李 娜 王劍鋒 郝澤宇 陳 悅 韓 雪

隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)以及術(shù)前生物測量精確性的提高,角膜散光已成為目前影響白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量的主要因素。除了通過術(shù)中植入Toric散光型人工晶狀體外,白內(nèi)障手術(shù)中正確選擇切口位置也有助于減少角膜散光。在陡峭軸上做切口可以利用手術(shù)源性散光矯正部分角膜散光,但矯正度數(shù)有限,常規(guī)3.0 mm的切口可以矯正 0.60～0.70 D的角膜散光[1]。角膜緣松解術(shù)是目前白內(nèi)障合并角膜散光患者常用的矯正方式,其手術(shù)原理是在角膜陡峭軸所在的角膜周圍行對稱的弧形切開,從而降低角膜散光,但這也使手術(shù)步驟和手術(shù)難度增加,同時手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性更大。本研究聯(lián)合兩種方法,對白內(nèi)障合并角膜散光患者行陡峭軸切口聯(lián)合對側(cè)角膜緣松解術(shù),觀察矯正角膜散光的療效,探索更經(jīng)濟(jì)有效的屈光性白內(nèi)障手術(shù)的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至12月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科就診的年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并角膜散光患者29例(30眼)為研究對象,男11例,女18例,年齡(67.55±3.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合白內(nèi)障手術(shù)指征;(2)為規(guī)則性角膜散光,且散光度數(shù) >1.50 D;(3)中央角膜厚度>500 μm;(4)有良好的依從性,能定期接受復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并慢性淚囊炎等感染性疾病;(2)存在中度或重度干眼、嚴(yán)重的瞼板腺功能障礙等;(3)合并自身免疫性疾病;(4)合并其他眼底病變等。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備(1)角膜散光測量:所有患者均行常規(guī)檢查,并進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,IOL-Master700測量儀篩選符合條件的角膜散光患者,然后應(yīng)用角膜地形圖測量散光進(jìn)行驗證,兩種儀器檢測結(jié)果無明顯誤差者入選。(2)計算角膜緣松解術(shù)的最佳切口位置:在線(https://www.lricalculator.com)輸入精準(zhǔn)測量的角膜散光度數(shù)、軸向和設(shè)計需要矯正的散光量、殘余散光大小,得出最佳主切口位置及對向角膜松解切口的弧度(圖1)。(3)角膜散光標(biāo)記:術(shù)前,患者坐于裂隙燈前,雙眼平視,在小瞳孔下,將裂隙燈光帶調(diào)至最窄,光帶水平方向通過瞳孔中央,用角膜標(biāo)記筆標(biāo)記陡峭軸主切口位置;術(shù)中,將帶有刻度的標(biāo)記環(huán)放于角膜,0°和180°分別與術(shù)前標(biāo)記的位置重疊,按照標(biāo)記環(huán)上的刻度用亞甲藍(lán)標(biāo)記角膜陡峭軸的位置、對側(cè)角膜緣松解切口的位置和長度(角膜緣內(nèi)1 mm)。

圖1 角膜緣松解術(shù)在線計算器

1.2.2 手術(shù)方法手術(shù)均由同一名技術(shù)熟練的主任醫(yī)師進(jìn)行。具體步驟為:(1)鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后,于標(biāo)記的散光陡峭軸處行2.8 mm的透明角膜切口,2點鐘位行輔助側(cè)切口,前房注入黏彈劑,連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離后超聲乳化晶狀體核,清除殘余皮質(zhì),囊袋內(nèi)植入折疊式單焦點人工晶狀體,調(diào)至居中正位,吸除黏彈劑,水密切口。(2)有齒鑷固定眼球,使用角膜松解馬尼刀(500 μm)行對向角膜松解切開,注意切開深度一致、弧度一致。(3)術(shù)后予以妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液每天4次滴眼,其中妥布霉素地塞米松滴眼液每4 d減少滴眼1次。持續(xù)用藥2周。

1.3 觀察指標(biāo)由同一名醫(yī)生檢查并記錄患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、3個月的裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)及角膜散光的變化,同時記錄術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 一般情況所有手術(shù)均順利完成,所有患眼術(shù)中均未出現(xiàn)角膜穿孔、淺前房、后囊膜破裂等并發(fā)癥。術(shù)后患眼均無角膜水腫、虹膜炎及繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 手術(shù)前后患眼UCVA及BCVA分布術(shù)前患眼UCVA均<0.4,術(shù)后1個月時視力維持最佳狀態(tài),UCVA≥0.6的患眼為27眼(90.0%)。術(shù)后1個月UCVA與BCVA持平,術(shù)后3個月時所有患眼BCVA均≥0.6(表1)。

2.3 手術(shù)前后UCVA及BCVA變化術(shù)前患眼UCVA為0.11±0.08,術(shù)后1周、1個月、3個月分別為0.56±0.18、0.71±0.16、0.73±0.16。與術(shù)前相比,術(shù)后不同時間點患眼UCVA均明顯提高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05);術(shù)后1周與術(shù)后1個月、3個月患眼UCVA相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05) ;術(shù)后 1個月與術(shù)后 3 個月患眼UCVA相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。

術(shù)前患眼BCVA為0.18±0.11,術(shù)后1周、1個月、3個月分別為0.67±0.15、0.82±0.11、0.83±0.09。與術(shù)前相比,術(shù)后不同時間點患眼BCVA均明顯提高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05) ;術(shù)后1周與術(shù)后1個月、3個月患眼BCVA相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05) ;術(shù)后 1個月與術(shù)后3個月患眼BCVA相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。

2.4 手術(shù)前后角膜散光變化術(shù)前患眼角膜散光為(2.16±0.65)D,術(shù)后1周、1個月、3個月分別為(0.97±0.46)D、(0.84±0.49)D、(0.87±0.47)D。與術(shù)前相比,術(shù)后各時間點患眼角膜散光均明顯降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05);術(shù)后各時間點間兩兩相比,患眼角膜散光差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05) 。術(shù)后 1個月患眼角膜散光處于平穩(wěn)狀態(tài),較術(shù)前降低約 1.32 D。術(shù)后3個月時,患眼角膜散光有所增加,但與術(shù)后1個月相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)角膜散光是影響白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素。有研究表明,術(shù)前角膜散光大于1.50 D的患者,術(shù)后 UCVA大部分低于 0.6,同時患者會伴有視疲勞、眩光等癥狀,大大降低了患者的視覺質(zhì)量[2]。因此,如何有效緩解角膜散光,讓患者擁有舒適的視覺效果,是現(xiàn)代屈光手術(shù)的要點。目前矯正散光的方式很多,植入Toric人工晶狀體雖能夠直觀有效地降低角膜散光,但高昂的費用限制了其在臨床中的應(yīng)用。除此之外,白內(nèi)障手術(shù)中切口的位置、直徑、形狀及距離中央角膜的遠(yuǎn)近等均對術(shù)后角膜散光有很大的影響[3]。

透明角膜切口對角膜散光的影響已被廣泛研究。多項研究表明,在白內(nèi)障手術(shù)過程中,患者角膜散光小于1.50 D時可以通過術(shù)前智能規(guī)劃進(jìn)行簡單的控制[4-6]。例如,將透明角膜切口放置在散光陡峭軸上,陡峭軸切口使其所在子午線上的角膜松解,角膜曲率趨于扁平,從而在一定程度上減少角膜散光。其效果取決于切口的位置、寬度和結(jié)構(gòu)[4],這一基本操作足以解決高達(dá)1.00 D的角膜散光問題,尤其適用于中度和低度散光患者的矯正[5-6]。

然而,對于>1.50 D角膜散光的患者,單純的陡峭軸切口效果有限,角膜緣松解術(shù)被認(rèn)為是一種可靠、有效的方法[7]。角膜緣松解術(shù)是在角膜緣內(nèi)陡峭軸的兩端做成對的角膜邊緣切開,切開的長度由散光大小決定,最大可以矯正約4.00 D的角膜散光[8]。在一些研究中,角膜緣松解術(shù)顯示出與Toric人工晶狀體相似的結(jié)果[9]。手工制作切口無須特殊設(shè)備,操作簡便、價格低廉,成為白內(nèi)障合并角膜散光患者常用的矯正方式。然而成對的角膜邊緣切開使手術(shù)步驟和手術(shù)難度加大,同時增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

本研究對此手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn),采用陡峭軸上做白內(nèi)障手術(shù)切口,同時在切口對側(cè)做單個角膜緣松解術(shù),在白內(nèi)障手術(shù)的同時矯正角膜散光,簡化了手術(shù)步驟,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。Kim等[10]研究顯示,單側(cè)角膜緣松解術(shù)聯(lián)合陡峭軸切口與雙側(cè)角膜緣松解術(shù)對角膜散光(>1.50 D)患者有相似的矯正效果。徐冰等[11]研究結(jié)果也表明,與雙側(cè)角膜緣松解術(shù)相比,術(shù)前散光1.50～3.00 D的患者,采用陡峭軸透明角膜切口聯(lián)合對側(cè)角膜緣松解術(shù)具有同樣的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示,與術(shù)前相比,患眼術(shù)后UCVA及BCVA均顯著提高,術(shù)后1個月時UCVA≥0.6者占90.0%,UCVA逐漸與BCVA持平,在術(shù)后隨訪過程中,所有患眼均未出現(xiàn)角膜水腫、虹膜炎及繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥。表明本試驗方法在保證手術(shù)安全性的同時也使患者獲得了更佳的視覺質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示,與術(shù)前相比,術(shù)后1周、1個月、3個月患眼角膜散光均明顯降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05),術(shù)后1個月患眼角膜散光較術(shù)前降低約1.32 D,這充分說明本試驗方法矯正中度角膜散光患者療效顯著。國外也有類似研究,Abu-Ain等[12]在回顧性分析29例白內(nèi)障術(shù)中應(yīng)用角膜緣松解術(shù)的患者時發(fā)現(xiàn),角膜散光從術(shù)前的(2.05±0.45)D減少到術(shù)后的(0.85±0.56)D。Lever等[13]的研究也證實了此方法的有效性。本研究結(jié)果顯示,角膜散光在術(shù)后1個月時趨于穩(wěn)定,術(shù)后3個月較前有輕微回退,但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？梢?隨著角膜傷口的愈合,角膜散光會有所回退,一般發(fā)生在術(shù)后的前3個月,后期隨著時間的推移逐漸保持穩(wěn)定,與文獻(xiàn)[14-15]報道一致。

本研究仍存在一定局限性:多數(shù)手術(shù)采取的常規(guī)切口位置為9～12點鐘位,因個體差異,如陡峭軸在非常規(guī)切口位置技術(shù)上無法實現(xiàn);本研究隨訪時間為術(shù)后3個月,對于更長時間是否出現(xiàn)角膜散光回退等情況還需要進(jìn)一步觀察;對于更高度數(shù)的角膜散光患者還需要其他更確切的手段治療,如植入散光型人工晶狀體等。總之,本研究結(jié)果表明,陡峭軸切口聯(lián)合對側(cè)角膜緣松解術(shù)可顯著降低角膜散光,明顯改善白內(nèi)障合并角膜散光患者的術(shù)后視覺質(zhì)量,提高患者的脫鏡率,值得推廣應(yīng)用。