嚴(yán)春艷，袁映梅，郭愛梅，3，朱曉麗，盧娟

1 大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南大理 671000；2 涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院護(hù)理部，四川西昌 615000；3 云南商務(wù)職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，云南昆明 650000；4 大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南大理 671000

2021 年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布了《全球糖尿病地圖（第10 版）》，指出全球糖尿病患者總數(shù)已高達(dá)5.37 億，與2019 年相比，增加了7 400 萬，增幅達(dá)16%，預(yù)計(jì)到2045 年全球糖尿病患者總數(shù)將達(dá)到7.83億［1］。我國已成為世界上糖尿病患病率最高的國家，目前成年糖尿病患者約1.4 億，其中2 型糖尿病約占95%［2］。自20世紀(jì)90年代以來，我國糖尿病發(fā)病率一直升高［3］。但王增武等［4］對(duì)東北農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患病知曉率為44.0%，治療率為39.7%。2016 年《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》結(jié)果顯示，我國糖尿病知曉率只有36.1%，治療率僅有34.7%［5］。由此可見，我國糖尿病存在患病率高但治療率低的現(xiàn)象。就醫(yī)延遲最早由PACK 等［6］提出，是指患者在出現(xiàn)異常癥狀到第一次去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時(shí)間間隔超過3個(gè)月。此標(biāo)準(zhǔn)目前被大多數(shù)研究者使用，但由于每一種慢性疾病都有自己的獨(dú)特性，仍缺乏以糖尿病的臨床特點(diǎn)為基礎(chǔ)制定的就醫(yī)延遲標(biāo)準(zhǔn)［7］。我國對(duì)于糖尿病患者就醫(yī)延遲的研究以橫斷面研究為主，但仍較少。本研究采用文獻(xiàn)研究方法，對(duì)國內(nèi)有關(guān)糖尿病患者就醫(yī)延遲的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，科學(xué)歸納分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)糖尿病患者就醫(yī)延遲的現(xiàn)狀，旨在為后續(xù)糖尿病患者就醫(yī)延遲的進(jìn)一步研究提供幫助。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索維普期刊資源數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，搜集國內(nèi)從建庫至2022 年6 月30 日有關(guān)糖尿病就醫(yī)延遲研究相關(guān)的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索選取的關(guān)鍵詞包括糖尿病、2 型糖尿病、就醫(yī)延遲、就診延遲、診治延誤。同時(shí)查閱文中的參考文獻(xiàn)，并檢索篩選，保證文獻(xiàn)的查全率。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究和探討內(nèi)容為糖尿病或其并發(fā)癥就醫(yī)延遲的相關(guān)文獻(xiàn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文鏈接的文章、報(bào)紙、會(huì)議摘要、資料匯編、學(xué)術(shù)論文、碩士論文等。

1.2 文獻(xiàn)分析方法

1.2.1 文獻(xiàn)初篩 將檢索所得的文獻(xiàn)資料以End-Note 格式導(dǎo)出，并導(dǎo)入EndNote 文獻(xiàn)管理器中，通過文獻(xiàn)管理器對(duì)導(dǎo)入文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和去重，瀏覽題目和摘要去除不相關(guān)文獻(xiàn)，再對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行全文瀏覽，剔除不符合的文獻(xiàn)，最后下載符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2.2 全文分析 從EndNote 文獻(xiàn)管理器中將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)導(dǎo)入Excel 中，通過仔細(xì)閱讀全文，整合并提取文獻(xiàn)中包括第一作者、第一作者單位、論文發(fā)表期刊、發(fā)表年限、基金來源、樣本量、糖尿病患者就醫(yī)延遲概念界定、研究工具、研究方法、研究對(duì)象、研究結(jié)果、糖尿病患者就醫(yī)延遲的影響因素等資料。

2 結(jié)果

共檢索出73 篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)和瀏覽題目、摘要后明顯不相關(guān)文獻(xiàn)共37 篇，再通讀全文后剔除不符合要求的10 篇文獻(xiàn)，最終納入24 篇［8-31］。①發(fā)表年限：2010 年首次發(fā)表了1 篇關(guān)于糖尿病患者就醫(yī)延遲的文獻(xiàn)，2011 年發(fā)表1 篇，2016 年發(fā)表2篇，此后每年有新文獻(xiàn)，其中2018年發(fā)表最多，共發(fā)表5 篇相關(guān)文獻(xiàn)。②基金來源：納入文獻(xiàn)中基金支持9篇，其中國家級(jí)3篇，市級(jí)5篇，國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目1 篇。③論文發(fā)表期刊分布：24 篇文獻(xiàn)發(fā)表于22 種期刊上，發(fā)表1 篇的期刊多達(dá)20 種，包括《中國全科醫(yī)學(xué)》《中華護(hù)理雜志》《護(hù)理學(xué)雜志》《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》《中國糖尿病雜志》等期刊，《全科護(hù)理》和《中國全科醫(yī)學(xué)》各發(fā)表2 篇，《中華護(hù)理雜志》《護(hù)理學(xué)報(bào)》《護(hù)理學(xué)雜志》等期刊的下載次數(shù)和被引次數(shù)名列前茅。④第一作者及所在單位：發(fā)表2 篇及以上的第一作者有2 位。文獻(xiàn)第一作者單位為醫(yī)院16 篇、學(xué)校2 篇、公司1 篇，其中中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院最多，為4篇，其次是湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，各發(fā)表2篇，其余機(jī)構(gòu)各1 篇。⑤研究對(duì)象及研究結(jié)果：研究對(duì)象以糖尿病足患者居多，納入文獻(xiàn)中有14篇研究對(duì)象為糖尿病足患者，占58.33%，以老年糖尿病患者為研究對(duì)象的2 篇，其余為糖尿病患者、農(nóng)村糖尿病患者、糖尿病視網(wǎng)膜病變患者。樣本量68～476 例不等，樣本量小于100例的8篇，占42%。糖尿病患者的就醫(yī)延遲率為41.75%～95.83%，其中糖尿病足患者的就醫(yī)延遲率最高。⑥研究方法：以量性研究為主（共19 篇），其余3 篇為質(zhì)性研究，2 篇為文獻(xiàn)綜述。3 篇質(zhì)性研究文獻(xiàn)中有1 篇運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式和結(jié)構(gòu)式訪談法總結(jié)患者就醫(yī)延遲的原因，另一篇通過訪談法與觀察法相結(jié)合的方式收集資料提煉影響因素。量性研究文獻(xiàn)有11 篇總結(jié)出影響因素，其中1篇通過將糖尿病足患者按就診時(shí)間分為未就診延遲組（≤24 h）和就診延遲組（＞24 h）分析就醫(yī)延遲與疾病感知的相關(guān)性；1 篇通過對(duì)患者就診延遲時(shí)間和健康信念采用t檢驗(yàn)分析其相關(guān)性，并分析了個(gè)體因素對(duì)患者健康信念的影響；1 篇通過組間對(duì)比分析老年與中青年糖尿病足患者，得出老年糖尿病足患者就醫(yī)延遲的影響因素；其余文獻(xiàn)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，其中5 篇在單因素分析基礎(chǔ)上通過logistic 回歸分析出影響因素。⑦影響因素：通過對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)出糖尿患者病就醫(yī)延遲的影響因素，分四大類共16項(xiàng)。其中社會(huì)人口學(xué)7項(xiàng)，包括文化程度（10 篇文獻(xiàn)［8-17］）、經(jīng)濟(jì)收入（6 篇文獻(xiàn)［9，13，15-18］）、年齡（5 篇文獻(xiàn)［13，17-20］）、性別（4 篇文獻(xiàn)［13，16，18-19］）、居住地區(qū)（4 篇文獻(xiàn)［9，13，16-17］）、病程（4 篇文獻(xiàn)［13-14，16，20］）、醫(yī)療保障（2篇文獻(xiàn)［21-22］）；疾病相關(guān)因素4 項(xiàng)，分別是缺乏相關(guān)知識(shí)（6 篇文獻(xiàn)［14，16，22-25］）、血糖控制不佳（4 篇文獻(xiàn)［9，14，16，25］）、合并高血壓（2 篇文獻(xiàn)［8-9］）、疾病感知（1 篇文獻(xiàn)［15］）；行為因素2 項(xiàng)，包括自我處理（8 篇文獻(xiàn)［8，10-13，16-17］）和擔(dān)心費(fèi)用高（2 篇文獻(xiàn)［16，19］）；社會(huì)心理因素3 項(xiàng)，包括焦慮恐懼（1 篇文獻(xiàn)［26］）、健康信念（1 篇文獻(xiàn)［16］）、社會(huì)支持（4 篇文獻(xiàn)［9，14，22，26］）。

3 討論

3.1 糖尿病就醫(yī)延遲問題關(guān)注較晚，未來仍需加大力度宣傳 國內(nèi)對(duì)糖尿病的預(yù)防工作已開始重視，但目前對(duì)院前篩查和提早預(yù)防、診斷、治療等干預(yù)措施仍缺乏針對(duì)性［26］。而早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生有很大的幫助，可降低致殘率和病死率，改善患者生存質(zhì)量，延長患者生命［27］。若糖尿病就醫(yī)延遲，患者因錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)，不但導(dǎo)致疾病的進(jìn)展加快、并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)增加患者和整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［32］。有研究顯示，糖尿病在發(fā)生并發(fā)癥后其醫(yī)療費(fèi)用增加顯著，比沒有并發(fā)癥的患者高出3～10 倍以上［29］。目前，我國糖尿病患者接受正規(guī)治療的小于40%［3，33］。而我國開始關(guān)注就醫(yī)延遲是在2010 年以后，之后5 年無相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)文最多的年度在5 篇以內(nèi)，近4 年相關(guān)文章的發(fā)表處于平穩(wěn)狀態(tài)，從期刊分布、作者單位及基金支持來分析，目前就醫(yī)延遲的關(guān)注度仍不夠，從基金項(xiàng)目的來源和占比來看，國家及各級(jí)政府已關(guān)注糖尿病就醫(yī)延遲問題，這對(duì)推廣降低糖尿病就醫(yī)延遲率有很大的幫助。根據(jù)文獻(xiàn)分析結(jié)果所得，文獻(xiàn)數(shù)量、期刊質(zhì)量、醫(yī)院等級(jí)、作者單位所在地域等參差不齊，未來在就醫(yī)延遲問題的推廣上仍需要進(jìn)一步研究。

3.2 糖尿病就醫(yī)延遲評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)工具及內(nèi)容有待豐富和提高 目前我國關(guān)于糖尿病就醫(yī)延遲的研究局限于現(xiàn)狀調(diào)查、影響因素及預(yù)后分析及少量的干預(yù)研究。19 篇量性研究文獻(xiàn)中，大部分學(xué)者根據(jù)研究的需要并參考相關(guān)文獻(xiàn)，自己設(shè)計(jì)問卷以觀察研究對(duì)象的就醫(yī)延遲率，其中只有2 篇文獻(xiàn)對(duì)所使用問卷的信效度做了說明，其余文獻(xiàn)未提及問卷的信效度。王蕊琪等［27］以計(jì)劃行為理論為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)回顧和半結(jié)構(gòu)化訪談的方式形成量表?xiàng)l目，經(jīng)專家評(píng)定、預(yù)測試，采用目的抽樣法選取三所綜合性醫(yī)院大樣本測試，最終形成糖尿病診治延誤認(rèn)知行為意向量表（DMDBIS），共5個(gè)維度、20個(gè)條目，各因子的Cronbach's α 系數(shù)為0.840～0.956，量表的總Cronbach's α 系數(shù)為0.799，信效度較好，重測信度0.856，是未來糖尿病工作者在預(yù)防與治療中具有科學(xué)意義的工具。但是由于國內(nèi)外目前還沒有關(guān)于糖尿病診治延誤患者認(rèn)知行為意向相關(guān)測評(píng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，所以在量表的效度評(píng)測方面仍受限制；同時(shí)，因量表開發(fā)較晚，目前在臨床應(yīng)用研究中還未發(fā)現(xiàn)被使用；另外在形成DMDBIS 時(shí)，納入的糖尿病患者本身已存在就診延誤，而糖尿病前期人群也存在就醫(yī)需求及就醫(yī)延遲現(xiàn)象，此量表是否能適用于該人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測有待驗(yàn)證［7］。納入文獻(xiàn)中研究對(duì)象以糖尿病足患者較多，關(guān)注糖尿病患者的較少，臨床上很多患者發(fā)現(xiàn)血糖升高后因各種原因未及時(shí)就醫(yī)，甚至已出現(xiàn)并發(fā)癥才到醫(yī)院就診。導(dǎo)致這部分患者的治療時(shí)間延長，病程進(jìn)展加速，而且在醫(yī)療費(fèi)用上花費(fèi)將更多［34］。所以，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)未雨綢繆，關(guān)注糖尿病患者的就醫(yī)延遲情況，對(duì)患者及家屬加強(qiáng)有關(guān)糖尿病和并發(fā)癥知識(shí)的學(xué)習(xí)教育，深化及時(shí)就醫(yī)并接受治療的重要性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究者［23-24，30-31，35］對(duì)就醫(yī)延遲患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)、系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)方案以及不同方式的健康教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些方式可提高患者的疾病認(rèn)知水平，改善患者的自我管理行為及依從性，同時(shí)改善患者就診延遲意向，并且降低了糖尿病足的發(fā)生率和延遲就診率，值得國內(nèi)研究人員借鑒與應(yīng)用推廣，但以上干預(yù)對(duì)象皆是糖尿病足患者，關(guān)于糖尿病患者及其他并發(fā)癥的有效干預(yù)有待進(jìn)一步探索。

3.3 糖尿病就醫(yī)延遲影響因素存在共性，就醫(yī)延遲普遍存在 通過文獻(xiàn)分析，目前我國糖尿病及其并發(fā)癥的就醫(yī)延遲率普遍存在，患者出現(xiàn)癥狀后自行處理、文化程度低與社會(huì)支持不足、缺乏相關(guān)知識(shí)等是其主要原因；同時(shí)有研究者發(fā)現(xiàn)老年糖尿病足患者的就醫(yī)延遲率明顯高于中青年糖尿病足患者［36］；農(nóng)村糖尿病就醫(yī)延遲患者中女性對(duì)就醫(yī)的認(rèn)知行為明顯低于男性［18］。所以，在今后的治療干預(yù)中建議醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的特性選取個(gè)體化的健康教育方式，可采用圖片、動(dòng)畫、模型、視頻等通俗易懂的宣教內(nèi)容和方式［14］。引導(dǎo)患者及家屬充分了解糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者的干預(yù)效果動(dòng)態(tài)隨訪及評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)患者的積極性，肯定患者在治療過程中取得的進(jìn)步，改變不正確的認(rèn)知，培養(yǎng)正確的就醫(yī)行為，降低就醫(yī)延遲率，延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

綜上可見，我國對(duì)糖尿病就醫(yī)延遲的關(guān)注較晚，根據(jù)文獻(xiàn)分析結(jié)果，文獻(xiàn)數(shù)量、期刊質(zhì)量、醫(yī)院等級(jí)、作者單位所在地域等參差不齊，未來在就醫(yī)延遲問題的推廣上仍需要進(jìn)一步的研究；糖尿病就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具較少，對(duì)糖尿病就醫(yī)延遲的研究局限于現(xiàn)狀調(diào)查、影響因素、預(yù)后分析及少量的干預(yù)研究，亟待研究者探索并豐富其內(nèi)容；另外，糖尿病患者就醫(yī)延遲普遍存在，其影響因素具有共性，在未來治療干預(yù)中應(yīng)特別關(guān)注老年糖尿病患者以及農(nóng)村女性糖尿病患者等特殊人群。希望通過有效的健康教育方法，降低患者的就醫(yī)延遲率，減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明嚴(yán)春艷：分析文獻(xiàn)資料、撰寫論文；郭愛梅：參與論文重要內(nèi)容的修改，指導(dǎo)文章撰寫，同意最后的修改稿發(fā)表；袁映梅：指導(dǎo)文章撰寫，支持性貢獻(xiàn)；朱曉麗，盧娟：對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容進(jìn)行批評(píng)審閱