喻鵬 羅倩 鄭園華 張翀旎

Abstract? Objective：To translate Dialysis Diet?Related Health Belief Questionnaire（DDHBQ） into Chinese，and test its reliability and validity.Methods：A convenient sampling method was used to select 322 patients with maintenance hemodialysis as the study subjects，who were treated in the blood purification center of a tertiary grade A hospital in Nanchang from July 2021 to March 2022.The DDHBQ was translated，culturally adjusted and pre?investigated to form the Chinese version of DDHBQ，and the Chinese version of DDHBQ was used to investigate patients.Results：The Chinese version of DDHBQ included 5 dimensions with 23 items in total.The average scale?level content validity index（S?CVI/Ave） was 0.95， and the item?level content validity index（I?CVI） were from 0.86 to 1.00.A total of five common factors were extracted by exploratory factor analysis，and the cumulative variance contribution rate was 72.56%. The confirmatory factor analysis showed that the model fitted well.The combined reliability（CR） of each dimension were from 0.810 to 0.908，and the average variance extracted（AVE） were from 0.518 to 0.751.The correlation coefficient between each dimension and other dimensions were less than the AVE square root of this dimension.The coefficient of Cronbach's α of internal consistency of the scale was 0.931，and the retest reliability was 0.766.Conclusions：The Chinese version of DDHBQ has good evaluation performance and can be used to evaluate the dietary health beliefs of patients with maintenance hemodialysis .

Keywords? ? Dialysis Diet-Related Health Belief Questionnaire； Chinesization； hemodialysis； diet； health belief； reliability； validity； nursing

摘要? 目的：漢化透析飲食健康信念量表（DDHBQ），并檢驗(yàn)其信效度。方法：采用便利抽樣法，選取2021年7月—2022年3月南昌市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心322例維持性血液透析病人作為研究對象。對DDHBQ進(jìn)行翻譯、文化調(diào)適、預(yù)調(diào)查形成中文版DDHBQ，采用中文版DDHBQ對病人進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：中文版DDHBQ包括5個維度，共23個條目，量表水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)（S?CVI/Ave）為0.95，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I?CVI）為0.86～1.00。探索性因子分析共提取5個公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為72.56%。驗(yàn)證性因子分析顯示模型擬合良好。各維度組合信度（CR）為0.810～0.908，平均提取方差值（AVE）為0.518～0.751，各維度與其他維度的相關(guān)系數(shù)均小于該維度的AVE平方根。量表內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.931，重測信度為0.766。結(jié)論：中文版DDHBQ的信效度良好，可用于評估維持性血液透析病人的飲食健康信念。

關(guān)鍵詞? 透析飲食健康信念量表；漢化；血液透析；飲食；健康信念；信度；效度；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.003

終末期腎病是指慢性腎臟病達(dá)到5期[腎小球?yàn)V過率（GFR）<15 mL/min]，此階段腎臟代謝功能嚴(yán)重受損，幾乎完全依賴透析維持內(nèi)環(huán)境代謝平衡[1]。由于代謝功能缺陷，透析病人在透析間期需嚴(yán)格限制攝入飲食，防止因外源性化合物過載引發(fā)消化道反應(yīng)、神經(jīng)不適、疲乏疼痛、皮膚不適等復(fù)雜透析癥狀[2?3]。已有研究表明，透析病人的飲食不依從率為41.1%～98.3%，而飲食健康信念薄弱是其重要原因之一[4?6]。飲食健康信念是指人們對飲食與健康、不合理飲食與疾病方面的總體看法，在促使病人進(jìn)行科學(xué)飲食行為決策的過程中發(fā)揮著重要作用[7]。2020年發(fā)布的慢性腎病營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南（KDQOI）指出，在對透析病人進(jìn)行膳食評估過程中，除應(yīng)記錄具體的飲食成分外，還應(yīng)充分考量個體執(zhí)行膳食計(jì)劃的信念、素養(yǎng)、信心等因素，以制定更人性化、高效的飲食管理方案[8]。透析飲食健康信念量表（Dialysis Diet?Related Health Belief Questionnaire，DDHBQ）是Lim等[9]于2020年編制的用于評估透析病人飲食健康信念水平的量表，具備良好的測評性能。本研究對DDHBQ進(jìn)行漢化，旨在為我國臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)測評透析病人的飲食健康信念提供條件。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021年7月—2022年3月南昌市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心322例維持性血液透析病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為終末期腎臟??；接受透析時長≥3個月；具有良好的溝通理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的消化道疾病、惡性腫瘤、傳染病。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、透析齡、婚姻狀況、文化程度等。

1.2.2 中文版DDHBQ

1.2.2.1 量表簡介 DDHBQ由Lim等[9]基于健康信念模式（HBM）理論編制，用于評估透析病人飲食健康信念水平。源量表包含自覺行動效益、自覺行動障礙、自覺疾病嚴(yán)重性、自覺疾病易感性、自覺自我效能5個維度，共28個條目，采用Likert 5級評分法，其中自覺行動障礙維度條目為反向計(jì)分，總分為28～140分，得分越高表示健康信念越強(qiáng)。

1.2.2.2 量表翻譯 在征得量表原作者授權(quán)后，采用雙向翻譯模式對量表進(jìn)行翻譯，包括正向翻譯、綜合、回譯、再綜合4個步驟。正向翻譯由1名醫(yī)學(xué)研究生和1名英語專業(yè)研究生完成，得到2個中文版DDHBQ。綜合由1名具有留學(xué)經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)博士和前述2名翻譯者完成，通過對2個中文版DDHBQ中有歧義部分進(jìn)行討論修訂，形成綜合版中文DDHBQ?；刈g由事先未接觸過源量表的1名醫(yī)學(xué)研究生和1名英語專業(yè)研究生完成，將綜合版中文DDHBQ回譯為2個英文回譯版DDHBQ。再綜合由上述5名成員完成，對2個英文回譯版DDHBQ進(jìn)行比較，對存在明顯爭議的翻譯字段進(jìn)行討論分析，在綜合版中文DDHBQ基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂并形成暫定版DDHBQ。

1.2.2.3 文化調(diào)試 選取5所三級甲等醫(yī)院的15名專家對暫定版DDHBQ進(jìn)行文化調(diào)試。所有專家均具有豐富的透析飲食管理經(jīng)驗(yàn)，均來自腎內(nèi)科或營養(yǎng)科，平均工作年限為17.86年；其中，腎內(nèi)科醫(yī)師6名，腎內(nèi)科護(hù)士6名，營養(yǎng)科醫(yī)師3名；博士1名，碩士8名，本科6名；高級職稱6名，中級職稱9名。

1.2.2.4 預(yù)調(diào)查 采用便利抽樣法，選取南昌市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心的15例維持性血液透析病人作為預(yù)調(diào)查對象，對經(jīng)文化調(diào)試的暫定版DDHBQ條目進(jìn)行清晰度評分，每個條目均設(shè)置二分類選項(xiàng)，“不清晰”計(jì)0分，“清晰”計(jì)1分，保留清晰度均分>0.8分的條目，將清晰度均分≤0.8分的條目根據(jù)病人建議修訂后再次進(jìn)行評分，直至滿足清晰度標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 資料收集方法 測評前充分告知病人研究內(nèi)容及目的，取得病人知情同意。測評完畢后對量表再次進(jìn)行檢查，對于填寫不完整、規(guī)律作答的問卷予以剔除，采用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，設(shè)置合理閾值，避免錯輸或漏輸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0及AMOS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過決斷值和Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行項(xiàng)目分析，通過量表水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)（S?CVI/Ave）和條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I?CVI）進(jìn)行內(nèi)容效度評估，通過探索性因子分析及驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度評估，通過組合信度（CR）和平均提取方差值（AVE）進(jìn)行聚合效度評估，通過各維度間相關(guān)系數(shù)和AVE的平方根比較進(jìn)行區(qū)分效度評估，通過內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)和重測信度系數(shù)進(jìn)行信度評估。

2? 結(jié)果

2.1 病人一般資料 共發(fā)放問卷347份，回收有效問卷322份，問卷有效回收率為92.80%。322例病人中，男178例（55.28%），女144例（44.72%）；年齡（59.13±13.21）歲；透析齡（4.46±3.85）年；已婚271例（84.16%），其他51例（15.84%）；小學(xué)及以下89例（27.64%），初中98例（30.43%），高中或中專66例（20.50%），?？萍耙陨?9例（21.43%）。

2.2 文化調(diào)適 將專家建議進(jìn)行匯總并討論，對暫定版DDHBQ中4個條目進(jìn)行修訂，將5個低質(zhì)量條目（條目7：遵從腎病飲食可以減輕口渴感；條目9：因?yàn)槟I病飲食不符合我的飲食習(xí)慣，所以我很難遵從；條目25：即使外出吃飯，我也會堅(jiān)持腎病飲食；條目27：我知道按照腎病飲食應(yīng)該吃哪些食物；條目28：根據(jù)身體狀況，我知道在商店購買哪些食物）予以剔除，將條目2及條目14中的“心臟病”改為“尿毒癥相關(guān)性心臟病”，將條目6“遵從腎病飲食有助于控制我的血壓”改為“遵從腎病飲食有助于我的血壓平穩(wěn)”，將條目21“將來我的心臟功能可能會逐漸衰退”改為“將來我的心臟功能可能會越來越差”。

2.3 清晰度評價 預(yù)調(diào)查中，將“腎性骨病”改為“骨質(zhì)疏松”，將“尿毒癥相關(guān)性心臟病”改為“心臟病”，修訂后對條目再次進(jìn)行評估，最終量表?xiàng)l目清晰度評分為0.8～1.0分。

2.4 項(xiàng)目分析 按照總分從高到低排序，將前27%歸為高分組，后27%歸為低分組，各條目得分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明條目區(qū)分度良好。各條目得分與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.406～0.757，保留23個條目。

2.5 效度分析

2.5.1 內(nèi)容效度 15名專家進(jìn)行內(nèi)容效度評估，結(jié)果顯示，S?CVI/Ave為0.95，I?CVI為0.86～1.00。

2.5.2 結(jié)構(gòu)效度 ①探索性因子分析：參照探索性因子分析最低樣本量100的標(biāo)準(zhǔn)[10]，從總體中隨機(jī)抽取122例樣本進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為0.881，Bartlett's球形檢驗(yàn)近似χ2值為1 858.499（P<0.01），適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法進(jìn)行降維分析，共提取5個特征根>1的公因子，依次命名為“自覺行動效益”“自覺行動障礙”“自覺疾病嚴(yán)重性”“自覺疾病易感性”“自覺自我效能”，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為72.56%。條目因子載荷為0.613～0.904，無雙載荷，見表1。②驗(yàn)證性因子分析：參照驗(yàn)證性因子分析樣本量不少于200的標(biāo)準(zhǔn)[10]，對探索性因子分析中的5個因子模型進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。初始模型擬合度不佳，根據(jù)最大的3位修正指數(shù)（modification indices，MI）提示進(jìn)行殘差相關(guān)處理后，形成最終驗(yàn)證性因子分析模型，見圖1。模型各項(xiàng)擬合度指標(biāo)均在適配值范圍內(nèi)，擬合度良好，見表2。

2.5.3 聚合效度和區(qū)分效度 中文版DDHBQ中各維度CR為0.810～0.908，AVE為0.518～0.751，見表3；自覺行動效益、自覺行動障礙、自覺疾病嚴(yán)重性、自覺疾病易感性、自覺自我效能的AVE平方根依次為0.746，0.720，0.815，0.735和0.867；各維度與其他維度的相關(guān)系數(shù)均小于該維度的AVE平方根。

2.6 信度分析 中文版DDHBQ的內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.931，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.852～0.935。選擇19例病人進(jìn)行2次測評，2次測評間隔2周以上，2次測評結(jié)果的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.766，各維度相關(guān)系數(shù)為0.601～0.872，其中，自覺疾病易感性和自覺自我效能2個維度的重測信度略低，分別為0.601和0.680。

3? 討論

3.1 DDHBQ漢化的意義 我國現(xiàn)有的適用于透析病人的飲食健康信念評估量表為孔祥萍[11]漢化的液體攝入健康信念量表和鄒寶林[12]自行編制的低磷飲食健康信念問卷，但其只能用于評估病人限制攝入液體或磷的單一元素健康信念水平，無法綜合評估鉀、鈉等其他重要元素。DDHBQ注重評估透析病人的整體飲食行為，可綜合反映個體飲食健康信念狀況，該量表不涉及專業(yè)營養(yǎng)素知識，對以中老年人為主的透析病人實(shí)用性較強(qiáng)。與以往研究相比，本研究根據(jù)Sousa等[13]編制的跨文化調(diào)試指南對預(yù)調(diào)查過程進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范，采用清晰度評分法對量表?xiàng)l目的可讀性進(jìn)行量化評估，并結(jié)合反饋建議進(jìn)行修訂，可進(jìn)一步提高量表可讀性。此外，本研究根據(jù)專家建議，將源量表自覺行動效益、自覺疾病嚴(yán)重性、自覺疾病易感性3個維度中的條目按照營養(yǎng)不良、高血壓、腎性骨病、尿毒癥相關(guān)性心臟病、住院順序進(jìn)行調(diào)整，有利于使病人在自評過程中保持更好的邏輯性和連貫性。本研究最終保留23個條目，形成中文版DDHBQ。中文版DDHBQ可彌補(bǔ)現(xiàn)有量表只能評估單一營養(yǎng)素的不足，綜合反映透析病人飲食健康信念，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員制定更加人性化、高效的透析飲食管理方案。

3.2 效度評價 效度指研究工具真正反映所測目標(biāo)變量的程度，本研究的效度評估包括內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、聚合效度、區(qū)分效度。內(nèi)容效度指量表?xiàng)l目與所測量潛變量的相關(guān)程度，中文版DDHBQ的S?CVI/Ave為0.95（>0.9），I?CVI為0.86～1.00（>0.78），量表?xiàng)l目與所屬維度具有相關(guān)性。結(jié)構(gòu)效度反映條目分布?xì)w屬與預(yù)設(shè)理論框架的結(jié)合程度，經(jīng)探索性因子分析共提取5個公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為72.56%，條目分布?xì)w屬與源量表的五因子模型相符。經(jīng)過驗(yàn)證性因子分析，顯示5個因子模型擬合度在適配值范圍內(nèi)，量表結(jié)構(gòu)效度良好。各維度CR為0.810～0.908（>0.6），AVE為0.518～0.751（>0.5），且各維度與其他維度的相關(guān)系數(shù)均小于該維度的AVE平方根，說明中文版DDHBQ聚合效度和區(qū)分效度良好。

3.3 信度評價 信度指使用研究工具所獲得結(jié)果的準(zhǔn)確程度或一致性程度，本研究信度評估包括內(nèi)部一致性信度及重測信度。中文版DDHBQ內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.931，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.852～0.935，均滿足>0.7的標(biāo)準(zhǔn)。重測信度是指測評工具不同時間測量結(jié)果的一致性，中文版DDHBQ的重測信度為0.766（>0.75），整體上量表測評效能的跨時間穩(wěn)定性良好，但自覺疾病易感性和自覺自我效能2個維度的重測信度為0.601和0.680，略低于適配值范圍（>0.75）。

4? 小結(jié)

中文版DDHBQ包括5個維度，共23個條目，具備良好的清晰度及信效度，可用于評估血液透析病人的飲食健康信念，下一步的研究應(yīng)充分論證該量表在腹膜透析病人中的信效度。

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（收稿日期：2022-07-08；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）