王艾麗, 王 霜, 宋彎彎, 陳 波, 王 斌

1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 心血管超聲醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢 430071;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院 婦產(chǎn)科,湖北 武漢 430077

卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)與不明原因腦卒中、偏頭痛、心肌梗死、外周動(dòng)脈栓塞、減壓癥等密切相關(guān)[1]。不同超聲心動(dòng)圖具有不同的觀察角度,經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)結(jié)合右心聲學(xué)造影是PFO診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但TEE是半侵入性操作,部分患者無(wú)法耐受,因此,TEE不是PFO首選的篩查方法。經(jīng)胸右心聲學(xué)造影(contrast-transthoracic echocardiography,cTEE)作為無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單的方式,常用于PFO的初篩[2]。PFO的檢測(cè)需要一個(gè)充分激發(fā)的傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作(Valsalva movement,VM),自發(fā)VM和咳嗽動(dòng)作(cough movement,CM)均可增加腔靜脈回心血量,增加PFO檢測(cè)的陽(yáng)性率,因此,獲得最佳微泡顯影的截點(diǎn)值可以提高PFO檢測(cè)的準(zhǔn)確性。本研究旨在比較CM與VM在cTEE診斷PFO中的應(yīng)用價(jià)值,并確定陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果的有效截點(diǎn)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析武漢大學(xué)中南醫(yī)院2022年1—10月收治的125例疑似PFO患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):存在不明原因偏頭痛或隱源性腦卒中等臨床癥狀;年齡>18歲;常規(guī)生化指標(biāo)及心電圖正常;既往無(wú)心腦血管疾病;可配合完成cTTE和TEE檢查,且超聲圖像質(zhì)量清晰。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他類型的先天性心臟病及嚴(yán)重的心臟疾病;重度肺高壓及紫紺;心律失常、心肺功能不全;有栓塞病史;腦血管畸形;惡性腫瘤;有聽(tīng)力或溝通障礙;合并嚴(yán)重臟器功能不全;妊娠及哺乳期女性;無(wú)法完成VM或無(wú)法配合CM;圖像質(zhì)量不合格。所有患者均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 cTTE檢查 采用Philips EPIQ7C超聲診斷儀(美國(guó)Philips公司)進(jìn)行檢查,S5-1線陣探頭,頻率1～5 MHz。患者取左側(cè)臥位,連接心電圖,心臟超聲醫(yī)師于常規(guī)超聲觀察心臟結(jié)構(gòu)并測(cè)量基本超聲參數(shù)。同時(shí),囑護(hù)師給予患者留置帶三通管的20G留置針,一支10 ml注射器抽取8 ml 0.9%氯化鈉溶液、1 ml空氣,另一支注射器抽取1 ml新鮮靜脈血,通過(guò)三通管快速來(lái)回推注20次左右,充分震蕩均勻后制成超聲增強(qiáng)劑,從肘正中靜脈快速注射,待右心充滿造影劑微泡時(shí)開(kāi)始存儲(chǔ)圖像,每次存儲(chǔ)20個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像。分別在3種情況下行cTTE檢查:靜息狀態(tài)、VM及CM。首先,在靜息狀態(tài)下進(jìn)行cTTE檢查,排除肺動(dòng)靜脈瘺的可能性。第2次采用VM行cTTE檢查,在患者吸氣憋氣期間快速注射震蕩的生理鹽水,待右心腔充滿整個(gè)微泡時(shí)囑患者立即呼氣,觀察左心腔內(nèi)微泡的顯影數(shù)量。第3次待右心房渾濁時(shí)囑患者用力連續(xù)咳嗽3～5聲。3種情況分別間隔5 min進(jìn)行。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖像在最能清楚顯示房間隔的心尖四腔心切面獲取,調(diào)整增益設(shè)置,優(yōu)化房間隔和微泡的可視化。所有動(dòng)態(tài)圖像均以AVI和DICOM形式存儲(chǔ)在超聲診斷儀上,計(jì)算右心顯影后3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心腔內(nèi)出現(xiàn)微泡的數(shù)量,如果左心腔內(nèi)見(jiàn)至少1個(gè)微泡或5個(gè)微泡顯影則定義結(jié)果為陽(yáng)性[3]。

1.2.2 TEE檢查 采用Philips EPIQ7C超聲診斷儀(美國(guó)Philips公司)進(jìn)行檢查,X7-2t矩陣探頭,頻率2～7 MHz,應(yīng)用鹽酸丁卡因膠漿行咽喉部局部麻醉,患者面向檢查者側(cè)臥位,檢查者在已消毒探頭前端換能器表面涂上超聲耦合劑。首先放置牙墊,然后手持探頭管體前1/3處,從患者牙墊處輕輕將探頭送至咽后壁,囑患者做吞咽動(dòng)作,隨著吞咽動(dòng)作管體順勢(shì)進(jìn)入患者食管內(nèi),整個(gè)操作過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔,隨時(shí)觀察患者心率及心電圖波形。分別在房間隔最佳顯示平面進(jìn)行動(dòng)圖圖像存儲(chǔ),探頭角度通常調(diào)整在70°～110°,觀察房間隔情況。同上在患者肘靜脈注射震蕩的生理鹽水,待右心腔渾濁后囑患者分別行VM和CM,如果觀察到房間隔向左凸出,則認(rèn)為動(dòng)作有效[4]。PFO通過(guò)調(diào)整二維灰度、減低彩色血流標(biāo)尺和增加彩流增益,以及過(guò)隔的微泡得到證實(shí)。

1.2.3 觀察者間變異性分析 隨機(jī)選取20例患者,由另一名高年資心臟超聲醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估cTTE檢查的陽(yáng)性截點(diǎn)值,觀察左心腔內(nèi)是至少1個(gè)微泡還是至少5個(gè)微泡顯影,采用百分比是否一致來(lái)評(píng)估觀察者間的變異性。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料 125例患者中,男性65例,女性60例;年齡19～83歲,平均年齡(50±17)歲;58例患有隱源性中風(fēng),67例患有偏頭痛;72例經(jīng)TEE和右心導(dǎo)管檢查確診為PFO。所有患者均接受了TEE檢查,提示陽(yáng)性且計(jì)劃實(shí)施封堵的患者行右心導(dǎo)管檢查,其中,62例患者計(jì)劃實(shí)施PFO封堵術(shù)?；颊咴谛衏TTE檢查過(guò)程中以右心顯影后3～5個(gè)心動(dòng)周期左心房、左心室內(nèi)出現(xiàn)微泡視為陽(yáng)性結(jié)果。見(jiàn)圖1。

圖1 cTTE圖像[a.VM后左心內(nèi)未見(jiàn)微泡;b.CM后左心內(nèi)見(jiàn)大于5個(gè)微泡(綠色圓圈表示微泡)]

2.2 VM與CM檢測(cè)結(jié)果比較 (1)以TEE為“金標(biāo)準(zhǔn)”,VM與CM檢測(cè)左心腔內(nèi)出現(xiàn)至少1個(gè)微泡的檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VM檢測(cè)左心腔內(nèi)出現(xiàn)至少1個(gè)微泡的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為91.9%(80/87)、76.3%(29/38)、87.2%(109/125);CM檢測(cè)分別為97.7%(85/87)、55.2%(21/38)、84.8%(106/125)。見(jiàn)表1。(2)以TEE為“金標(biāo)準(zhǔn)”,VM與CM檢測(cè)左心腔內(nèi)出現(xiàn)至少5個(gè)微泡的檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VM檢測(cè)左心腔內(nèi)出現(xiàn)至少5個(gè)微泡的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為86.4%(70/81)、88.6%(39/44)、87.2%(109/125);CM檢測(cè)分別為98.7%(75/76)、89.8%(44/49)、95.2%(119/125)。見(jiàn)表2。(3)以至少1個(gè)微泡為陽(yáng)性截點(diǎn)值,與VM比較,CM敏感性明顯提高[97.7%(85/87)比91.9%(80/87),P<0.05];以至少5個(gè)微泡為陽(yáng)性截點(diǎn)值,VM和CM診斷PFO的敏感性分別為86.4%(70/81)和98.7%(75/76)。在診斷PFO特異性方面,與至少1個(gè)微泡顯影比較,CM檢測(cè)至少5個(gè)微泡顯影的特異性明顯提高[89.8%(44/49)比55.2%(21/38),P<0.05]。在診斷PFO準(zhǔn)確性方面,CM檢測(cè)至少5個(gè)微泡顯影的準(zhǔn)確性高于CM檢測(cè)至少1個(gè)微泡顯影、VM檢測(cè)至少5個(gè)微泡顯影、VM檢測(cè)至少1個(gè)微泡顯影[95.2%(119/125)比84.8%(106/125)、87.2%(109/125)、87.2%(109/125),P均<0.05]。

表1 左心腔內(nèi)出現(xiàn)至少1個(gè)微泡檢測(cè)結(jié)果比較

表2 左心腔內(nèi)出現(xiàn)至少5個(gè)微泡檢測(cè)結(jié)果比較

2.3 觀察者間變異性比較 2名觀察者對(duì)至少1個(gè)或5個(gè)微泡顯影的cTTE陽(yáng)性結(jié)果有100%一致性(Kappa值=1.000)。

3 討論

PFO是因位于房間隔前上部的原發(fā)隔與繼發(fā)隔在出生后未粘連融合而形成的。有研究表明,PFO封堵術(shù)在預(yù)防腦卒中方面優(yōu)于藥物治療[5-6]。TEE在PFO的檢測(cè)中起著重要的作用,但其存在患者不適感較強(qiáng)和耗時(shí)較長(zhǎng)等缺點(diǎn)[7]。相比之下,cTTE更適合PFO的篩查,優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、患者易接受、成本低[8]。但因執(zhí)行方式不同,激發(fā)動(dòng)作及左心腔內(nèi)微泡的顯影數(shù)量均存在差異,何種方式更為理想尚未達(dá)成共識(shí)。本研究以TEE為“金標(biāo)準(zhǔn)”,評(píng)價(jià)了不同激發(fā)方式和微泡顯影截點(diǎn)值對(duì)PFO檢測(cè)的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1)CM對(duì)PFO檢測(cè)具有高度靈敏性;(2)右心顯影后左心腔內(nèi)出現(xiàn)至少5個(gè)微泡的陽(yáng)性結(jié)果特異性更高,且不會(huì)影響敏感性;(3)CM后左心內(nèi)出現(xiàn)至少5個(gè)微泡的陽(yáng)性截點(diǎn)值提供了PFO檢測(cè)的最大準(zhǔn)確性。

Stoddard等[9]比較了VM和CM在cTEE檢測(cè)右向左分流中的作用,結(jié)果顯示,CM優(yōu)于VM。Ping等[10]在cTTE檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn),CM較VM具有更高的PFO檢測(cè)率。VM的血流動(dòng)力學(xué)基于機(jī)械動(dòng)力和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)雙重效應(yīng)[11]。在VM第一階段,胸腔內(nèi)壓力會(huì)壓縮肺靜脈,導(dǎo)致大量血液推入左心房,產(chǎn)生右向左分流[12]。在第二階段,胸腔內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間高壓,減少了靜脈回流,自主神經(jīng)系統(tǒng)補(bǔ)償,血管收縮,心率加快,但由于靜脈受壓,血液無(wú)法流入心臟。第三階段,隨著張力的釋放,胸腔內(nèi)壓會(huì)迅速下降,血液再次有效地進(jìn)入心臟,重新打開(kāi)PFO,從而檢測(cè)到從右到左的分流。而CM無(wú)自主神經(jīng)調(diào)節(jié),僅依靠機(jī)械作用力的影響,其胸內(nèi)壓變化情況與VM相似,早期增加,后期釋放后迅速下降[13-14]。有研究報(bào)道,深而劇烈的CM可能導(dǎo)致胸內(nèi)壓力高達(dá)140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)要求的40 mmHg負(fù)荷,且隨之而來(lái)的胸、腹腔內(nèi)壓力的變化對(duì)心臟起到“按摩”式作用,提高了右向左分流的檢出率[15]。此外,受試者進(jìn)行CM所需的時(shí)間較短,可在cTTE期間多次重復(fù)操作,CM的直接機(jī)械沖擊和重復(fù)操作性能導(dǎo)致其可更好地檢出右向左分流,即使對(duì)于比較小的PFO,也會(huì)有較高的敏感性。

對(duì)于診斷PFO時(shí)左心內(nèi)出現(xiàn)多少個(gè)微泡的認(rèn)識(shí)存在爭(zhēng)議。有學(xué)者表示,左心腔內(nèi)至少有1個(gè)微泡則認(rèn)為cTTE結(jié)果是陽(yáng)性[16-18]。但cTTE會(huì)導(dǎo)致左心內(nèi)產(chǎn)生造影劑的自發(fā)顯影,如肺靜脈內(nèi)血流緡錢狀堆積導(dǎo)致的血流淤滯,以及由于靜脈回流突然增加引起的空化效應(yīng)[19]。因此,需要避免假陽(yáng)性結(jié)果。本研究中,左心內(nèi)至少5個(gè)微泡顯影的截點(diǎn)值提高了PFO的特異性,且不影響其敏感性。這表明,該截點(diǎn)值對(duì)于VM和CM診斷PFO是有效的。一些患者在激發(fā)試驗(yàn)后左心腔內(nèi)出現(xiàn)微泡,但休息時(shí)卻沒(méi)有,可能是由強(qiáng)烈刺激后部分微泡通過(guò)肺動(dòng)靜脈內(nèi)生理性分流產(chǎn)生[7]。部分患者從至少1個(gè)微泡提高到5個(gè)微泡所引起的特異性增加可能與激發(fā)所引起的生理性肺內(nèi)分流有關(guān)。

綜上所述,采用CM激發(fā)的cTTE對(duì)檢測(cè)PFO具有高度敏感性,至少5個(gè)微泡顯影可增加cTTE的特異性,對(duì)PFO的診斷具有臨床意義。