劉景明,王尚靜,王同興,任軍,陳國中,谷賀

血管內(nèi)治療是急性缺血性卒中的推薦治療方法[1]。盡管血管內(nèi)治療可使血管快速再通,但只有45%～55%的患者在3個(gè)月后可獲得良好預(yù)后[2-4]。早期準(zhǔn)確預(yù)測卒中預(yù)后對(duì)患者臨床治療方案制定及分層治療具有重要意義,并有助于簡化臨床護(hù)理系統(tǒng),預(yù)測患者定位和出院目的地。目前已有一些不良預(yù)后預(yù)測的評(píng)分系統(tǒng),如PRE評(píng)分、SPAN、THRIVE、DRAGON評(píng)分等[5-8]。其中DRAGON評(píng)分已被證明是3個(gè)月預(yù)后的有力預(yù)測指標(biāo)[8]。然而,這些研究多為評(píng)估溶栓治療患者的預(yù)后。Ben Hassen等[9]基于血管內(nèi)治療的影響因素,將MRI-DRAGON評(píng)分進(jìn)行改良(MT-DRAGON評(píng)分),并重新定義其分值用于預(yù)測卒中不良預(yù)后,具有較高的預(yù)測效能。由于大部分急性缺血性卒中患者癥狀較重,國內(nèi)醫(yī)院主要應(yīng)用CT模式進(jìn)行急性缺血性卒中診斷及預(yù)后評(píng)估,因此本研究根據(jù)目前的指南,參照MT-DRAGON評(píng)分,將CT-DRAGON評(píng)分進(jìn)行改良用于急性缺血性卒中血管內(nèi)治療后預(yù)測預(yù)后,并與傳統(tǒng)的CT-DRAGON評(píng)分進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2017年1月至2021年12月在徐州市腫瘤醫(yī)院急診科就診的急性缺血性卒中患者74例。男45例,女29例;平均年齡(70.75±14.36)歲;病程≤8 h。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)病程≤8 h;(3)前循環(huán)大血管閉塞(串聯(lián)閉塞、頸動(dòng)脈閉塞、大腦中動(dòng)脈閉塞);(4)發(fā)病前mRS評(píng)分≤2分;(5)行血管內(nèi)治療;(6)血管內(nèi)治療后3個(gè)月時(shí)隨訪預(yù)后。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在腦出血、腫瘤、外傷或手術(shù)史;(2)參與其他研究,接受額外藥物或治療;(3)圖像偽影或其他因素影響圖像評(píng)估。本研究經(jīng)徐州市腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 于入院后收集患者的人口學(xué)資料(年齡、性別)、血管危險(xiǎn)因素(吸煙、飲酒、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心房顫動(dòng))、實(shí)驗(yàn)室檢查(治療前血糖水平)、卒中前mRS評(píng)分、卒中嚴(yán)重程度(基線NIHSS評(píng)分)、血管閉塞部位(頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈)、串聯(lián)動(dòng)脈(頸內(nèi)動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈)、發(fā)病至治療時(shí)間、治療方法(血管內(nèi)治療、橋接治療、靜脈溶栓+血管內(nèi)治療)。

1.2.2 影像學(xué)評(píng)估 所有患者入院后經(jīng)急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估后立即行急診CT平掃和CTA檢查,使用GE Light Speed VCT掃描儀對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)頭顱橫斷位掃描,然后對(duì)其進(jìn)行頭顱CTA檢查,掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂。囑患者平靜呼吸并停止吞咽動(dòng)作,使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑(碘海醇350 mg/ml),速度為4.0～5.0 ml/s,劑量70 ml,生理鹽水30 ml。掃描后圖像傳至pacs系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估,圖像由2名具有5年經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)診斷醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估,包括腦動(dòng)脈高密度征、CT-ASPECTS評(píng)分及血管閉塞部位。

1.2.3 CT-DRAGON評(píng)分方法 見表1。分別采用CT-DRAGON評(píng)分系統(tǒng)及改良CT-DRAGON評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。CT-DRAGON評(píng)分系統(tǒng)共10分,由年齡、卒中前mRS評(píng)分>1分、入院時(shí)血糖>8 mmol/L、入院NIHSS評(píng)分、發(fā)病至治療時(shí)間>90 min、入院CT顯示腦動(dòng)脈高密度影或早期梗死征象組成[10];改良CT-DRAGON評(píng)分系統(tǒng)共20分,由無靜脈溶栓史、ASPECTS評(píng)分≤5、阻塞位置(頸內(nèi)動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈)、卒中前mRS評(píng)分>1分、年齡、入院時(shí)血糖>8 mmol/L、發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間>4.5 h組成。

表1 CT-DRAGON評(píng)分及改良CT-DRAGON評(píng)分CT-DRAGON評(píng)分分值改良CT-DRAGON評(píng)分分值入院CT顯示腦動(dòng)脈高密度影或早期梗死征象無靜脈溶栓史2 任1項(xiàng)1ASPCETS評(píng)分≤51 2項(xiàng)2阻塞位置(頸內(nèi)動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈)2卒中前mRS評(píng)分>1分1卒中前mRS評(píng)分>1分4年齡年齡 65～79歲1 65～79歲1 ≥80歲2 ≥80歲2入院時(shí)血糖>8 mmol/L1入院時(shí)血糖>8 mmol/L2發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間>90 min1發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間>4.5 h4入院NIHSS評(píng)分入院NIHSS評(píng)分 5～9分1 5～9分1 10～15分2 10～15分2 >15分3 >15分3

1.2.4 預(yù)后評(píng)估 治療后3個(gè)月采用改良mRS評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)后,0～2分為預(yù)后良好,3～6分為預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1 不同預(yù)后患者臨床資料的比較 見表2。根據(jù)治療后3個(gè)月的改良mRS評(píng)分,將患者分為預(yù)后良好組40例及預(yù)后不良組34例。與預(yù)后良好組相比,預(yù)后不良組年齡(t=2.513,P=0.021)、空腹血糖水平(t=3.124,P=0.003)、入院NIHSS評(píng)分(t=2.135,P=0.004)、基線CT腦動(dòng)脈高密度征比率(t=63.215,P<0.001)、發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間(t=2.143,P=0.006)、CT-DRAGON評(píng)分(z=2.341,P=0.009)、改良CT-DRAGON評(píng)分(z=-5.341,P<0.001)顯著升高,基線ASPECTS評(píng)分(t=-2.153,P=0.013)顯著降低。

表2 不同預(yù)后患者臨床資料的比較[x±s,例(%),M(IQR)]組別例數(shù)年齡(歲)男性高血壓高脂血癥糖尿病心房顫動(dòng)吸煙預(yù)后良好組4066.23±8.6929(72.50)33(82.50)6(15.00)7(17.50)13(32.50)11(27.50)預(yù)后不良組3473.42±7.1220(58.82)28(82.35)3(8.82)7(20.59)7(20.59)8(23.53)t/χ2/z值2.5131.5370.0000.6560.1141.3220.152P值0.0210.2150.9870.4180.7350.2500.697組別例數(shù)飲酒既往卒中或TIA史空腹血糖(mmol/L)入院NIHSS評(píng)分(分)閉塞血管部位頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈預(yù)后良好組408(20.00)10(25.00)6.48±3.1311.72±3.4310(25.00)26(65.00)4(10.00)預(yù)后不良組345(14.71)15(44.12)9.52±3.4319.23±4.1913(38.24)20(58.82)1(2.94)t/χ2/z值0.3563.0033.1242.1352.504P值0.5510.8300.0030.0040.286組別例數(shù)基線CT腦動(dòng)脈高密度征基線ASPECTS評(píng)分(分)發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間(min)CT-DRAGON評(píng)分(分)改良CT-DRAGON評(píng)分(分)預(yù)后良好組403(7.50)9.32±1.14210.14±130.975(4～7)8(6～11)預(yù)后不良組349(26.47)8.03±1.53315.12±112.366(5～8)15(8～16)t/χ2/z值63.215-2.1532.1432.341-5.341P值<0.0010.0130.0060.009<0.001

2.2 CT-DRAGON評(píng)分及改良CT-DRAGON評(píng)分對(duì)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療后預(yù)后預(yù)測的相關(guān)性分析 見表3、表4。在單因素Logistic回歸分析中,不良預(yù)后與CT-DRAGON評(píng)分變量及改良CT-DRAGON評(píng)分變量均密切相關(guān)(均P<0.05)。在多因素Logistic回歸分析中,除CT-DRAGON評(píng)分變量入院CT顯示腦動(dòng)脈高密度影或早期梗死征象任1項(xiàng)和入院NIHSS評(píng)分5～9分、改良CT-DRAGON評(píng)分變量年齡65～79歲和入院NIHSS評(píng)分5～9分,其余CT-DRAGON評(píng)分及改良CT-DRAGON評(píng)分變量均與不良預(yù)后密切相關(guān)(均P<0.05),應(yīng)用改良CT-DRAGON評(píng)分預(yù)測卒中不良預(yù)后的C-statistic(C-statistic=0.85,95%CI:0.77～0.88)明顯高于CT-DRAGON評(píng)分的C-statistic(C-statistic=0.77,95%CI:0.66～0.80)。

表3 CT-DRAGON評(píng)分對(duì)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療后預(yù)后預(yù)測的相關(guān)性分析項(xiàng)目單因素分析OR值95%CIP值多因素分析OR值95%CIP值入院CT顯示腦動(dòng)脈高密度影或早期梗死征象 任1項(xiàng)1.5871.236～2.039<0.0011.2360.886～1.7250.213 2項(xiàng)1.0381.027～1.050<0.0011.0201.007～1.0340.002年齡 65～79歲2.5231.041～6.1160.0401.1551.082～1.234<0.001 ≥80歲0.7320.565～0.9470.0180.4750.294～0.7680.002

表4 改良CT-DRAGON評(píng)分對(duì)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療后預(yù)后預(yù)測的相關(guān)性分析項(xiàng)目單因素分析OR值95%CIP值多因素分析OR值95%CIP值無靜脈溶栓史3.6832.679～5.062<0.0011.4671.056～2.0370.022ASPCETS≤55.7854.156～8.053<0.0011.3171.139～1.523<0.001阻塞位置(頸內(nèi)動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈)6.1194.115～9.097<0.0012.1191.377～3.261<0.001卒中前mRS評(píng)分>1分0.1590.118～0.215<0.0010.7360.708～0.765<0.001年齡 65～79歲0.0890.053～0.151<0.0010.5150.274～0.9660.039 ≥80歲4.5873.605～5.837<0.0012.3491.170～4.7170.016入院時(shí)血糖>8 mmol/L1.1701.099～1.245<0.0011.3171.139～1.523<0.001發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間>4.5 h2.6091.984～3.432<0.0011.0661.053～1.079<0.001入院NIHSS評(píng)分 5～9分0.3520.222～0.557<0.0011.5950.935～2.7230.087 10～15分0.1610.103～0.250<0.0010.8600.781～0.9460.002 >15分0.9200.903～0.938<0.0010.9000.823～0.9850.022

2.3 ROC曲線分析 見圖1。應(yīng)用ROC曲線分析CT-DRAGON評(píng)分和改良CT-DRAGON評(píng)分預(yù)測卒中預(yù)后的價(jià)值,結(jié)果顯示CT-DRAGON評(píng)分預(yù)測卒中不良預(yù)后的曲線下面積(AUC)為0.743 (95%CI:0.629～0.856),最佳截?cái)嘀禐?分,敏感度和特異度分別為0.647、0.775;改良CT-DRAGON評(píng)分預(yù)測卒中不良預(yù)后的AUC為0.885(95%CI:0.815～0.955),最佳截?cái)嘀禐?分,敏感度和特異度分別為0.882、0.700。改良CT-DRAGON評(píng)分預(yù)測卒中預(yù)后的AUC明顯高于CT-DRAGON評(píng)分(Z=-2.176,P=0.030)。

圖1 CT-DRAGON評(píng)分和改良CT-DRAGON評(píng)分預(yù)測急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療后3個(gè)月預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

近年來,血管內(nèi)治療在急性缺血性腦卒中治療領(lǐng)域取得重大進(jìn)展。然而,約五分之一的患者血管內(nèi)治療后會(huì)發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化[11],3個(gè)月的神經(jīng)功能預(yù)后不良率高達(dá)50%[2-4]。目前急性腦卒中血管內(nèi)治療后預(yù)后評(píng)估方法較多,但仍缺乏一種良好而有效的預(yù)測手段。CT-DRAGON評(píng)分系統(tǒng)利用患者的年齡、發(fā)病前mRS評(píng)分、基線血糖水平和NIHSS評(píng)分、發(fā)病至治療時(shí)間及頭部CT結(jié)果對(duì)患者病情進(jìn)行快速評(píng)估,可有效預(yù)測接受靜脈溶栓、血管內(nèi)治療的急性腦卒中患者預(yù)后。

有國外學(xué)者[12]基于MRI-DRAGON評(píng)分評(píng)估急性腦卒中靜脈溶栓治療后3個(gè)月預(yù)后情況,結(jié)果顯示其預(yù)測不良預(yù)后的C-statistic值為0.83。張洋等[10]參考該評(píng)分系統(tǒng),基于CT-DRAGON評(píng)分評(píng)估急性腦卒中血管內(nèi)治療后3個(gè)月預(yù)后情況發(fā)現(xiàn),其預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸的AUC為0.808。然而,血管內(nèi)治療與靜脈溶栓治療治療時(shí)間、治療方法等指征不同。Ben Hassen等[9]采用MT-DRAGON評(píng)分重新定義結(jié)果顯示,在原始數(shù)據(jù)集中,其預(yù)測3個(gè)月不良預(yù)后的AUC為0.84,在驗(yàn)證集中其AUC為0.77。由于大部分患者癥狀較重,因此國內(nèi)醫(yī)院主要應(yīng)用CT模式進(jìn)行急性腦卒中的評(píng)估,MT-DRAGON評(píng)分對(duì)這些患者并不適用。本研究結(jié)果顯示,改良CT-DRAGON評(píng)分預(yù)測卒中不良預(yù)后的AUC為0.885,明顯優(yōu)于CT-DRAGON評(píng)分系統(tǒng)(AUC=0.743)?；诒狙芯扛牧嫉腃T-DRAGON評(píng)分系統(tǒng),可快速識(shí)別血管內(nèi)治療中受益有限的患者,有助于避免徒勞無益的血管內(nèi)治療。此外,該評(píng)分系統(tǒng)可為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估患者3個(gè)月預(yù)后,從而幫助患者及家庭進(jìn)行長期規(guī)劃。

CT-ASPECTS評(píng)分為腦梗死體積半定量評(píng)分系統(tǒng),具有良好的內(nèi)部和外部評(píng)估者一致性[13-16]。本研究顯示,改良CT-DRAGON評(píng)分的所有參數(shù)均與3個(gè)月的預(yù)后顯著且獨(dú)立相關(guān),而改良CT-DRAGON評(píng)分包含了CT-ASPECTS評(píng)分。本研究選用CT-ASPECTS評(píng)分≤5作為臨界值,與既往研究[17]相同,因?yàn)樵撆R界值與前循環(huán)惡性梗死進(jìn)展密切相關(guān),且可重復(fù)性強(qiáng)。此外,相比于傳統(tǒng)CT-DRAGON評(píng)分,本研究改良評(píng)分系統(tǒng)將串聯(lián)血管閉塞(頸內(nèi)動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈)納入了評(píng)估,增加了改良CT-DRAGON評(píng)分的C-statistic值,與國外Meta分析[18]結(jié)果相似,即51.8%的大腦中動(dòng)脈M1段閉塞和33%的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者3個(gè)月預(yù)后通常較好。

此外,本研究將發(fā)病至治療時(shí)間納入評(píng)分可能存在一定的局限性,因?yàn)榘l(fā)病至治療時(shí)間在基線上無法直接評(píng)估,尤其是醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)患者。雖然存在一定差異,但研究者可以根據(jù)初級(jí)中心與卒中中心間日常轉(zhuǎn)移的經(jīng)驗(yàn)來估計(jì)治療時(shí)間,且本研究采用二分值法評(píng)估發(fā)病至治療時(shí)間,即4.5 h,從而確定得分。

本研究還存在其他局限性。本評(píng)分方法是在CT-ASPECTS評(píng)分基礎(chǔ)上進(jìn)行的微小修改,以更加適用于接受血管內(nèi)治療的患者。因此,本方法不屬于新評(píng)分,而是一種改良。前、后循環(huán)的自然病程和功能預(yù)后存在差異,本評(píng)分方法僅適用于前循環(huán)卒中患者,不適用于后循環(huán)患者。本研究為單中心研究,需要多中心研究來進(jìn)一步驗(yàn)證該評(píng)分的準(zhǔn)確性。

綜上所述,與CT-DRAGON評(píng)分比較,改良CT-DRAGON評(píng)分能更加準(zhǔn)確地預(yù)測血管內(nèi)治療后急性腦卒中的3個(gè)月預(yù)后,其敏感度和特異度可達(dá)0.882、0.700,是臨床預(yù)后評(píng)估的強(qiáng)有力工具。它可以快速識(shí)別對(duì)血管內(nèi)治療反應(yīng)不良的患者,指導(dǎo)臨床醫(yī)生提供個(gè)性化治療。