袁媛 程偉鶴

Keywords? ? physical restraint； intensive care； stroke； complication； nursing

摘要? 目的：分析身體約束對(duì)重癥腦卒中病人的影響。方法：采用便利抽樣法，選取2020年9月—2021年2月就診于北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的138例腦卒中病人為研究對(duì)象。于病人入住ICU的24 h內(nèi)收集其一般資料、疾病資料，從病人入住ICU開始記錄病人身體約束實(shí)施情況及身體約束后舒適度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：病人入ICU第1天～第5天約束率為83.3%～89.1%，且身體約束病人以上肢約束為主；入住ICU第1天～第5天病人的毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)、水腫發(fā)生情況、約束工具與約束肢體間距離、身體約束后體位、皮膚發(fā)紅情況不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：身體約束增加了重癥腦卒中病人并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞? 身體約束；重癥監(jiān)護(hù)；腦卒中；并發(fā)癥；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.035

身體約束（physical restraint，PR）是指用任何物理、機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加在或臨近于病人身體，使病人不能輕易將其移除，以限制病人自由活動(dòng)或使病人不能正常接近自己身體或某部位的方法[1]。身體約束是重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）常見醫(yī)療輔助手段，使用率為39.9%～84.7%，對(duì)于控制譫妄和躁動(dòng)病人行為，保護(hù)病人安全，避免非計(jì)劃性拔管、墜床等有一定幫助，但不合理的身體約束可造成病人心理、生理并發(fā)癥發(fā)生，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管率增加等[2?4]。既往研究對(duì)身體約束和神經(jīng)血管并發(fā)癥的相關(guān)性研究較少，身體約束對(duì)神經(jīng)血管并發(fā)癥的影響未知，基于此，本研究就身體約束對(duì)ICU腦卒中病人神經(jīng)血管并發(fā)癥發(fā)生情況的影響進(jìn)行探究，以期為進(jìn)一步規(guī)范病人身體約束提供科學(xué)依據(jù)。

1? 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2020年9月—2021年2月就診于北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)科ICU的138例腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80歲；③入住ICU時(shí)間≥5 d；④獲得病人及其監(jiān)護(hù)人知情同意，病人自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①約束肢體及約束部位有偏癱、血腫、外傷、手術(shù)或使用石膏、夾板；②研究期間轉(zhuǎn)出ICU、出院、死亡。

1.2 約束方法 為保證約束方法的同質(zhì)性，病人身體約束方式均依據(jù)《住院病人身體約束護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)病人情況選擇合適的約束用具和約束方式。本研究病人身體約束均為四肢約束，上肢約束工具為約束帶+約束手套，下肢約束工具為約束帶。約束前對(duì)病人意識(shí)、肌力、行為、治療/設(shè)備情況進(jìn)行評(píng)估以確定其是否有必要進(jìn)行約束，約束適應(yīng)情況包括：①病人有抓傷、自行拔管行為；②病人躁動(dòng)、有攻擊行為；③病人使用支持生命的治療/設(shè)備，且有躁動(dòng)和攻擊行為。對(duì)符合約束條件的病人，在進(jìn)行身體約束前告知病人、監(jiān)護(hù)人或委托人約束相關(guān)內(nèi)容，共同決策簽署“安全告知書”后進(jìn)行約束，約束松緊度以容納1～2橫指為宜。對(duì)病人進(jìn)行約束后，動(dòng)態(tài)觀察病人約束帶松緊度、局部皮膚顏色、溫度、局部血運(yùn)等情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，并給予水膠體敷料保護(hù)。

1.3 資料收集方法 病人入住ICU的24 h內(nèi)收集其一般資料（如年齡、性別、身高、體重等）、疾病資料（如使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物情況及種類、高血壓史、糖尿病史、吸煙史及飲酒史等），從病人入住ICU開始記錄病人身體約束實(shí)施情況（有無約束、約束持續(xù)時(shí)間、約束肢體、約束類型等）及身體約束后舒適度及并發(fā)癥（如毛細(xì)血管充盈程度、水腫情況、約束工具與約束肢體間距離、身體約束后體位、皮膚發(fā)紅等）[5]發(fā)生情況。①毛細(xì)血管充盈程度：采用毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)（capillary filling test，CRT）[6]測(cè)定。病人取平臥位，使身體各部位基本與心臟處于同一水平，用手指壓迫病人指（趾）甲表淺部位，片刻后撤除壓力，觀察按壓部位皮膚顏色變化，撤除壓力后皮膚顏色由白轉(zhuǎn)紅時(shí)間≤2 s為正常，試驗(yàn)陰性，說明循環(huán)功能正常；撤除壓力后皮膚顏色由白轉(zhuǎn)紅時(shí)間≥3 s或呈斑點(diǎn)狀發(fā)紅為試驗(yàn)陽(yáng)性，說明循環(huán)功能障礙。②水腫情況[7]：手指按壓約束部位皮膚，根據(jù)凹陷程度評(píng)估水腫程度，出現(xiàn)1度（2 mm深）、2度（4 mm深）、3度（6 mm深）和4度（8 mm深）的凹陷性水腫均被視為“有”水腫，無凹陷視為“無”水腫。③約束工具與約束肢體間距離：測(cè)量約束工具與病人約束部位皮膚表面的距離，只要有1個(gè)部位為<2 cm即視為約束太緊，所有部位均≥2 cm視為約束合理。④身體約束后體位：病人采取仰臥位，手臂放在身體兩側(cè)，如病人肢體可自然平放于床上認(rèn)為約束體位合理，如病人肢體從床檔露出被床檔限制無法彎曲或左右移動(dòng)，且需要松開約束工具才能將肢體平放于床上認(rèn)為約束體位不合理。本研究中，病人只要有1個(gè)部位體位不合理即認(rèn)為病人約束體位不合理，所有肢體均可自然平放在床上認(rèn)為約束體位合適。⑤皮膚發(fā)紅：評(píng)估病人約束部位皮膚情況，發(fā)紅認(rèn)為約束過緊，無發(fā)紅認(rèn)為約束合理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，多組間比較采用Cochran's Q檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 病人一般人口學(xué)資料和疾病資料 138例病人年齡18～80（57.9±16.2）歲，其中，18～39歲23例，40～59歲44例，60～80歲71例；男82例，女56例；身高150～197（168.74±6.21）cm；體重38.0～110.0（68.7±13.2）kg；體質(zhì)指數(shù)15.6～34.7（22.6±3.8）kg/m2；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）<20分55例，APACHEⅡ≥20分83例；使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物70例（咪達(dá)唑侖55例，鹽酸芬太尼15例），未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物68例；蛛網(wǎng)膜下腔出血27例，腦出血29例，腦梗死64例，其他18例；患有慢性病111例，未患慢性病27例；合并糖尿病34例，高血壓52例，冠心病25例，其他27例；有吸煙史50例，無吸煙史88例；有飲酒史51例，無飲酒史87例。

2.2 病人身體約束實(shí)施情況 記錄病人入住ICU第1天～第5天身體約束實(shí)施情況，結(jié)果顯示有118例病人（85.5%）在入ICU后的24 h內(nèi)使用了身體約束，病人具體身體約束實(shí)施情況見表1。

2.3 病人身體約束后舒適度及并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄病人入住ICU第1天～第5天身體約束后舒適度及并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，病人在約束過程中出現(xiàn)了不同程度的約束部位皮膚發(fā)紅、水腫、CRT延長(zhǎng)等，其中，CRT≤2 s的病人從入住ICU第1天的96例（81.4%）降低至第5天的88例（76.5%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；有水腫的病人數(shù)隨時(shí)間延長(zhǎng)大體呈增加趨勢(shì)，且病人水腫程度加重，2度水腫由入住ICU第1天的2例（1.7%）增加至第5天的11例（9.6%），3度水腫由入住ICU第1天的0例增加至第5天的3例（2.6%），只有4度水腫未發(fā)生；約束工具與約束肢體間距離合理的病人從第1天的81例（68.6%）減少至第5天的50例（43.5%），且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；身體約束后體位不合理病人由第1天的56例（47.5%）增加至第5天的68例（59.1%）；約束過程中，有44.9%～73.9%的病人出現(xiàn)了不同程度的皮膚發(fā)紅，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，皮膚發(fā)紅發(fā)生率逐步增加。詳見表2。

3? 討論

3.1 重癥腦卒中病人身體約束率較高 本研究中，重癥腦卒中病人身體約束率較高，病人入ICU的第1天～第5天約束率為83.3%～89.1%，且身體約束病人以上肢約束為主，與Ertu?rul等[5]研究結(jié)果基本一致。Suliman[8]對(duì)約旦321例不同ICU病人[內(nèi)科重癥ICU（medical intensive care unit，MICU）、外科重癥ICU（surgery intensive care unit，SICU）、心臟重癥ICU（cardiac intensive care unit，CICU）和特別加護(hù)病房（high dependency unit，HDU）]進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，其身體約束發(fā)生率為33.3%～57.1%，其中雙上肢手腕部約束最多，占約束病人總數(shù)的79.1%。我國(guó)研究者對(duì)ICU病人身體約束率的研究較少，喬雨晨等[9]對(duì)北京4所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU的337例病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其約束率為62.3%。Zhang等[10]對(duì)我國(guó)5所醫(yī)院、16個(gè)ICU病房的386例病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，有59.07%的病人使用了身體約束，但該研究未對(duì)16個(gè)ICU病房進(jìn)行分類，是否包含神經(jīng)重癥ICU未知。An等[11]對(duì)我國(guó)1 364例有精神疾患的住院病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，其約束率為27.2%。Chou 等[12]對(duì)我國(guó)臺(tái)灣某三級(jí)醫(yī)院的4 352例≥65歲的內(nèi)科住院病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，只有8.3%的病人有身體約束?？梢?，不同國(guó)家、同一國(guó)家不同醫(yī)院的身體約束率存在較大差異，可能與醫(yī)院等級(jí)、決策工具、病人特點(diǎn)、管床護(hù)士認(rèn)知、身體約束持續(xù)時(shí)間等有關(guān)[9，13?14]。本研究結(jié)果顯示，重癥腦卒中病人約束率較高，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該人群約束情況的關(guān)注，尤其是對(duì)約束中是否發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的情況更應(yīng)予以重視。

3.2 身體約束對(duì)重癥腦卒中病人舒適度及并發(fā)癥發(fā)生情況有影響 本研究結(jié)果顯示，重癥腦卒中病人入住ICU第1天～第5天的CRT、水腫發(fā)生情況、約束工具與約束肢體間距離、身體約束后體位、皮膚發(fā)紅情況不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2.1 CRT CRT是臨床上診斷病人肢體循環(huán)障礙的一種簡(jiǎn)單方法，若病人某一肢體CRT陽(yáng)性，其他肢體、部位陰性，提示該肢體動(dòng)脈血流減少或中斷[6]。當(dāng)前關(guān)于身體約束對(duì)CRT影響的研究較少，Ertu?rul等[5]探究了身體約束對(duì)CRT的影響，結(jié)果表明，身體約束對(duì)病人CRT影響不明顯。本研究使用CRT判斷病人身體約束肢體末梢循環(huán)狀況，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間推移，CRT≥3 s的病人整體呈增加趨勢(shì)，說明約束可能會(huì)造成病人末梢循環(huán)障礙。

3.2.2 水腫情況 Ertu?rul等[5]研究顯示，身體約束對(duì)病人約束部位的皮膚有影響，身體約束第1天和第2天即存在差異，該研究也顯示，水腫是身體約束后病人常見并發(fā)癥，與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，身體約束的病人會(huì)出現(xiàn)約束部位皮膚水腫，部分病人出現(xiàn)3度水腫，但尚無4度水腫發(fā)生，可能是由于在約束工具與約束部位間進(jìn)行了輔料覆蓋等皮膚保護(hù)措施。

3.2.3 約束工具與約束肢體間距離、身體約束后體位和皮膚發(fā)紅情況 本研究結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)病人約束工具與約束肢體間距離、身體約束后體位和皮膚發(fā)紅情況不同，約束工具與約束肢體間距離合理的病人從第1天的81例（68.6%）減少至第5天的50例（43.5%），身體約束后體位不合理病人由第1天的56例（47.5%）增加至第5天68例（59.1%），約束過程中44.9%～73.9%的病人出現(xiàn)了不同程度的皮膚發(fā)紅，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，皮膚發(fā)紅發(fā)生率增加。Ertu?rul等[5]研究結(jié)果顯示，腕部與約束工具間的距離過小是四肢發(fā)紅的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。Kandeel等[15]對(duì)埃及11個(gè)ICU的275例病人身體約束情況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，96.5%的護(hù)士認(rèn)為皮膚發(fā)紅是身體約束最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生潰瘍和皮膚壞死。建議醫(yī)護(hù)人員在給予病人約束時(shí)，每2 h評(píng)估1次病人約束部位皮膚情況，同時(shí)對(duì)約束部位的皮膚給予按摩、鍛煉肢體活動(dòng)等干預(yù)[16]，必要時(shí)為病人更換更加柔軟的約束材料或?qū)Πl(fā)紅部位進(jìn)行敷料保護(hù)。同時(shí)，作為管理者，應(yīng)制定約束標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，在護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行約束時(shí)，使病人肢體保持適當(dāng)位置。

4? 小結(jié)

本研究顯示病人約束時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)，可能造成病人約束肢體發(fā)紅、水腫等，提示應(yīng)盡量避免對(duì)病人的長(zhǎng)期約束，縮短病人約束時(shí)間，常規(guī)對(duì)約束病人進(jìn)行舒適度及并發(fā)癥發(fā)生情況的評(píng)估，如病人因躁動(dòng)或精神異常必須進(jìn)行身體約束時(shí)，建議約束工具與約束肢體間距離≥2 cm，并保持肢體在適當(dāng)位置，必要時(shí)應(yīng)在約束部位墊棉墊或保護(hù)性敷料，以減少約束引起的并發(fā)癥。本研究也存在一定局限性：約束工具與約束肢體間距離存在變化，研究者在進(jìn)行評(píng)估時(shí)可能存在一定誤差，此外，本研究為單中心研究，樣本量較少，約束情況也受到客觀條件限制，同時(shí)本研究未調(diào)查同期非約束病人的并發(fā)癥發(fā)生情況，今后需進(jìn)一步完善。

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（收稿日期：2022-05-27；修回日期：2023?03?02）

（本文編輯 陳瓊）