左分流[5-6]。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本組24例患者中,男女比例為11∶13;年齡20～63歲,平均(46.04±11.52)歲;既往有卒中病史8例(33.33%);輕度卒中21例(87.50%),中度卒中2例(8.33%),中-重度卒中1例(4.17%);平均RoPE評(píng)分(6.42±1.32)分。

2.2 血液學(xué)檢查及ECG檢查 24例患者血常規(guī)、血凝全項(xiàng)、生化、同型半胱氨酸、血管炎、免疫全項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、動(dòng)態(tài)ECG檢查等未見(jiàn)明顯異常。

2.3 頭顱影像學(xué)檢查 24例患者中21例頭顱MRI DWI序列確診急性腦梗死,3例診斷為T(mén)IA。頭顱MRI提示急性梗死單累及前循環(huán)10例(41.67%),單累及后循環(huán)10例(41.67%),前后循環(huán)均受累1例(4.17%),陰性3例(12.50%);單發(fā)病灶7例(29.17%),多發(fā)病灶14例(58.33%),無(wú)病灶3例(12.50%);小病灶16例(66.67%),中等病灶4例(16.67%),大病灶1例(4.17%)。24例患者中1例為左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞,其余23例腦血管及頸部血管未見(jiàn)明顯異常。

2.4 超聲學(xué)檢查 24例患者均完成常規(guī)心臟超聲、cTTE、TCD、cTCD以及cTEE檢查。常規(guī)心臟超聲及常規(guī)TCD均未見(jiàn)明顯異常。24例患者中cTCD 0級(jí)2例(8.33%),1級(jí)9例(37.50%),2級(jí)3例(12.50%),3級(jí)10例(41.67%);其中固有型20例(83.33%),潛在型2例(8.33%)。cTTE 0級(jí)2例(8.337%),1級(jí)8例(33.33%),2級(jí)4例(16.67%),3級(jí)10例(41.67%)。cTEE 1級(jí)9例(37.50%),2級(jí)5例(20.83%),3級(jí)10例(41.67%);其中,4例(16.67%)患者提示肺水平分流合并卵圓孔未閉;在經(jīng)食道彩超下可見(jiàn)微泡來(lái)自右下肺靜脈2例(8.33%),左上肺經(jīng)脈19例(79.17%),左上下靜脈2例(8.33%),雙側(cè)肺靜脈1例(4.17%)。其中最終經(jīng)肺血管成像確診的PAVF患者cTCD特點(diǎn)為微栓子信號(hào)出現(xiàn)時(shí)間為5～6 s,MES持續(xù)時(shí)間為40～120 s,均為大量、持性分流,Valsalva動(dòng)作后各分流指標(biāo)與平靜呼吸時(shí)相比無(wú)明顯變化。

2.5 肺血管成像 24例經(jīng)cTEE提示肺水平右向左分流的患者均進(jìn)行經(jīng)胸部CT肺血管成像檢查。其中3例發(fā)現(xiàn)PAVF(2例位于右下肺單發(fā),1例位于左側(cè)上、下肺及右中肺多發(fā))。

2.6 治療經(jīng)過(guò) 在24例患者中有3例患者就診時(shí)間在時(shí)間窗內(nèi)(其中2例為后序確診的PAVF患者)均給予靜脈溶栓治療,無(wú)不良反應(yīng),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀良好。其中3例經(jīng)肺血管成像確診PAVF的患者中1例行靜脈溶栓治療+肺動(dòng)脈栓塞+術(shù)后抗凝治療,另外2例選擇行抗凝治療,隨訪6～15個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

右向左分流指的是心內(nèi)或肺內(nèi)存在異常通道導(dǎo)致未經(jīng)氧合的血液直接進(jìn)入體循環(huán),其導(dǎo)致的反常性栓塞與隱源性卒中密切相關(guān)[7]。既往有實(shí)驗(yàn)[8]表明RoPE評(píng)分≥6分時(shí)要考慮存在右向左分流所致卒中的可能,本研究中24例合并肺水平右向左分流的隱源性缺血性卒中患者RoPE評(píng)分(6.42±1.32)分,與先前的研究[9]結(jié)論一致。在24例患者中NIHSS評(píng)分輕、中、中-重度均可出現(xiàn),可單累及前循環(huán)、單累及后循環(huán)或前后循環(huán)均受累,病灶可單發(fā)也可多發(fā),病灶大小可為大、中、小,可出現(xiàn)大、小血管栓塞。因此,其臨床及影像無(wú)明顯特異性。

肺水平右向左分流以PAVF為主,指肺動(dòng)脈繞過(guò)毛細(xì)血管直接與肺靜脈直接相通,形成瘺道或瘤樣病變異常的血管結(jié)構(gòu)通道,導(dǎo)致肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)毛細(xì)血管而直接進(jìn)入肺靜脈。該病為一種少見(jiàn)的血管畸形,臨床癥狀多樣,可出現(xiàn)皮膚黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、出血和肺、腦、肝等多處內(nèi)臟血管畸形,可引起CNS栓塞并發(fā)癥[9-10]。既往研究[8]表明,合并PAVF的缺血性卒中患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)缺乏特異性,與本試驗(yàn)結(jié)論一致,這也是導(dǎo)致PAVF所致的缺血性卒中病因的漏診原因之一。PAVF的確診主要依靠肺部增強(qiáng)CT、CTA和 CTPA等手段,但這些方式具有有創(chuàng)、放射暴露等局限性,而且微小PAVF可能無(wú)法顯示。而cTTE和cTCD對(duì)分流入左心和顱內(nèi)動(dòng)脈的微氣泡具有高度敏感性,尤其是二者合作能夠增加敏感性[11]。因?yàn)镻AVF和PFO導(dǎo)致的右向左分流不能被常規(guī)經(jīng)胸心臟彩超識(shí)別,如果隱源性卒中患者的常規(guī)病因篩查評(píng)估不包括上述cTCD、cTTE就容易漏診,因此cTCD和/或cTTE是隱源性卒中很重要是病因篩查手段。然而cTCD及cTTE陽(yáng)性只能提示右向左分流,分流途徑卻不易區(qū)分,右向左分流包括心內(nèi)水平右向左分流(如卵圓孔未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等)和肺水平右向左分流(如PAVF、肝肺綜合征),進(jìn)一步的cTEE檢查時(shí)可在肺靜脈或經(jīng)卵圓孔可觀察到右心聲學(xué)造影劑,能為更進(jìn)一步區(qū)分肺水平及心內(nèi)水平右向左分流提供依據(jù),因此對(duì)于cTCD和/或cTTE陽(yáng)性患者進(jìn)一步行cTEE尋找分流途徑至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)肺部影像學(xué)可顯示的PAVF的cTCD右向左的分流特點(diǎn)為快速出現(xiàn)的大量、持續(xù)分流,Valsalva動(dòng)作后上述分流特點(diǎn)和平靜呼吸時(shí)相比無(wú)明顯變化,結(jié)果同楊錦珊等[8]的研究結(jié)果一致。因此,對(duì)于隱源性腦卒中患者應(yīng)行cTCD和/或cTTE右向左分流篩查,對(duì)陽(yáng)性者進(jìn)一步行cTEE區(qū)分心內(nèi)/心外水平分流,以明確是否存在PAVF。

另外,本研究發(fā)現(xiàn),在隱源性缺血性腦卒中患者病因篩查過(guò)程中患者肺水平右向左分流檢出率相當(dāng)高,尤其是來(lái)自左上肺靜脈的小量分流(79.17%)居多。本研究24例患者均已排除了肝肺綜合征等其他原因的肺水平右向左分流后,經(jīng)肺CT血管成像僅有小部分3例(12.59%)確診為合并PAVF,因此作者推測(cè)除了微小的未被識(shí)別的PAVF外,在健康人群中可能合并存在一定比例的肺水平右向左分流。既往認(rèn)為,因?yàn)榉蚊?xì)血管直徑為5～10 μm,右心聲學(xué)造影劑0.9%氯化鈉溶液微泡的直徑平均為50 μm左右,所以健康人群中進(jìn)行cTTE時(shí)不應(yīng)存在肺水平的右向左分流。有學(xué)者[12-13]發(fā)現(xiàn)健康人群中的確存在肺水平右向左分流,這些肺水平右向左分流并非來(lái)自肺動(dòng)-靜脈的病理病變,而可能是由于生理性肺動(dòng)-靜脈吻合支或通道在某些影響因素作用下開(kāi)放所致,健康人群中肺水平右向左的檢出率20%～30%。因此,這與本文的推測(cè)相吻合,經(jīng)cTEE證實(shí)存在肺水平右向左分流的隱源性卒中患者并非都存在PAVF,在這些患者中肺水平的右向左分流并非真正隱源性卒中病因,要注意避免夸大診斷。另外,本研究中有4例(16.67%)患者為肺水平分流合并卵圓孔未閉心水平分流,兩種分流同時(shí)存在也要引起臨床上重視。

在治療方面,回顧本研究24例患者中有3例患者在時(shí)間窗內(nèi)的均給予了靜脈溶栓治療,效果良好,無(wú)不良反應(yīng)。對(duì)于急性期時(shí)間窗內(nèi)的急性腦梗死患者如無(wú)禁忌可行靜脈溶栓治療,這與Faughnan等[14]和Lin等[15]的研究一致。但本研究的病例數(shù)較少,后序需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。3例靜脈溶栓的患者中,后續(xù)證實(shí)為PAVF的患者2例,其中1例患者為左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干急性栓塞導(dǎo)致中-重度大面積腦栓塞,首發(fā)癥狀為意識(shí)障礙、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈,靜脈溶栓后因癥狀無(wú)明顯緩解,擬行腦血管造影及橋接取栓治療,在造影過(guò)程中發(fā)現(xiàn)血管已完全再通,患者意識(shí)恢復(fù)、部分肌力恢復(fù),2周后NIHSS評(píng)分2分,并進(jìn)行了PAVF栓塞治療。PAVF是否需要治療與其在發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與供血?jiǎng)用}直徑相關(guān)。有研究結(jié)果[16-17]表明,一旦檢測(cè)到所有PAVF,應(yīng)進(jìn)行血管內(nèi)栓塞,如果無(wú)法進(jìn)行栓塞治療,則可進(jìn)行手術(shù)切除。在本研究中,1例患者行栓塞治療,手術(shù)后口服抗凝藥物治療,另外2例肺動(dòng)脈瘺患者患者因患者個(gè)人原因未行手術(shù)治療,給予口服抗凝藥物,目前已隨訪6～15個(gè)月,均無(wú)復(fù)發(fā),需進(jìn)一步隨訪。

本研究的局限性在于例數(shù)較少,有待于今后繼續(xù)長(zhǎng)期的關(guān)注和總結(jié)。3例確診的肺動(dòng)脈瘺患者為孤立存在的的肺動(dòng)脈瘺,除外腦栓塞外均無(wú)遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥其他臨床癥狀,但尚未行基因篩查,并需要進(jìn)一步行隨訪。本研究數(shù)據(jù)資料可供肺水平右向左缺血性腦卒中的臨床特點(diǎn)的深入探討進(jìn)行參考。