劉 楊 李夢迪 李麗華 陳曉琴 楊曉艷 李 軒

全球近視患病率逐年增加,預(yù)測至2050年,全球?qū)?7.58億人患者近視(約占全球人口的 49.8%),其中高度近視將達9.38億人[1](約占全球人口的9.8%),近視率及高度近視率高的現(xiàn)象在東南亞國家尤其顯著,中國兒童青少年的近視患病率也逐年增高,呈現(xiàn)低齡化、進展快的特點,學(xué)齡兒童和青少年的高度近視率已高達6.69%～38.4%[2],提示應(yīng)重視預(yù)防兒童青少年的手段和干預(yù)措施[3]。

隨著研究的不斷深入,越來越多學(xué)者認為不僅黃斑中心凹的視覺信號會影響近視的發(fā)生與發(fā)展,周邊視網(wǎng)膜相對視網(wǎng)膜中心凹的屈光狀態(tài)也起著至關(guān)重要的作用[4-7]。Smith等[4]基于動物實驗?zāi)Ｐ偷难芯堪l(fā)現(xiàn),周邊視網(wǎng)膜離焦可以調(diào)控眼球發(fā)育,周邊遠視性離焦是促進眼球生長和近視進展的高危因素。另有研究也同樣發(fā)現(xiàn)遠視性離焦可以刺激患者眼軸增長和近視進展,近視性離焦可以延緩眼軸增長?；谥苓呺x焦原理的技術(shù)已廣泛應(yīng)用于延緩近視進展領(lǐng)域,如角膜塑形鏡、多焦點軟性接觸鏡等[8-10]。角膜塑形鏡延緩近視的有效性已有較多報道,但大部分角膜塑形鏡僅可矯正中低度近視患者(不超過-5.00 D),在臨床中,多焦點軟性角膜接觸鏡也稱日戴型角膜塑形鏡(Soft OK)。目前,在配戴多焦點的軟性接觸鏡的研究中,對于中低度近視(-4.00 D以下)的研究國內(nèi)外有較多文獻報道[11],但對于高度近視的研究卻鮮有報道。目前,高度近視眼的定義尚未統(tǒng)一,一般為等效球鏡度(SE)超過-5.00 D或-6.00 D。因本研究的對象為兒童和青少年,且為補充角膜塑形鏡等矯正屈光度的局限性,我們將高度近視眼定義為SE≤-5.00 D。本研究目的為探索高度近視兒童青少年配戴多焦點軟性接觸鏡延緩屈光度及眼軸增長的有效性,為高度近視兒童青少年的矯正方式提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象納入2018年11月至 2019年2月期間于天津市眼科醫(yī)院視光中心配戴多焦點軟性親水性接觸鏡(型號:SoftOK?)8～15歲36例兒童青少年為多焦點軟鏡組(雙眼配戴鏡片,僅右眼用于統(tǒng)計分析)。從本院病歷管理系統(tǒng)中抽取年齡、近視程度及配戴普通單焦點框架眼鏡的兒童青少年近視患者203例為單光框架組,進行傾向性評分匹配(PSM)后,得到匹配36例近視患者作為單光框架組(僅右眼用于統(tǒng)計學(xué)分析)。

1.1.2 納入標準(1)年齡8～15歲;(2)雙眼SE為-5.00～-10.00 D,柱鏡度的絕對值≤2.00 D,雙眼屈光參差≤1.00 D;(3)最佳矯正視力不低于4.9;(4)受試者配戴鏡片要求日間配戴時間每天不低于8 h。

1.1.3 排除標準(1)合并有影響角膜接觸鏡配戴的活動性眼部疾病,如角膜炎、淚囊炎、瞼緣炎等炎癥;(2)角膜異常,如圓錐角膜及角膜擴張性疾病;(3)眼部手術(shù)史或外傷史;(4)顯性斜視患者及弱視患者;(5)正在使用藥物或其他近視防控手段者(如阿托品、角膜塑形鏡等);(6)角膜內(nèi)皮細胞密度少于2000個·mm-2的患者;(7)有接觸鏡或接觸鏡護理液過敏史者。

1.2 方法

1.2.1 眼科檢查所有患者均進行常規(guī)裸眼視力檢查、眼位檢查、眼前節(jié)、眼壓檢查、眼底檢查排除眼部器質(zhì)性病變。

1.2.2 屈光檢查應(yīng)用規(guī)范的驗光程序,對患者行客觀驗光與主覺驗光、睫狀肌麻痹驗光和雙眼視功能檢查。單眼視力矯正統(tǒng)一行最佳矯正視力的最大正鏡化標準,驗光終點為雙眼平衡后屈光度。

1.2.3 眼部生物學(xué)參數(shù)檢查在小瞳孔狀態(tài)下,用光干涉式眼軸生物測量儀(型號:NIDEK AL-Scan)采集受試者眼軸長度、角膜曲率,采用角膜地形圖儀(Tomey-4)測量角膜形態(tài)數(shù)據(jù),采用非接觸式眼壓計(型號:Canon TX-20)測量眼壓,測量 3次取平均值。

以上眼科檢查、屈光檢查、特殊檢查在篩選期、受試鏡片配戴的患者每3個月隨訪一次,共隨訪1年。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,所有患者及其監(jiān)護人均知情并簽署了知情同意書。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析。經(jīng)K-S正態(tài)檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較進行獨立樣本t檢驗,采用多元線性回歸分析影響高度近視屈光度及眼軸長度的影響因素,采用二元Logistic回歸分析進展性近視的影響因素。檢驗水準:α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組患者間的年齡及基線球鏡屈光度、柱鏡屈光度、SE的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。最終完成1年隨訪的患者共36例,其中發(fā)生不良反應(yīng)者(結(jié)膜炎)1例(配鏡后6個月發(fā)生),經(jīng)治療2周后痊愈(表1)。

表1 兩組患者基線資料

2.2 兩組患者屈光度年變化量比較比較兩組患者配戴1年與基線的屈光度,多焦點軟鏡組患者SE變化值為(-0.28±0.36) D,單光框架組患者SE變化值為(-0.81±0.45) D,兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.407,P<0.001)。多焦點軟鏡組較單光框架組患者SE變化平均減少了0.53 D,SE進展減少了65.4%(表2)。

2.3 兩組患者眼軸長度年增長量比較多焦點軟鏡組眼軸長度增長值為(0.24±0.16) mm;單光框架組眼軸增長值為(0.36±0.21) mm,兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.763,P=0.007)(表2)。多焦點軟鏡組較單光框架組患者眼軸長度進展減少了33.3%。

表2 兩組患者間基線與1年后SE、眼軸長度及其變化量

2.4 采用多元線性回歸分析影響高度近視患者屈光度及眼軸長度的影響因素因本研究中無屈光度降低現(xiàn)象,取SE的絕對值為因變量,采用多元線性回歸分析影響SE絕對值的因素(逐步回歸法),納入了年齡、性別、基線SE、基線眼軸長度、戴鏡組別因素(多焦點軟鏡、單光框架眼鏡)。分析可得回歸方程:SE=3.982+0.458×戴鏡組別-0.138×基線眼軸長度(R2=0.375,調(diào)整R2=0.357) (表3)。

表3 影響SE的多元線性回歸模型

取AL的絕對值為因變量,采用多元線性回歸分析影響AL絕對值的因素(逐步回歸法),納入了年齡、性別、基線SE、基線眼軸長度、戴鏡組別因素?；貧w方程:AL=0.116+0.120×戴鏡組別(R2=0.097,調(diào)整R2=0.097)(表4)。

表4 影響眼軸長度的多元線性回歸模型

按照基線與1年SE差值(△SE)大小分組,將△SE≥-0.75 D定義為近視進展較快組,△SE<-0.75 D定義為近視進展緩慢組,采用二元Logistic回歸分析屈光度進展快速的可能原因(向前法:LR),納入了年齡、性別、基線屈光度、基線眼軸長度、戴鏡組別因素,具體分析結(jié)果見表5。

表5 二元Logistic回歸分析患者近視進展快慢的影響因素

由多元線性回歸分析結(jié)果顯示,影響近視是否為快速進展的最重要因素是戴鏡組別,對于高度近視青少年,配戴普通單光框架眼鏡成為進展性近視者的風(fēng)險是配戴多焦點軟性接觸鏡的12.571倍(P<0.001)。

3 討論

目前,我國兒童青少年的近視患病率逐年增高,近視矯正及防控手段呈現(xiàn)多樣化[12-13]。近年來,越來越多的學(xué)者關(guān)注周邊離焦原理延緩近視進展的研究,但多數(shù)集中于中低度近視的青少年患者,目前以角膜塑形術(shù)為代表[14-15]。有報道顯示[16],我國大城市4～14歲的兒童青少年中高度近視患病率高達4.1%,而對于高度近視兒童,延緩手段卻很有限,且報道的相關(guān)數(shù)據(jù)較少。本研究探討了高度近視兒童及青少年配戴周邊離焦設(shè)計軟性親水性接觸鏡延緩近視進展的有效性。

本研究對配戴多焦點軟性親水性接觸鏡的高度近視兒童青少年患者進行了1年的隨訪觀察,發(fā)現(xiàn)配戴1年后患者等效球鏡度變化值(-0.28±0.36) D遠低于普通單光框架眼鏡組的(-0.81±0.45) D,SE 1年變化量平均減少了0.53 D;近視屈光度變化減緩約65.40%,配戴多焦點軟性接觸鏡高度近視兒童青少年眼軸長度的增長值為(0.24±0.16) mm,較配戴單光框架眼鏡的增長值(0.36±0.21) mm減少了33.3%。本研究與Walline等[17]的研究結(jié)果相似,其研究中發(fā)現(xiàn)配戴1年單焦軟性接觸鏡與多焦軟性接觸鏡的SE變化分別為(-0.60±0.06) D和(-0.33±0.06) D,眼軸長度變化分別為(0.22±0.03) mm和(0.15±0.03) mm;與單焦軟性接觸鏡相比,配戴多焦點軟鏡患者近視進展減少45.0%,眼軸增長減少 31.8%。本研究近視屈光度和眼軸長度控制效果均稍高于Walline等[17]的研究,兩組納入人群屈光度范圍存在差異,本研究為高度近視兒童青少年患者,高于文獻研究中的青少年患者屈光度(-1.00～-6.00 D),提示配戴多焦點軟性接觸鏡對于高度近視兒童仍能起到良好的延緩近視作用。Valle等[18]進行了多焦點軟鏡和常規(guī)軟鏡1年的隨機對照試驗,觀察70名7～15歲兒童青少年(-0.50～-8.75 D)配戴不同設(shè)計軟鏡的近視延緩效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn),配戴12個月后的多焦軟鏡組患者SE變化量為(-0.28±0.35) D,而配戴常規(guī)軟鏡組患者SE變化量為(-0.57±0.52) D。與本試驗相似的是配戴多焦點接觸鏡的兒童青少年1年的近視進展均值都約為-0.28 D,而不同的是Valle等[18]的研究中對照組患者配戴傳統(tǒng)單焦軟鏡,本實驗對照組為單光框架眼鏡組,故對照組患者的近視進展結(jié)果差異較大。

近視的發(fā)生機制尚不明確,目前可知周邊視網(wǎng)膜的視覺信號在眼球屈光發(fā)育中發(fā)揮重要作用。很多研究表明,周邊視網(wǎng)膜像處于正視狀態(tài)或低度遠視離焦狀態(tài)者相對于處于近視離焦狀態(tài)者近視發(fā)展的危險性要更高[19-20]。本研究采用中央視遠區(qū)軟性多焦點角膜接觸鏡(SoftOK),其通過改變周邊鏡片前表面的曲率,使從中央到周邊曲率逐漸變化,形成漸變多焦點設(shè)計鏡片。另一種設(shè)計是使用遠近交替同心圓設(shè)計的離焦鏡片,遠用屈光度與有固定下加度近用屈光度交替排列[21]。在配戴中央視遠區(qū)多焦點角膜接觸鏡后,中央角膜屈光力較戴鏡前減弱,而周邊角膜屈光力顯著增加,呈相對正屈光度分布形態(tài)。即通過配戴中央遠區(qū)多焦接觸鏡,眼球相對周邊屈光狀態(tài)會發(fā)生改變,改變了周邊視網(wǎng)膜視覺信號[22]。研究發(fā)現(xiàn),與配戴單焦點框架眼鏡的患者2年后對比[23],Misight多焦點軟性接觸鏡可以延緩近視進展(39.32%)和眼軸生長(36.04%)。本試驗中SE的變化量較Misight多焦點軟性角膜接觸鏡略優(yōu)(65.40%),眼軸長度與Misight多焦點軟性角膜接觸鏡結(jié)果相似(33.00%)。考慮兩鏡片設(shè)計不同,但均能起到良好的近視延緩效果。另有一項Misight多焦點軟性接觸鏡與單焦點軟性接觸鏡的3年多中心雙盲試驗研究結(jié)果顯示[24]:配戴Misight鏡片與配戴單焦點軟性接觸鏡的患者相比,近視進展延緩59%,與本研究結(jié)果相似;他們所觀察患者的眼軸生長延緩52%,略優(yōu)于本實驗結(jié)果,考慮由于對照組為單光框架眼鏡與單焦點軟性接觸鏡的區(qū)別。因此,不同設(shè)計的離焦軟性接觸鏡對延緩兒童青少年近視的影響仍需要進一步研究。

既往研究發(fā)現(xiàn),近視進展受多種因素影響。因此,本研究嘗試探究了影響高度近視兒童青少年1年的SE變化的可能因素,發(fā)現(xiàn)戴鏡組別和基線眼軸長度是影響SE絕對值的主要因素,可解釋影響SE絕對值的37.5%,具有一定的參考性。尤其是近視矯正戴鏡方式,配戴單光框架眼鏡者的SE變化與初始屈光度呈明顯的正相關(guān)。但是基線眼軸長度對SE的增長起到負相關(guān)的作用,基線眼軸相對較短的青少年,1年的SE變化量越大。猜想同為高度近視的患者,配戴初期的眼軸越長,其增長速率可能已經(jīng)下降[25-26]。Min等[27]研究發(fā)現(xiàn),高度近視即使成年后每年眼軸仍有一定程度增長,且基線眼軸越長,每年眼軸增長越多。本研究顯示配戴多焦點軟性接觸鏡基線眼軸越長、SE的變化越少,證實了多焦點軟性接觸鏡在延緩高度近視眼軸增長上效果具有突出作用。本研究還發(fā)現(xiàn),僅戴鏡組別對眼軸增長速率起到較微弱的正向作用,因本研究未能排除高度近視兒童眼軸生理性增長情況,因此對于眼軸增長的延緩作用不如屈光度明顯。進展性近視一直是醫(yī)生關(guān)注的重點,也是臨床采用近視干預(yù)手段的節(jié)點。本研究對高度近視兒童青少年是否為進展性近視的影響進一步研究,發(fā)現(xiàn)配戴單光框架眼鏡1年受試者,其成為進展性近視的可能性是配戴周邊離焦設(shè)計軟性接觸鏡的12.571倍,說明配戴多焦點軟鏡對于高度近視兒童青少年進展性近視的控制效果更佳。

本研究為回顧性研究且隨訪時間為1年,未來希望采用巢式隊列研究對其進行進一步隨訪,可延長觀察時間探究多焦點軟鏡對于高度近視兒童青少年的長期有效性。本研究數(shù)據(jù)為單一中心獲取,具有一定的偏倚性,可進行多中心試驗獲得更多樣本量,進而可根據(jù)不同性別、年齡進行更為細致的亞組分析。本研究僅采用漸進離焦設(shè)計的角膜接觸鏡,未來研究中將增加同心圓設(shè)計或其他更加多種的防控手段。

綜上所述,本研究采用的多焦點軟性親水性接觸鏡對于高度近視的兒童青少年具有較高的安全性及有效性。相較于配戴單光框架眼鏡的兒童青少年,多焦點軟鏡患者近視屈光度增長延緩65.4%、眼軸增長速度減緩約33.3%。多焦點軟鏡患者對于進展性近視延緩效果更佳,為臨床對于高度近視兒童的矯正防控方式提供數(shù)據(jù)支持和指導(dǎo)。