郭鳳英 祁雙 沈沐 宋宏暉 徐煒 金佳

基金項目 國家自然科學(xué)基金項目，編號：81874008；蘇州市體育局體育科研局管課題項目，編號：TY2019?208； 蘇州市體育局體育科研局管課題項目，編號：TY2020?205

摘要? 目的：探討高齡髖部骨折病人術(shù)后譫妄與術(shù)前痛閾水平的關(guān)系。方法：選取2020年4月—2021年4月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科收治的高齡髖部骨折病人114例，采用隨機(jī)信封法將病人分為對照組60例和干預(yù)組54例。對照組采用傳統(tǒng)的疼痛管理方案，干預(yù)組根據(jù)術(shù)前痛閾水平調(diào)整鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行疼痛管理方案。統(tǒng)計兩組病人術(shù)后譫妄發(fā)生率，比較兩組病人術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d疼痛視覺模擬（VAS）評分、髖關(guān)節(jié)Harris評分及住院時間。結(jié)果：干預(yù)組病人術(shù)后發(fā)生譫妄5例，發(fā)生率為9.3%；對照組術(shù)后發(fā)生譫妄17例，發(fā)生率為28.3%，兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組術(shù)后1 d、3 d、7 d的VAS評分較對照組顯著降低（P<0.05），干預(yù)組術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)Harris評分較對照組顯著提高（P<0.05），干預(yù)組住院時間較對照組顯著縮短（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)前對于高齡髖部骨折病人進(jìn)行痛閾評定可以在術(shù)后早期降低譫妄發(fā)生率，減輕疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短住院時間。

關(guān)鍵詞? 老年人；髖部骨折；譫妄；痛閾；相關(guān)性

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.024

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種可逆的，具有波動性的急性器質(zhì)性精神紊亂綜合征[1]，主要表現(xiàn)為思維、記憶、認(rèn)知、定向及睡眠周期障礙等，是術(shù)后急性意識障礙，由多種因素共同作用而導(dǎo)致的結(jié)果。髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、髖臼骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折等，其中股骨頸骨折在高齡人群中發(fā)病率為68.41%[2]。隨著社會經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療技術(shù)的改善，我國居民預(yù)期壽命逐漸上升，2010 年達(dá)到74.83歲，加重了人口老齡化的程度[3?4]。臨床通常將年齡≥75歲的病人稱為高齡股骨頸骨折病人[5?6]。高齡髖部骨折病人術(shù)后譫妄較為常見，發(fā)生率為5%～61%[7?9]，并且伴隨住院時間的增加，其病死率為4%～17%[10]。國外文獻(xiàn)報道，譫妄如不及時處理，譫妄每延長1 d，6個月死亡率增加17%[11]。疼痛是術(shù)后譫妄的誘發(fā)因素之一，規(guī)范化疼痛管理可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，研究顯示，術(shù)前病人對疼痛的敏感程度可預(yù)測其術(shù)后的疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥的消耗量[12?13]，痛閾越小，越易出現(xiàn)痛覺過敏[14]。因此，本研究通過痛閾評定結(jié)果調(diào)整不同的鎮(zhèn)痛模式，期望能為臨床進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1? 對象與方法

1.1 對象 選取2020年4月—2021年4月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科收治的高齡髖部骨折病人114例，其中男39例，女75例。手術(shù)均由同1名高年資主任醫(yī)師完成，麻醉方式采用全身麻醉或硬膜外+蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路方式。納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線片確診首次髖部骨折；②年齡≥75歲；③骨折類型為股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折；④傷后24 h內(nèi)就診；⑤溝通理解能力正常，無精神疾病病史；⑥分別采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)傷；②病理性骨折；③合并惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，入院后1周內(nèi)無法手術(shù)；⑤合并其他疾病致行動受限或影響日?；顒?；⑥有語言溝通障礙、精神疾患或因其他疾病致認(rèn)知障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因不配合完成檢查者；②因任何原因出現(xiàn)重大疾病而影響康復(fù)或死亡。采用隨機(jī)信封法將病人分為對照組60例和干預(yù)組54例。兩組高齡髖部骨折病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：JD?LK?2020?027?01）。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 痛閾評定 本研究采用機(jī)械痛閾評定，且均由同一人完成，使用纖維絲測痛儀（2 g、6 g、8 g、10 g、15 g、26 g、60 g、100 g、180 g、300 g共10個刺激力的纖維絲）。評定范圍從刺激力60 g開始，部位選擇左上肢或右上肢前臂尺側(cè)，刺激力使皮膚凹陷小于2 mm，持續(xù)時間約1 s，若未出現(xiàn)疼痛則需在同一部位增加4次連續(xù)的測試，若出現(xiàn)疼痛則使用下一個較低刺激力的纖維絲測試，如5次連續(xù)測試病人均未出現(xiàn)疼痛則更換較高刺激力的纖維絲，測試結(jié)束選擇病人所能感覺到的最小疼痛為其痛閾。

1.2.2 對照組鎮(zhèn)痛方案 入院后予疼痛宣教，術(shù)前按需予以非甾體消炎藥（NSAIDs）藥物口服（塞來昔布等）。術(shù)后3 d常規(guī)使用傳統(tǒng)NSAIDs藥物（氟比洛芬酯等）或選擇性COX?2抑制劑（帕瑞昔布鈉）靜脈注射進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，后期按需鎮(zhèn)痛。

1.2.3 干預(yù)組鎮(zhèn)痛方案 入院后予疼痛宣教并進(jìn)行痛閾測定，低于60 g時術(shù)前3～7 d口服NSAIDs藥物。術(shù)后根據(jù)痛閾測定值，低于60 g時術(shù)后3 d內(nèi)采用靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA），同時在對照組的基礎(chǔ)上適當(dāng)延長鎮(zhèn)痛天數(shù)2～3 d[15?18]，增加肌松劑或NSAIDs口服藥物（塞來昔布等）；60～100 g時術(shù)后鎮(zhèn)痛方案參照對照組；180～300 g時術(shù)后3 d采用傳統(tǒng) NSAIDs藥物（氟比洛芬酯等）或選擇性COX?2抑制劑（帕瑞昔布鈉）靜脈注射進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，不額外加用NSAIDs口服藥物。兩組病人術(shù)后均采用相同的康復(fù)鍛煉方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 譫妄 統(tǒng)計兩組病人術(shù)后譫妄發(fā)生率。采用意識模糊評估法（Confusion Assessment Method，CAM），具有較高的靈敏度和特異度[19]，主要從意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動、注意力缺損、思維紊亂和意識清晰度改變進(jìn)行評估[20]，評估用時較短，易于掌握，操作簡單，信效度較好，是目前醫(yī)護(hù)人員使用最廣泛的譫妄量表之一[21?22]。

1.3.2 疼痛 比較兩組病人術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d疼痛情況。采用視覺模擬評分法（VAS），得分0分為無痛；0～3分有輕微的疼痛，能夠忍受；4～6分疼痛并影響睡眠質(zhì)量，尚能忍受；7～10分有劇烈的疼痛，難以忍受，嚴(yán)重影響飲食和睡眠[23]。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)功能 比較兩組病人術(shù)后1周、1個月、3個月髖關(guān)節(jié)Harris評分，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及肢體畸形4項，總分100分[24]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組高齡髖部骨折病人術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較（見表2）

2.2 兩組高齡髖部骨折病人手術(shù)前后VAS得分比較（見表3）

2.3 兩組高齡髖部骨折病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分及術(shù)后住院時間比較（見表4）

3? 討論

臨床工作中術(shù)后病人發(fā)生譫妄是一個較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生的機(jī)制目前尚未明確。有研究顯示，疼痛是術(shù)后譫妄的重要因素，規(guī)范化的疼痛管理可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[25?26]。疼痛是老年髖部骨折最大的應(yīng)激源，疼痛不僅會影響病人的術(shù)后功能康復(fù)，而且增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延長住院時間[27]。本研究針對高齡髖部骨折病人，將術(shù)前痛閾評定結(jié)果應(yīng)用于圍術(shù)期，根據(jù)其結(jié)果調(diào)整不同鎮(zhèn)痛方案，減少病人的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，尤其在術(shù)后24 h內(nèi)效果明顯。對于高齡髖部骨折病人可參考病人術(shù)前痛閾，制定相應(yīng)的術(shù)后預(yù)見性鎮(zhèn)痛方案，采用自控鎮(zhèn)痛、靜脈藥物（帕瑞昔布鈉）、口服藥物等多種方法結(jié)合；術(shù)前采用NSAIDs藥物防止痛覺過敏，控制痛閾，也能發(fā)揮減少譫妄發(fā)生的優(yōu)勢；該方案既減少麻醉鎮(zhèn)痛藥品的使用，又保證術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性。痛閾是指受試者所能感受到痛覺的最小刺激強(qiáng)度（傷害性刺激）[28]。目前，多種鎮(zhèn)痛方式均可提高痛閾，而痛閾的測量方法也不斷多樣化和完善。研究表明，術(shù)前可根據(jù)病人的痛閾預(yù)測術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的消耗量，以達(dá)到完善鎮(zhèn)痛的效果[29]。Granot等[30]關(guān)于術(shù)前疼痛敏感度與術(shù)后疼痛水平關(guān)系的研究顯示兩者存在緊密關(guān)聯(lián)，術(shù)前簡單測試能預(yù)示術(shù)后疼痛的程度和鎮(zhèn)痛藥的消耗量。

綜上所述，對于高齡髖部骨折病人術(shù)前進(jìn)行痛閾評估能有效控制其術(shù)后譫妄發(fā)生率及發(fā)生時間，降低病人疼痛程度，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短住院時間，加快病人機(jī)體康復(fù)。但痛閾受到性別、年齡、心理等影響[31]，痛閾評定與其他臨床檢查方法一樣有其局限性，在測量過程中受試者的主觀因素、測量部位、測試者是否嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)測量程序都可能會制約測量結(jié)果，影響研究結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 真啟云，謝軍，龐劍劍，等.老年髖部骨折患者圍手術(shù)期譫妄管理方案的實施及效果評價[J].中華護(hù)理雜志，2017，52（9）：1068-1072.

[2]? 呂振邦，李庭，吳新寶.加速康復(fù)外科理念下老年髖部骨折圍手術(shù)期管理的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（5）：451-455.

[3]? 汪偉.人口老齡化、生育政策調(diào)整與中國經(jīng)濟(jì)增長[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)，2017，16（1）：67-96.

[4]? 黃巍，安思琪，陳長香.中高齡老年女性生活態(tài)度與衰弱程度的相關(guān)性[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（15）：3771-3773.

[5]? 彭光福，楊述華.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的決策分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2021，10（6）：401-404.

[6]? 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會創(chuàng)傷專家工作委員會.成人股骨頸骨折診治指南[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（11）：921-928.

[7]? 喻任，陸純德，程艷，等.高齡髖部骨折患者術(shù)后譫妄危險因素調(diào)查[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（4）：341-344.

[8]? 王曉偉，孫天勝，劉智，等.老年髖部骨折后發(fā)生譫妄的研究現(xiàn)狀[J].中華骨科雜志，2016，36（13）：871-875.

[9]? ZYWIEL M G，HURLEY R T，PERRUCCIO A V，et al.Health economic implications of perioperative delirium in older patients after surgery for a fragility hip fracture[J].The Journal of Bone and Joint Surgery American Volume，2015，97（10）：829-836.

[10]? 高小雁.老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的危險因素及護(hù)理對策[J].中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2015，1（1）：59-61.

[11]? KRISTOFFERSEN M H，DYBVIK E，STEIHAUG O M，et al.Validation of orthopaedic surgeons' assessment of cognitive function in patients with acute hip fracture[J].BMC Musculoskeletal Disorders，2019，20（1）：1-8.

[12]? KALKMAN J C，VISSER K，MOEN J，et al.Preoperative prediction of severe postoperative pain[J].Pain，2003，105（3）：415-423.

[13]? IP H Y，ABRISHAMI A，PENG P W，et al.Predictors of postoperative pain and analgesic consumption：a qualitative systematic review[J].Anesthesiology，2009，111（3）：657-677.

[14]? 曾憲政，鄭碧鑫，樊宇超，等.阿片藥物耐受病人疼痛閾值變化的臨床研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2019，25（1）：35-39.

[15]? 甘惠，楊政偉，伍姿，等.髖部骨折病人疼痛管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式的構(gòu)建和應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2021，35（13）：2379-2384.

[16]? 楊琳，楊志英.ERAS協(xié)會"髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理共識"解讀[J].護(hù)理研究，2021，35（11）：1881-1885.

[17]? 周宗科，翁習(xí)生，曲鐵兵，等.中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9（1）：1-9.

[18]? 沈彬，翁習(xí)生，廖刃，等.中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9（2）：91-97.

[19]? 高浪麗，馮冬梅，王榮海，等.意識模糊評估法簡短量表的漢化及用于老年譫妄的信度和效度研究[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2019，33（2）：133-136.

[20]? 孫建華，郭海凌，孫丹丹，等.重癥患者譫妄評估的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[J].中華護(hù)理雜志，2018，53（1）：17-21.

[21]? G?LINAS C，B?RUB? M，CHEVRIER A，et al.Delirium assessment tools for use in critically ill adults：a psychometric analysis and systematic review[J].Critical Care Nurse，2018，38（1）：38-49.

[22]? WEI L A，F(xiàn)EARING M A，STERNBERG E J，et al.The Confusion Assessment Method：a systematic review of current usage[J].Journal of the American Geriatrics Society，2008，56（5）：823-830.

[23]? 閆棟，吳松斌，宋奕，等.持續(xù)性軀體形式疼痛障礙病人血清激素水平改變研究分析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2020，26（8）：588-593.

[24]? 傅維民，劉保一，王本杰，等.激素性股骨頭壞死的保髖治療策略及療效[J].中華骨科雜志，2019，39（23）：1424-1431.

[25]? 羅愛林，張杰.2017版歐洲麻醉學(xué)會《基于循證和專家共識的術(shù)后譫妄指南》解讀[J].臨床外科雜志，2018，26（1）：29-33.

[26]? 楊林東，王向東，李芹，等.快速康復(fù)外科對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后譫妄的影響[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19（4）：313-315.

[27]? YIN M C，YAN Y J，F(xiàn)AN Z X，et al.The efficacy of enhanced recovery after surgery（ERAS） for elderly patients with intertrochanteric fractures who received surgery：study protocol for a randomized，blinded，controlled trial[J].Journal of Orthopaedic Surgery and Research，2020，15（1）：91.

[28]? 李紅芳，劉永哲，馬亞群，等.人工流產(chǎn)術(shù)后患者痛閾變化研究[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，47（2）：178-180.

[29]? 丁英茹，趙楓，呂輝照，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式有效性與疼痛敏感度的關(guān)系[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2017，11（3）：250-254.

[30]? GRANOT M，LOWENSTEIN L，YARNITSKY D，et al.Postcesarean section pain prediction by preoperative experimental pain assessment[J].Anesthesiology，2003，98（6）：1422-1426.

[31]? 林子洪，王海興，陳桂浩，等.塞來昔布對膝關(guān)節(jié)表面置換患者的預(yù)防性鎮(zhèn)痛[J].中國組織工程研究，2013，17（48）：8307-8312.

（收稿日期：2022-08-23；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）