陳哲慧, 梁 明, 劉 婧, 張 萍, 丁 建, 金志清, 孫鳴宇, 韓雅玲, 王祖祿

1.中國醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽 110016; 2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)是特發(fā)性室性心律失常(ventricular arrhythmias,VAs)常見的起源部位[1]。射頻導(dǎo)管消融是治療局灶性致心律失常病灶的一種有效、安全的方法。目前,激動標(biāo)測、起搏標(biāo)測及基質(zhì)標(biāo)測均為標(biāo)測VAs的基本方法。但是,當(dāng)術(shù)中VAs難以誘發(fā)或不穩(wěn)定發(fā)作時,激動標(biāo)測的效率會降低;當(dāng)病灶位于心肌深處或存在優(yōu)勢傳導(dǎo)通路時,起搏標(biāo)測的準(zhǔn)確性也會降低[2]。上述標(biāo)測方法的局限性使導(dǎo)管消融的難度增大。RVOT-VAs可能與不同程度的心肌基質(zhì)異常相關(guān)。在竇性心律期間,通過標(biāo)測導(dǎo)管識別異?；|(zhì)是尋找心律失常起源點的合理方法,且已有研究報道了特殊電位與有效靶點間的關(guān)系[3-4]。本研究旨在探討竇性心律下RVOT-VAs有效消融靶點的腔內(nèi)雙極電圖特征,進而提高手術(shù)效率?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2021年1月至2022年8月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行電生理檢查及射頻導(dǎo)管消融術(shù)的132例RVOT-VAs患者(134種VAs)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):頻發(fā)VAs(發(fā)生次數(shù)>10 000次/24 h或超過總心搏數(shù)20%)或持續(xù)性室性心動過速(ventricular tachycardia,VT);抗心律失常藥物治療無效或無法耐受藥物治療;術(shù)前常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示VAs為流出道起源。排除標(biāo)準(zhǔn):超聲心動圖等檢查顯示結(jié)構(gòu)性心臟病;合并嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要器官功能障礙。其中,男性41例,女性91例;平均年齡(48.63±12.58)歲;平均病程23.57(1.00,36.00)個月;術(shù)前室性心律負荷(24%±9%);合并非持續(xù)性VT 7例,高血壓27例,冠心病3例,糖尿病9例;兩種流出道不同位置起源的VAs患者2例。術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期,簽署知情同意書后進行手術(shù)。

1.2 電生理檢查及射頻導(dǎo)管消融 常規(guī)穿刺右側(cè)股靜脈并留置8.5 F SWZ-SL1長鞘,經(jīng)此送入冷鹽水灌注導(dǎo)管至RVOT。術(shù)中VAs較少時,靜脈滴注異丙腎上腺素或心室遞增起搏進行誘發(fā)。在Carto-3三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)的指導(dǎo)下結(jié)合X線、心內(nèi)電圖進行標(biāo)測。

根據(jù)有效靶點位置將其分為左竇及對應(yīng)區(qū)域(left cusp and corresponding area,LC-CA)組(n=81)、右竇及對應(yīng)區(qū)域(right cusp and corresponding area,RC-CA)組(n=30)、前竇及對應(yīng)區(qū)域(anterior cusp and corresponding area,AC-CA)組(n=23)。每組包括肺動脈竇(pulmonary sinus cusp,PSC)和各PSC所對應(yīng)的瓣上(肺動脈內(nèi))及瓣下(RVOT內(nèi))區(qū)域。有效靶點定義:ABL導(dǎo)管雙極標(biāo)測到領(lǐng)先于體表QRS波起始的局部近場心室電位;ABL導(dǎo)管單極標(biāo)測到心室電位提前且呈QS型;局部起搏標(biāo)測≥11個導(dǎo)聯(lián)與自身VAs形態(tài)相同;溫度達標(biāo)放電30 s內(nèi)室性早搏消失或VT終止,或放電過程中出現(xiàn)與自身VAs形態(tài)相同的室性自主心律并很快消失。射頻導(dǎo)管消融常規(guī)采用溫控非鹽水模式,預(yù)設(shè)溫度上限為55℃,功率30～40 W。若溫度達標(biāo)后放電30 s后室性早搏仍未消失或VT不能終止則重新標(biāo)測;若為有效靶點,則鞏固放電至90～120 s,并在鄰近區(qū)域補充消融。消融即刻成功定義:觀察20 min,靜脈滴注異丙腎上腺素或程序電刺激誘發(fā)后無室性早搏出現(xiàn)、無VT發(fā)作。

1.3 腔內(nèi)圖分析及定義 使用電生理儀對消融導(dǎo)管穩(wěn)定后記錄的腔內(nèi)雙極電圖進行分析,主要分析VAs消失前末次放電的圖形,走速設(shè)置為100 mm/s或150 mm/s,增益設(shè)置為40倍,記錄VAs聯(lián)律間期、靶點處V波距提前QRS波起始值(V-QRS)、起搏標(biāo)測比例、瓣上消融比例、消融時間、透視時間等。

竇性心律下延遲電位定義為腔內(nèi)雙極電圖上延遲于V1導(dǎo)聯(lián)S波最低點的電位。根據(jù)有效靶點處腔內(nèi)雙極電圖形態(tài)特征,將竇性心律下電位分為5種類型:(1)延遲低幅單電位,延遲的振幅<0.5 mV的單電位;(2)延遲高幅尖峰電位,延遲的高峰釘狀電位;(3)延遲碎裂電位,延遲的多峰(至少2個峰)碎裂電位;(4)延遲混合電位,延遲的電位內(nèi)包含2種或3種上述電位;(5)無特征電位,無延遲電位的心室電位。見圖1～2。若患者竇性心律下存在右束支傳導(dǎo)阻滯,則以V6導(dǎo)聯(lián)QRS波后等電線與S波下降支的交點的垂線為參考線定義延遲電位。若存在延遲電位(上述電位類型的前4種類型),測量延遲電位的振幅及延遲于參考線的時間。根據(jù)電位類型將其分為延遲電位組(n=96)與無特征電位組(n=38)。比較兩組瓣上消融比例、竇性心律雙極電壓、V-QRS、消融時間、透視時間、即刻成功率、隨訪中延遲成功率、隨訪復(fù)發(fā)率、長期成功率。

圖1 竇性心律下成功消融靶點處腔內(nèi)雙極電圖電位形態(tài)分類(a.延遲低幅單電位;b.延遲高幅尖峰電位;c.延遲碎裂電位;d.延遲混合電位;e.無特征電位;ABL d.ABL導(dǎo)管遠端腔內(nèi)雙極電圖;ABL U.ABL導(dǎo)管單極電圖)

圖2 竇性心律延遲電位典型示意圖(a～b.延遲低幅單電位;c～e.延遲高幅尖峰電位;f～i.延遲碎裂電位;j.延遲混合電位)

1.4 隨訪 術(shù)后停用抗心律失常藥物,術(shù)后3個月復(fù)查24 h動態(tài)心電圖及超聲心動圖?；颊叱霈F(xiàn)心悸等癥狀時,就近進行心電圖檢查。

2 結(jié)果

2.1 電生理檢查及射頻消融結(jié)果 26種VAs于肺動脈瓣瓣上消融成功。靶點處V波提前體表QRS波(33.83±8.89)ms,所有靶點單極電圖均為QS形態(tài)。起搏標(biāo)測顯示,于瓣下消融成功的108種VAs起搏后,心律均與自身VAs匹配良好;靶點位于瓣上時,15.38%(4/26)經(jīng)起搏標(biāo)測未能奪獲成功,其余22例均獲得滿意的匹配圖。手術(shù)即刻成功率98.51%(132/134);2例即刻失敗的患者均于間隔側(cè)消融一過性有效,術(shù)后次日復(fù)查心電圖顯示VAs消失,消融延遲成功。LC-CA組、RC-CA組、AC-CA組的聯(lián)律間期、V-QRS、起搏標(biāo)測比例、瓣上消融比例、消融時間、透視時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 射頻消融結(jié)果/例(百分率/%)

2.2 各個部位有效靶點腔內(nèi)雙極電圖特征 靶點處延遲電位總體發(fā)生率為71.64%(96/134)。LC-CA組、RC-CA組、AC-CA組有效靶點竇性心律延遲電位總體發(fā)生率分別為66.67%(54/81)、83.33%(25/30)、73.91%(17/23),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。延遲電位于VAs時翻轉(zhuǎn)至V波之前并提前于體表QRS波的患者占51.04%(49/96)。延遲低幅單電位平均振幅為(0.30±0.11)mV,延遲于參考線(22.89±11.87)ms;延遲高幅單峰電位平均振幅為(2.91±1.6)mV,延遲于參考線(14.36±5.78)ms;延遲碎裂電位平均振幅(碎裂電位最高波峰至最低波峰)為(0.30±0.12)mV,延遲于參考線(13.29±6.32)ms。

表2 各個部位有效靶點腔內(nèi)雙極電圖特征/例(百分率/%)

2.3 延遲電位組與無特征電位組術(shù)中參數(shù)及術(shù)后結(jié)果比較 無特征電位組消融時間高于延遲電位組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。無特征電位組與延遲電位組瓣上消融比例、竇性心律雙極電壓、V-QRS、透視時間、即刻成功率、隨訪中延遲成功率、隨訪復(fù)發(fā)率、長期成功率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 延遲電位組與無特征電位組術(shù)中參數(shù)及術(shù)后結(jié)果比較/例(百分率/%)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。平均隨訪(12.76±6.14)個月,4.48%(6/134)VAs復(fù)發(fā)(與術(shù)前VAs形態(tài)相同)。所有患者均未出現(xiàn)遠期并發(fā)癥。

3 討論

射頻消融術(shù)治療RVOT-VAs的成功率高達84%以上,是藥物難治性VAs的一線治療方法[5-6],其主要的標(biāo)測方法有激動標(biāo)測和起搏標(biāo)測。激動標(biāo)測需要基于心律失常的穩(wěn)定發(fā)作,且面對低心律失常負荷的患者時應(yīng)用受限。起搏標(biāo)測空間分辨率略低;起搏后激動由表面經(jīng)心肌連接傳導(dǎo)至心肌深部的起源點時,也會顯示高度匹配度;常規(guī)能量起搏對肺動脈瓣上VAs奪獲并不理想[7-8]。上述局限性可能會延長手術(shù)時間,增加非必要操作及風(fēng)險。近年來,許多術(shù)者注意到了靶點處竇性心律下延遲電位的存在,但未系統(tǒng)地統(tǒng)計延遲電位的記錄率。本研究考慮V1導(dǎo)聯(lián)靠近RVOT,其S波最低點可以代表心室大部分心肌除極結(jié)束,以此為參考來定義延遲電位是一種合理的方法;結(jié)果顯示,有效靶點處延遲電位的發(fā)生率高達71.64%,提示了延遲電位與靶點間的密切關(guān)系;延遲電位組的消融時間短于無特征電位組,提示以延遲電位指導(dǎo)標(biāo)測可提高手術(shù)效率,可以作為一種有效的標(biāo)測方法。為進一步探尋延遲電位的特征,本課題組將其根據(jù)振幅和時限分為4種類型,發(fā)現(xiàn)延遲高幅尖峰電位和延遲碎裂電位的發(fā)生率稍高,分別為29.85%(39/134)和29.10%(40/134),但各電位類型在各個起源區(qū)域之間的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

部分特發(fā)性VAs起源點附近存在小面積的電學(xué)瘢痕,形成緩慢傳導(dǎo)區(qū),可能為部分患者的致病機制。Corrado等[9]通過電壓標(biāo)測發(fā)現(xiàn),26%(7/27)RVOT-VAs患者的流出道內(nèi)存在低電壓區(qū),心內(nèi)膜活檢證實低電壓區(qū)內(nèi)心肌有纖維脂肪樣變。Letsas等[10]研究表明,88.6%(39/44)RVOT-VAs患者流出道具有至少2個低電壓區(qū),低電壓區(qū)可以輔助尋找靶點。另有研究報道,超過61%的消融靶點位于低電壓區(qū)和正常心肌之間的移行區(qū)內(nèi)[11-13]。Lee等[14]在36%的納入患者竇性心律下觀察到延遲碎裂電位并可見VAs時電位翻轉(zhuǎn)提前,以此指導(dǎo)消融獲得了較高的成功率,該研究認為,延遲碎裂電位代表了局部心肌之間電活動的分離,在微層面激動產(chǎn)生了各向異性傳導(dǎo)。Liu等[3]研究觀察到17例患者竇性心律下有尖銳、高頻碎裂電位存在于心室電位之后或埋在心室電位之中,且該特殊電位與低電壓區(qū)對應(yīng)。Bloch等[4]在RVOT間隔部記錄到延遲局部電位處消融成功,推測此電位并非起源灶的自律性激動,而是附近“保護區(qū)”的緩慢傳導(dǎo),此區(qū)域保護起源點免受竇性激動的干擾,VAs時激動則經(jīng)緩慢傳導(dǎo)區(qū)傳出。

血管和心臟連接處為心律失常的好發(fā)部位。胚胎時期,流出道遠端逐漸失去心肌表型,成為主動脈干和肺動脈干(pulmonary artery,PA)的近段,PA內(nèi)心肌若不完全退化,成為“肌袖”連接PA及RVOT遠端,則可能造成VAs。PA內(nèi)的心室肌延伸十分常見。尸檢發(fā)現(xiàn),約17%無VAs的人類PA內(nèi)有心室肌的延伸,平均長度為(3.25±1.30)mm[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn),在PA內(nèi)成功消融的靶點均位于心肌延伸最遠端,即正常心肌電壓信號消失處,通過阻斷PA內(nèi)心肌的起始端或RVOT內(nèi)插入點均可成功消融VAs[17]。

綜上所述,本研究推測延遲碎裂電位可能為激動在微小瘢痕內(nèi)的各向異性傳導(dǎo)及突破;而延遲單峰電位可能代表延伸的心肌激動,延伸心肌肌束的粗細不同造成了延遲單峰電位的振幅高低不同。延遲電位的發(fā)生率較高,以延遲電位指導(dǎo)標(biāo)測在竇性心律下即可以進行,在心律失常不穩(wěn)定發(fā)作或傳統(tǒng)標(biāo)測方法受限制時可以作為一種輔助標(biāo)測技術(shù),縮小興趣區(qū)域,即在竇性心律下顯示延遲電位的區(qū)域等待VAs出現(xiàn),再結(jié)合局部激動標(biāo)測和起搏標(biāo)測,有助于確定靶點,提高手術(shù)效率;術(shù)者提高對竇性心律下延遲電位的關(guān)注并有意識地進行標(biāo)測,或可為術(shù)中消融困難的患者提供思路。本研究存在局限性,為一項單中心、回顧性、小樣本研究;考慮經(jīng)濟條件等因素,多數(shù)患者未應(yīng)用心腔內(nèi)超聲,未能精準(zhǔn)定位肺動脈瓣及消融靶點的位置。