馬昕玥 李愛萍

基金項目 內(nèi)蒙古自治區(qū)高等學(xué)校科研項目，編號：NJZY23128；內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)“科技百萬工程”項目，編號：YKD2020KJBW（LH）010

Abstract? Objective：To construct the health education pathway for enterostomy patients based on LEARNS model，and to provide reference for clinical nurses to implement systematic and comprehensive health education for patients with enterostomy.Methods：On the basis of literature review and group discussion，an expert correspondence questionnaire was formed.The Delphi method was adopted to conduct correspondence consultation among 20 experts，and the health education pathway for enterostomy patients was finally formed by combining the index screening criteria and the experts' suggestions.Results：Two rounds of expert letter consultation were conducted.The positive coefficient of experts were 95.2% and 100.0%，the coefficient of expert authority were 0.885 and 0.890，and the Kendall coordination coefficient of expert opinions were 0.155 and 0.162，respectively.The final constructed health education pathway for enterostomy patients included 10 primary indexes and 60 secondary indexes.Conclusions：The constructed health education pathway for enterostomy patients based on LEARNS model was scientific and feasible，and which can guide clinical nurses to carry out health education for enterostomy patients.

Keywords? enterostomy； health education； pathway； Delphi method

摘要? 目的：構(gòu)建基于LEARNS模式的腸造口病人健康教育路徑，為臨床護理人員對腸造口病人實施系統(tǒng)、全面的健康教育提供參考。方法：在文獻回顧、小組討論基礎(chǔ)上形成專家函詢問卷，采用德爾菲法對20名專家進行函詢，結(jié)合指標篩選標準和各專家的建議，最終形成腸造口病人健康教育路徑。結(jié)果：共進行了2輪專家函詢，專家積極系數(shù)分別為95.2%和100.0%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.885和0.890，專家意見的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.155和0.162。最終構(gòu)建的腸造口病人健康教育路徑包括10個一級指標和60個二級指標。結(jié)論：基于LEARNS模式的腸造口病人健康教育路徑具有科學(xué)性及可行性，可以指導(dǎo)臨床護士對腸造口病人實施健康教育。

關(guān)鍵詞? 腸造口；健康教育；路徑；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.002

大腸癌是結(jié)腸癌及直腸癌的總稱，是常見的消化道惡性腫瘤之一。2015年中國惡性腫瘤報告中指出，結(jié)直腸癌的發(fā)生率在全部新發(fā)病例中居第3位[1]。腸造口術(shù)是腹部外科常見手術(shù)之一，盡管造口術(shù)能夠很大程度上挽救病人生命，提高生存概率，但術(shù)后排便方式及身體外形的改變常使病人飽受身體和心理上的雙重打擊。此外，術(shù)后造口護理的專業(yè)性及特殊性使病人及家屬護理難度增大，健康需求難以滿足。有文獻報道指出，健康認知能力較差與不佳健康狀況有關(guān)，而健康教育是提高病人健康認知能力的重要手段[2]。目前，我國護理人員根據(jù)臨床護理工作的需要進行健康教育，缺少規(guī)范化的健康教育流程，容易忽視病人本身需求[3]，方法多以講解為主，較少評價和反饋病人的信息接受及理解程度[4]，大多數(shù)知識為常規(guī)性健康宣教知識，沒有根據(jù)病人個體情況及需要輸出相應(yīng)的宣教內(nèi)容。2012年加拿大安大略護士學(xué)會制定了《促進以病人為中心的學(xué)習(xí)》指南[5]，并提出促進以病人（學(xué)習(xí)者）為中心的學(xué)習(xí)模式，其核心為LEARNS模式，即聆聽（listen）、建立（establish）、應(yīng)用（adopt）、提高（reinforce）、反饋教學(xué)（name）、強化（strengthen），所表達的含義為促進以病人為中心的學(xué)習(xí)是基于四大要素（確保以病人為中心的護理、提高健康認知能力、構(gòu)建知識和技能、鼓勵自我管理），護患被置于一個無責(zé)備、無羞愧的安全環(huán)境中。在聆聽病人需求前提下，與病人建立治療性伙伴關(guān)系，采用有計劃、針對性的方法提高病人健康認知能力，再通過反饋教學(xué)評價病人掌握程度，是一個雙向循環(huán)、持續(xù)不間斷的過程，通過這種有意識的干預(yù)方式促進以病人為中心的學(xué)習(xí)，最終實現(xiàn)病人自我管理能力提升、積極改善術(shù)后生活質(zhì)量。本研究通過文獻回顧、小組討論及專家函詢等方法，圍繞LEARNS模式，將其6個步驟貫穿于造口護理的不同階段，制定出較為規(guī)范、科學(xué)的腸造口病人健康教育路徑，全面評估病人不同階段的健康需求，幫助病人早日適應(yīng)造口的存在，回歸正常生活與工作。

1? 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8名成員組成，其中護理碩士研究生導(dǎo)師1人，胃腸外科護士長1人，國際造口治療師5人，碩士研究生1人；職稱：主任護師1人，副主任護師2人，主管護師4人，護師1人；平均工作年限18年。小組成員主要任務(wù)包括制定健康教育路徑的框架和條目，確定函詢專家，編制專家函詢問卷，發(fā)放并回收問卷，整理并分析專家意見或建議。

1.2 初步擬定健康教育路徑 在文獻回顧、小組討論、學(xué)習(xí)并充分理解LEARNS模式理論內(nèi)涵基礎(chǔ)上，初步形成健康教育路徑初稿。計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、OVID數(shù)據(jù)庫中的臨床實踐指南及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊資源整合服務(wù)平臺，檢索時限為數(shù)據(jù)庫建庫至 2021年11月10日。中文關(guān)鍵詞包括：“護理路徑”“健康教育路徑”“腸造口”“造口”“健康教育”，英文關(guān)鍵詞包括：“care pathway” “health education pathway”“enterostomy”“stoma”“health education”。檢索數(shù)據(jù)庫共獲得154篇文獻，剔除重復(fù)文獻，排除不符合要求文獻，再次進行閱讀全文并復(fù)篩，最終納入10篇文獻。對納入文獻進行信息提取，并參考相關(guān)文獻[6?7]，包括教育時間、教育內(nèi)容、評價指標及干預(yù)結(jié)果。經(jīng)過專家小組討論最終確定健康教育路徑的時間點為入院當天、術(shù)前1 d、術(shù)后1～3 d、術(shù)后4～6 d、術(shù)后7～9 d、出院前、出院后2周、出院后1個月、出院后2個月及出院后3個月；內(nèi)容涉及腸造口病人常規(guī)健康教育內(nèi)容并強調(diào)腸造口護理?？浦R，包括造口的清潔及灌洗、造口并發(fā)癥及周圍并發(fā)癥的識別及處理、沐浴和游泳、工作和社交以及心理護理等內(nèi)容，形成腸造口病人LEARNS模式健康教育路徑表初稿并準備進行專家函詢。

1.3 專家咨詢

1.3.1 擬訂專家函詢問卷 根據(jù)初步擬定的健康教育路徑初稿編制專家函詢問卷，內(nèi)容包括：①致專家信，簡述課題的研究背景、研究目的、研究意義、問卷回收時間、研究者聯(lián)系方式及致謝；②專家一般資料，包括專家基本信息、專家對研究內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)；③問卷正文部分，說明填寫要求，請專家為每個條目賦值，對本研究提出意見或建議，采用Likert 5級評分法，5分為非常重要，4分為重要，3分為一般重要，2分為不重要，1分為很不重要，每個條目均設(shè)有“增加”“刪除”“修改為”意見欄，并備注原因，供專家填寫修改意見。

1.3.2 選擇咨詢專家 專家遴選是保證函詢質(zhì)量的關(guān)鍵[8]。專家遴選標準：①本科及以上學(xué)歷；②中級及以上職稱；③從事造口?？谱o理工作≥5年；④工作單位為三級甲等醫(yī)院。選取來自北京、浙江、重慶、江西、內(nèi)蒙古等地20名專家。

1.3.3 問卷發(fā)放 通過電子郵件方式進行問卷發(fā)放，并請專家在2周內(nèi)回復(fù)。每輪問卷中各類條目的篩選均需結(jié)合專家意見，指標需滿足重要性均分≥3.5分、變異系數(shù)≤0.25、滿分比>0.20的原則[9]，通過查證資料、小組討論后對相應(yīng)條目進行刪改、完善。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法? 采用Excel 2007和SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析，采用頻數(shù)和構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述，采用問卷回收率、重要性賦值均數(shù)、滿分率、專家權(quán)威系數(shù)、變異系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù)進行問卷的可靠性和一致性檢驗。

2? 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共20名專家完成2輪專家函詢。年齡25～29歲2人，30～39歲9人，40～49歲6人，≥50歲3人；學(xué)歷：本科18人，碩士2人；從事造口護理年限：5～9年12人，10～19年5人，≥20年3人；職稱：中級15人，副高級3人，正高級2人；臨床護理人員13人，護士長6人，護理部主任1人。

2.2 專家積極程度 以問卷的回收率計算專家的積極系數(shù)，回收率越高，說明專家的積極程度越高[10]。第1輪發(fā)放問卷21份，回收20份，第2輪發(fā)放問卷20份，回收20份，回收率分別為95.2%和100.0%，說明專家對研究課題參與的積極性較高。

2.3 專家的權(quán)威程度 以專家對課題研究內(nèi)容熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的均值計算專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）[11]，一般認為，Cr≥0.70為可接受[12]。本研究2輪專家咨詢的Cs分別為0.795，0.795，Ca分別為0.975，0.985，Cr分別為0.885，0.890，說明本研究中專家權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度 專家意見的集中程度主要用重要性賦值均數(shù)和標準差表示，均數(shù)越大，標準差越小，表明指標越重要，專家意見越集中[13]。專家意見協(xié)調(diào)程度由肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）和變異系數(shù)表示。2輪專家函詢結(jié)果的重要性評分、變異系數(shù)均符合指標的篩選標準，見表1。

2.5 專家函詢結(jié)果 第1輪專家函詢采納并進行修改的有效建議：增加“將病人反饋內(nèi)容由責(zé)任護士記錄在病人個人LEARNS模式健康教育路徑表中”；增加“介紹術(shù)后回歸正常生活的預(yù)期狀態(tài)與時間，通過同伴支持增強病人對手術(shù)成功的信心和康復(fù)的勇氣”；增加“向病人及家屬提供造口模型，鼓勵病人或家屬在模型上進行演示”“推薦常規(guī)清洗造口袋”改為“必要時”；增加“造口袋清洗時間具體說明：根據(jù)滲漏情況及時更換”；增加“由專業(yè)造口護理人員統(tǒng)一集中時間進行答疑”。健康教育小組再次討論后增添、修改內(nèi)容：增加“造口底盤周圍泛白或卷邊時宜盡快更換”；增加“首次使用Bodycheck身體造口評估工具對病人造口進行評估”。第2輪專家函詢無刪除、修改條目，僅對部分條目中內(nèi)容和措辭進行調(diào)整。見表2。

3? 討論

3.1 基于LEARNS模式的腸造口病人健康教育路徑具有可靠性 本研究以2019年中華護理學(xué)會發(fā)布的《成人腸造口標準》[14]為依據(jù)，在文獻回顧、健康教育小組討論、學(xué)習(xí)并充分理解《促進以病人為中心》指南中LEARNS模式理論框架及深刻內(nèi)涵基礎(chǔ)上，初步形成腸造口病人健康教育路徑，并通過2輪專家函詢最終確定路徑條目。德爾菲法作為一種科學(xué)的研究方法，專家遴選是關(guān)鍵[15]。本研究中20名專家來自北京、浙江、重慶、江西、內(nèi)蒙古等地，其中75%專家臨床護理工作10年及以上，具有地區(qū)代表性及專業(yè)代表性，保證了函詢結(jié)果的可靠性。本研究2輪專家函詢問卷的有效回收率均為分別為95.2%和100.0%，說明專家的積極性及參與度較高；2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)≥0.70，說明專家的權(quán)威水平較高，代表性較好[16]；2輪專家函詢的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.155，0.162，說明專家意見協(xié)調(diào)性較好，對指標內(nèi)容的認可度較高。因此，本研究專家函詢結(jié)果具有一定的可靠性。

3.2 基于LEARNS模式的腸造口病人健康教育路徑具有科學(xué)性 本研究最終形成的腸造口病人圍術(shù)期健康教育路徑以《成人腸造口標準》為依據(jù)，以《促進以病人為中心的學(xué)習(xí)》指南為循證基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實際情況，充分考慮腸造口病人不同時段健康需求及護理要點、難點，制定出包含10個時間點的一級指標及以LEARNS模式為框架的60個條目為二級指標，在具體內(nèi)容設(shè)置中充分考慮不同階段病人所需的觀察及護理要點。

3.2.1 入院教育 入院當天教育是病人初入院時的健康教育，主要內(nèi)容涉及了解病人的一般資料情況，介紹醫(yī)護人員尤其是后期負責(zé)宣教的護理人員，做好科室相關(guān)制度及入院檢查指導(dǎo)，同時由于疾病帶給病人生理及心理上的折磨，要特別關(guān)注病人心理狀態(tài)，給予病人針對性的心理疏導(dǎo)，并將心理護理貫穿宣教內(nèi)容的始終。

3.2.2 術(shù)前教育 術(shù)前教育在病人整個疾病治療與恢復(fù)中起到了重要作用[17]。術(shù)前常規(guī)做好呼吸道、皮膚及腸道準備，為手術(shù)順利進行打好基礎(chǔ)；另外，重點了解病人對疾病及手術(shù)的認知及看法，幫助病人及家屬正確認識造口的存在并說明造口工作原理，使病人術(shù)后更加易于接受并逐漸適應(yīng)造口存在，保持良好心態(tài)。

3.2.3 術(shù)后教育 術(shù)后教育直接影響病人術(shù)后恢復(fù)效果[18]。術(shù)后每日都要對病人病情、造口及心理狀態(tài)進行評估，做好術(shù)后心理護理，然后分階段向病人及家屬宣教造口護理內(nèi)容，如術(shù)后2～3 d開放造口袋，邀請病人及家屬共同觀看，向病人介紹換袋流程及造口產(chǎn)品、附件；術(shù)后4～6 d指導(dǎo)并協(xié)助病人、家屬完成造口袋的佩戴及更換，強調(diào)早期術(shù)后并發(fā)癥的識別及預(yù)防、處理；術(shù)后7～9 d指導(dǎo)病人或家屬獨立完成換袋過程，強化造口袋更換時間教育；出院前對病人及家屬造口袋更換能力進行評估，講解并指導(dǎo)出院后飲食、活動、衣著、沐浴、性生活等方面內(nèi)容，確保病人出院后日常生活可自理。

3.2.4 出院后教育 在病人出院后2周、1個月、2個月、3個月繼續(xù)進行為期3個月的追蹤指導(dǎo)，充分體現(xiàn)延續(xù)護理在出院后病人健康教育中的重要性。由于造口護理的復(fù)雜性及特殊性，術(shù)后晚期并發(fā)癥的預(yù)防及護理也尤為重要。因此，了解病人術(shù)后3個月內(nèi)健康需求并給予指導(dǎo)對病人提升自我管理行為及生活質(zhì)量等方面具有重要意義。

3.3 健康教育路徑建立的重要性及意義 目前，國內(nèi)外雖然均有將臨床路徑應(yīng)用到結(jié)直腸癌圍術(shù)期的報道，但專門針對腸造口病人的健康教育路徑較少，并且由于文化差異，國外腸造口病人的健康教育流程并不一定適合我國病人。國內(nèi)對于LEARNS模式研究較少，但應(yīng)用效果較好。研究顯示，LEARNS模式能有效改善冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病人的自我管理行為，提高冠心病危險因素控制效果，減少主要不良心血管事件的發(fā)生[19]；另有研究表明，LEARNS健康教育模式可提升骨質(zhì)疏松病人的知識水平和自我效能，改善骨密度水平[20]。因此，構(gòu)建以LEARNS模式為框架的健康教育模式可為護理人員提供具體的實施辦法，不僅能夠規(guī)范護理人員實施健康教育流程，同時考慮病人需求，提高病人的就醫(yī)感受及滿意度。

4? 小結(jié)

本研究在文獻回顧、健康教育小組討論基礎(chǔ)上，通過專家函詢，構(gòu)建了包含10個一級指標、60個二級指標的腸造口病人圍術(shù)期健康教育路徑，為臨床護理人員實施以病人為中心學(xué)習(xí)模式的健康教育提供科學(xué)而具有循證基礎(chǔ)的工具。但由于德爾菲法本身是一種專家主觀判斷和評價的方法，具有一定的局限性，因此，下一步將進行臨床試驗研究，驗證其可行性，使其具有更好的可操作性和應(yīng)用價值。

參考文獻：

[1]? 鄭榮壽，孫可欣，張思維，等.2015年中國惡性腫瘤流行情況分析[J].中華腫瘤雜志，2019，41（1）：19-28.

ZHENG R S，SUN K X，ZHANG S W，et al.Report of cancer epidemiology in China，2015[J].Chinese Journal of Oncology，2019，41（1）：19-28.

[2]? 晏利姣，周芬，郭紅，等.加拿大安大略護士學(xué)會2012年《促進以患者為中心的學(xué)習(xí)》指南解讀[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2018，24（19）：2235-2240.

YAN L J，ZHOU F，GUO H，et al.Interpretation of the best practice guideline by Registered Nurse's Association of Ontario--Facilitating client centred learning（2012）[J].Chinese Journal of Modern Nursing，2018，24（19）：2235-2240.

[3]? 段榮華，徐曉燕，郁紅，等.個體化全程健康教育模式在糖尿病患者護理中的作用[J].解放軍護理雜志，2018，35（13）：33-36.

DUAN R H，XU X Y，YU H，et al.Application of individualized whole-course health education model in nursing care of diabetes[J].Nursing Journal of Chinese PLA，2018，35（13）：33-36.

[4]? 葉海春，李麗，高先連.回授法在護理健康教育中的研究進展[J].中華護理教育，2019，16（7）：547-550.

YE H C，LI L，GAO X L.A review of teach-back method in nursing health education[J].Chinese Journal of Nursing Education，2019，16（7）：547-550.

[5]? Registered Nurses' Association of Ontario.Facilitating client centred learning[M].Toronto：Registered Nurses' Association of Ontario，2012：1.

[6]? 安丹，王春菊.健康教育路徑干預(yù)對腸造口術(shù)患者自我護理能力和健康行為的影響[J].華西醫(yī)學(xué)，2015，30（4）：736-739.

AN D，WANG C J.Effects of health education pathway intervention on self-care agency and health lifestyle promotion in colostomy patients[J].West China Medical Journal，2015，30（4）：736-739.

[7]? 劉麗，關(guān)萍.健康教育路徑結(jié)合多媒體課件在腸造口患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2014，20（16）：118-119.

LIU L，GUAN P.Application of health education path combined with multimedia courseware in enterostomy patients[J].Journal of Qilu Nursing，2014，20（16）：118-119.

[8]? 李月儀，陳偉菊.德爾菲法在護理管理學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護理研究，2018，32（21）：3339-3341.

LI Y Y，CHEN W J.Application status quo of Delphi method in nursing management[J].Chinese Nursing Research，2018，32（21）：3339-3341.

[9]? SCOTT E S，MURPHY L S，WARSHAWSKY N E.Nursing administration research priorities：findings from a Delphi study[J].The Journal of Nursing Administration，2016，46（5）：238-244.

[10]? 劉翔宇，諶永毅，周鈺娟，等.住院患者護理服務(wù)滿意度評價指標體系的構(gòu)建[J].中華護理雜志，2015，50（1）：18-21.

LIU X Y，CHEN Y Y，ZHOU Y J，et al.Development of the inpatient satisfaction indicator system for nursing care[J].Chinese Journal of Nursing，2015，50（1）：18-21.

[11]? 趙月嬌，黃麗，張劍峰，等.助產(chǎn)質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建[J].中華護理雜志，2017，52（5）：592-598.

ZHAO Y J，HUANG L，ZHANG J F，et al.Preliminary establishment of indicator system for midwifery quality evaluation guided by evidence-based theory of midwifery quality[J].Chinese Journal of Nursing，2017，52（5）：592-598.

[12]? 馮翔，田俊，王斌全，等.護士主導(dǎo)的喉癌術(shù)后患者隨訪清單的制訂[J].中華護理雜志，2018，53（8）：956-961.

FENG X，TIAN J，WANG B Q，et al.Development of follow-up checklist for postoperative patients with laryngeal cancer[J].Chinese Journal of Nursing，2018，53（8）：956-961.

[13]? 張穎，季聰華，李秋爽，等.中醫(yī)臨床實踐指南制修訂中德爾菲法的統(tǒng)計分析方法[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（1）：249-251.

ZHANG Y，JI C H，LI Q S，et al.Statistical analysis method of Delphi technique used in clinical practice guideline of traditional Chinese medicine[J].China Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy，2018，33（1）：249-251.

[14]? 孟曉紅，徐洪蓮.中華護理學(xué)會成人腸造口護理團體標準要點解讀及思考[J].上海護理，2021，21（6）：1-4.

MENG X H，XU H L.Interpretation and thinking on nursing care for adult stoma patients issued by Chinese Nursing Association[J].Shanghai Nursing，2021，21（6）：1-4.

[15]? POWELL C.The Delphi technique：myths and realities[J].Journal of Advanced Nursing，2003，41（4）：376-382.

[16]? 馮翔.護士主導(dǎo)的喉癌術(shù)后患者隨訪清單的制訂及應(yīng)用效果[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2019.

FENG X.The design and evaluation of a nurse-led follow-up checklist of patients with laryngeal cancer after surgery[D].Taiyuan：Shanxi Medical University，2019.

[17]? 翁慧，吳德全，翟玲玲，等.基于德爾菲法構(gòu)建食管癌圍術(shù)期健康教育路徑[J].中國健康教育，2020，36（1）：61-65.

WENG H，WU D Q，ZHAI L L，et al.Development of perioperative health education pathway for patients with esophageal cancer based on Delphi method[J].Chinese Journal of Health Education，2020，36（1）：61-65.

[18]? 司龍妹，劉飛，張佩英，等.造口患者圍術(shù)期健康教育的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護理雜志，2021，56（3）：452-457.

SI L M，LIU F，ZHANG P Y，et al.Evidence summary of perioperative health education for patients undergoing ostomy surgery[J].Chinese Journal of Nursing，2021，56（3）：452-457.

[19]? 傅培榮，張麗，張智容，等.行PCI術(shù)患者應(yīng)用LEARNS模式的效果觀察[J].護理學(xué)報，2019，26（24）：57-62.

FU P R，ZHANG L，ZHANG Z R，et al.Observation on the effect of learning mode in patients undergoing PCI[J].Journal of Nursing（China），2019，26（24）：57-62.

[20]? 林巧旋，尤映彬，孫育欣，等.LEARNS健康教育模式在骨質(zhì)疏松癥患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2020，26（6）：66-69.

LIN Q X，YOU Y B，SUN Y X，et al.Application of LEARNS health education model in patients with osteoporosis[J].Journal of Qilu Nursing，2020，26（6）：66-69.

（收稿日期：2022-08-13；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）