蒲圓金 龐永慧 韋巧玲 翟義胲

Abstract? Objective：To construct a management plan for tumor patients with anorexia.Methods：Based on the evidence?based concept，the relevant documents in China and abroad were retrieved，the best evidence was screened and extracted，and the management plan for tumor patients with anorexia was initially formulated.The Delphi method was used to conduct two rounds of correspondence with 18 experts，then experts opinions were integrate，contents of the plan were revised，and the final draft of management plan for tumor patients with anorexia was formed.Results：The effective recovery rates of the two rounds of expert correspondence questionnaires were 90% and 100%，respectively.The expert authority coefficients were 0.84 and 0.87，respectively.And the overall Kendall harmony coefficients were 0.265 and 0.376，respectively（both P<0.001）.The final management plan for tumor patients with anorexia included 4 first?level indicators（team formation，management process，multimodal intervention management，management quality assurance），14 second?level indicators and 49 third?level indicators.Conclusions：The management plan for tumor patients with anorexia is scientific，reliable and practical，and can provide reference for the clinical management of tumor patients with anorexia.

Keywords? ? tumor； anorexia； management plan； Delphi method； evidence?based； nursing

摘要? 目的：構(gòu)建腫瘤厭食癥病人管理方案。方法：基于循證理念，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻，篩選并提取最佳證據(jù)，初步制定腫瘤厭食癥病人管理方案。通過德爾菲法對18名專家進行2輪函詢，整合專家意見，修訂方案內(nèi)容，形成腫瘤厭食癥病人管理方案終稿。結(jié)果：2輪專家函詢問卷有效回收率分別為90%和100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.84和0.87，總體肯德爾和諧系數(shù)分別為0.265和0.376（均P<0.001）。最終構(gòu)建的腫瘤厭食癥病人管理方案包括4個一級指標（組建團隊、管理流程、多模式干預管理、管理質(zhì)量保障）、14個二級指標、49個三級指標。結(jié)論：構(gòu)建的腫瘤厭食癥病人管理方案具有科學性、可靠性及實用性，可為腫瘤厭食癥病人的臨床管理提供參考。

關(guān)鍵詞? 腫瘤；厭食癥；管理方案；德爾菲法；循證；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.001

腫瘤厭食可簡單定義為腫瘤病人食欲下降或熱量攝入減少[1]，發(fā)生在約40%的新確診癌癥病人中和80%的進展期癌癥病人中[2?3]。一項前瞻性研究結(jié)果顯示，厭食在腫瘤病人入院時及住院期間的相關(guān)癥狀中分別排在第6位和第3位[4]。腫瘤病人的厭食仍是一個嚴重的臨床問題，會對病人的營養(yǎng)狀況造成威脅，進而影響治療有效性，降低生活質(zhì)量，加劇醫(yī)療負擔[5]。若未行有效治療，最終會發(fā)展為癌癥惡病質(zhì)綜合征，直接威脅病人生存結(jié)局[6]。目前有關(guān)腫瘤厭食癥病人的護理研究較少，尚未檢索到針對腫瘤厭食癥病人的護理標準[7]。因此，構(gòu)建科學、規(guī)范的腫瘤相關(guān)厭食癥管理方案極其重要。本研究在循證的基礎(chǔ)上，通過德爾菲法構(gòu)建腫瘤厭食癥病人的管理方案，旨在為管理實踐提供參考依據(jù)。

1? 研究方法

1.1 成立研究小組 小組成員共7名，包括副主任醫(yī)師1名、主任護師1名、副主任護師1名、主管護師2名、在讀護理研究生2名。副主任醫(yī)師和主任護師負責協(xié)助編制專家函詢問卷與聯(lián)系函詢專家，副主任護師負責監(jiān)督課題進程和質(zhì)量控制，主管護師負責質(zhì)量評價和修訂草案，在讀護理學研究生負責問卷的發(fā)放、文獻獲取、質(zhì)量評價及專家意見的整理、分析、匯總。

1.2 擬定函詢問卷

1.2.1 文獻檢索 以“腫瘤/癌癥”“厭食/癌癥相關(guān)厭食/食欲/食欲改變/食欲減退”為中文檢索詞；以“neoplasm/cancer/tumor/oncology”“anorexia/appetite/appetite alteration/loss of appetite”為英文檢索詞?；谘C醫(yī)學“6S”金字塔模型[8]，自上而下檢索BMJ、Up To Date、喬安娜布里格斯研究所（JBI）官網(wǎng)、the Cochrane Library、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所官網(wǎng)、美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機構(gòu)官網(wǎng)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡、歐洲腫瘤內(nèi)科學會指南網(wǎng)、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會官網(wǎng)、美國癌癥協(xié)會官網(wǎng)、美國臨床腫瘤學會官網(wǎng)、醫(yī)脈通、PubMed、Web of Science、EMbase、MedLine、CINAHL、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于腫瘤厭食癥病人治療管理的文獻。檢索時限為2017年1月1日—2022年5月31日。納入標準：研究對象為成年腫瘤病人；內(nèi)容涉及腫瘤病人厭食癥的評估、預防、管理、治療或護理；文獻類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、系統(tǒng)評價、Meta分析、專家共識、隨機對照試驗；文獻語言為中文或英文。排除標準：計劃會議報告書、無法獲取全文的文獻、重復發(fā)表的文獻。研究小組嚴格依據(jù)標準篩選文獻，進行質(zhì)量評價，最終納入12篇文獻，其中臨床決策2篇[9?10]，證據(jù)總結(jié)1篇[11]，指南3篇[12?14]，專家共識1篇[15]，推薦實踐1篇[16]，系統(tǒng)評價2篇[17?18]，隨機對照試驗2篇[19?20]。對納入的文獻進行證據(jù)提取并匯總，采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）[21]進行證據(jù)等級劃分。最終納入A級證據(jù)11項，B級證據(jù)10項。

1.2.2 基于循證結(jié)果擬定專家函詢問卷 提取循證結(jié)果內(nèi)容，初步制定腫瘤厭食癥病人管理方案，包括5個一級指標、14個二級指標、50個三級指標，形成第1輪專家函詢表，分為4個部分。①指導語：包括課題研究背景與目的、填寫要求。②指標函詢表：請專家對各指標及各條目的重要性做出評定，采用Likert 5級評分法，從“很不重要”到“非常重要”依次賦1～5分，每個指標均設(shè)修改欄和增刪欄。③專家基本情況調(diào)查表：包括專家姓名、年齡、學歷、工齡、專業(yè)領(lǐng)域、職稱、職務等。④專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）調(diào)查表。

1.3 實施專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家 ①在三級甲等醫(yī)院腫瘤科從事醫(yī)療或護理工作5年以上；②中級及以上職稱；③護士為本科及以上學歷，醫(yī)生為碩士及以上學歷；④自愿參與本研究。

1.3.2 進行函詢 通過電子郵件形式發(fā)送專家函詢問卷。首輪專家函詢結(jié)束后，由研究小組成員整理、匯總、分析專家修改意見，統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并修訂形成下一輪函詢問卷，2輪函詢間隔3周，專家意見趨于一致、總體協(xié)調(diào)系數(shù)≥0.3時，不再展開下一輪函詢。指標納入標準：各指標重要性均分≥3.5分且變異系數(shù)<0.25。

1.4 統(tǒng)計學方法 雙人核對錄入數(shù)據(jù)，選用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和描述，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，定性資料采用頻數(shù)、百分數(shù)（%）表示；專家積極性采用每輪問卷的回收率表示；專家權(quán)威程度采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2，當Cr≥0.70時，表示有較高可信度；專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W）表示。以P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。通過Matlab軟件進行層次分析確定各指標權(quán)重。

2? 結(jié)果

2.1 專家基本資料 共納入18名專家，分別來自河北、四川、江蘇、廣東、廣西的三級甲等醫(yī)院，年齡（43.44±11.16）歲；工作年限（20.72±12.07）年；從事臨床醫(yī)療7人（38.89%），臨床護理7人（38.89%），護理管理4人（22.22%）；高級職稱8人（44.44%），中級職稱10人（55.56%）；博士4人（22.22%），碩士10人（55.56%），學士4人（22.22%）。

2.2 專家積極性 第1輪專家函詢共發(fā)放20份函詢問卷，回收有效問卷18份，問卷有效回收率為90%，有9名（50%）專家提出文字性意見；第2輪專家函詢共發(fā)放18份函詢問卷，回收有效問卷18份，問卷有效回收率為100%。

2.3 專家權(quán)威程度 2輪專家函詢Cs均為0.81，Ca分別為0.87和0.92，Cr分別為0.84和0.87，均>0.7，表明專家函詢結(jié)果具有較高可信度。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度（見表1）

2.5 條目篩選結(jié)果 第1輪專家函詢結(jié)束后，根據(jù)專家提出的建議，綜合納入標準及臨床實際，并經(jīng)研究小組討論后，對部分條目進行調(diào)整。①刪除條目：刪除三級指標“責任護士評估風險因素”，專家認為風險因素應由醫(yī)生評估更準確，且風險因素評估在醫(yī)生評估內(nèi)容中已包含。刪除三級指標“鼓勵病人進食”，專家認為試圖強迫病人進食往往會起到相反效果。②合并條目：將一級指標“制度保障”和“人員培訓”合并為“管理質(zhì)量保障”；專家認為三級指標“接收護士初步篩查食欲情況”和“責任護士用簡單評估法篩查”均屬于定性評估內(nèi)容，結(jié)合臨床實際，合并為“接收護士用簡單評估法初步篩查（定性評估）”。③增加條目：增加2項三級指標“責任護士為無厭食癥病人制定后期篩查評估時間”“護士對病人進行滿意度調(diào)查”。④修改條目：將“醫(yī)生評估病史、營養(yǎng)狀況”修改為“醫(yī)生評估患有厭食癥病人的病史、腫瘤學因素、風險因素”；將“非藥物管理”修改為“補充替代治療”；將“風險因素管理”修改為“可逆風險因素管理”；將“藥物管理”修改為“用藥指導”。第2輪專家函詢無專家提出文字性建議，最終形成包括4個一級指標、14個二級指標、49個三級指標的腫瘤厭食癥病人管理方案，詳見表2。

3? 討論

3.1 腫瘤厭食癥病人管理方案構(gòu)建的重要性 腫瘤病人在抗癌治療過程中需承受大量的癥狀負擔，厭食是三大常見癥狀之一，且對腫瘤病人的生存具有獨立預測價值[22]。無論是處于疾病早期還是中晚期，腫瘤病人的厭食癥發(fā)生率均較高，不但影響抗腫瘤治療進程，還會對生存預后造成不利影響。因此，對腫瘤厭食癥病人的管理至關(guān)重要。已有研究表明，在選擇治療方案時，食欲下降應成為重要的關(guān)注內(nèi)容之一[23]。然而目前我國對腫瘤厭食癥病人的研究尚少，且主要集中在病理生理機制、口服藥物方面，藥物干預尚無定論，尚未形成統(tǒng)一的臨床護理流程方案[24]。因此，本研究基于循證和德爾菲專家函詢方法構(gòu)建腫瘤厭食癥病人管理方案具有重要意義。

3.2 腫瘤厭食癥病人管理方案的科學性和可靠性 首先，本研究構(gòu)建的方案初稿是在循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上形成。在確立問題后，先在上海復旦大學循證護理中心進行證據(jù)總結(jié)注冊（注冊號：ES20220550），系統(tǒng)檢索并嚴格篩選出2017年1月1日—2022年5月31日的臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗，并選擇相應的評價工具進行文獻質(zhì)量評價，最終納入等級為A級或B級的證據(jù)。其次，通過德爾菲法進行專家函詢，函詢專家來自河北、四川、江蘇、廣東、廣西地區(qū)的三級甲等醫(yī)院，專家具有豐富的工作經(jīng)驗，具有一定的專業(yè)代表性。2輪專家函詢Cr分別為0.84和0.87，均大于0.7[25]，表明專家權(quán)威程度較高，結(jié)果可靠性較高。Kendall′s W值越高表明專家意見協(xié)調(diào)程度越好[26]。2輪專家函詢統(tǒng)計結(jié)果顯示，總體Kendall′s W值分別為0.265和0.376，均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），可見專家對指標的評價具有較好的協(xié)調(diào)程度。最后，通過采用層次分析法，依據(jù)專家重要性評分，構(gòu)建判斷矩陣，確定各指標權(quán)重，明確了各指標的相對重要程度[27]。因此，嚴謹、科學的研究設(shè)計方法保障了構(gòu)建方案結(jié)果的科學性和可靠性。

3.3 腫瘤厭食癥病人管理方案的實用性和指導性 一級指標中權(quán)重最高的是“多模式干預管理”（0.482），說明專家評價此指標的重要集中度較高。在該一級指標下共納入“可逆風險因素管理”“營養(yǎng)支持”“飲食指導”“運動指導”“補充替代治療”“用藥指導”“心理干預”7項二級指標，為以全面的方式治療腫瘤厭食癥病人奠定了實用基礎(chǔ)，與相關(guān)指南[14]推薦的意見相符。國外一項隨機對照試驗結(jié)果顯示，多模式干預肺癌和胰腺癌病人是安全可行的，多模式干預對治療腫瘤厭食癥病人具有潛在有效性，但在臨床實踐中，還需根據(jù)醫(yī)院和科室資源情況選擇合理的干預方式[28]。三級指標“營養(yǎng)咨詢是營養(yǎng)支持的首選”組合權(quán)重最高（0.100），“為食物攝入不足的病人提供口服營養(yǎng)支持”組合權(quán)重也較高（0.055）。營養(yǎng)咨詢和口服營養(yǎng)支持是營養(yǎng)干預的低風險措施，營養(yǎng)咨詢是首選。國外一項系統(tǒng)評價顯示，營養(yǎng)咨詢和口服營養(yǎng)支持對腫瘤病人的營養(yǎng)狀況、食欲缺乏具有積極影響且無副作用[29]。一級指標中“管理流程”權(quán)重（0.272）僅低于“多模式干預管理”，表明專家對此指標有較高關(guān)注度。本方案明確了入院日、住院期間及出院日的管理流程，以護士盡早評估為始，與美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南[30]推薦的對于有厭食危險因素的癌癥病人，在實施抗腫瘤治療前應及早評估并干預一致。此外，目前尚無公認的評估腫瘤厭食癥病人的金標準，本方案納入了Up To Date明確推薦的兩個確診厭食癥的評估工具[10]，并有確切確診數(shù)值，為臨床護士進行評估提供了具體參考。同時，本研究還將“成立多學科團隊”納入方案中，護士及醫(yī)生評估后，多學科團隊溝通，有利于從不同角度綜合形成最適合病人的治療方案，且相關(guān)研究亦表明，腫瘤病人的支持治療需多學科合作[31]。腫瘤厭食癥病人管理的關(guān)鍵在于篩查、評估和治療，但在臨床治療中厭食癥往往容易被忽視。因此構(gòu)建清晰、實用、科學的腫瘤厭食癥病人管理方案是實施有效管理的前提，并可有效提高醫(yī)護人員對其系統(tǒng)的認知和關(guān)注度。

4? 小結(jié)

本研究基于循證醫(yī)學和德爾菲法構(gòu)建了腫瘤厭食癥病人管理方案，具有臨床實用價值。但尚未進行實證研究，研究小組今后將在相關(guān)科室開展臨床對照應用研究，驗證方案的有效性及可行性，并根據(jù)反饋結(jié)果不斷完善方案內(nèi)容。

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（收稿日期：2022-06-29；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）