陳 悅 韓 雪 胡亞茹 陳亞茹 李 娜 許 澈 王劍鋒

高度近視并發(fā)性白內(nèi)障(HMC)是引起高度近視患者視力下降的主要原因之一。白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術(shù)具有治療白內(nèi)障和矯正高度近視雙重作用。IOL度數(shù)計算的準(zhǔn)確性,是術(shù)后獲得理想屈光狀態(tài)的重要環(huán)節(jié)之一,其主要取決于相關(guān)生物學(xué)參數(shù)測量的準(zhǔn)確性,并且高度近視患者出現(xiàn)測量誤差的概率更大[1]。

許多患者在術(shù)前進(jìn)行生物學(xué)測量時已使用藥物散瞳。復(fù)方托吡卡胺散瞳劑使睫狀肌松弛,懸韌帶張力增加,晶狀體變薄。而高度近視患者常伴有懸韌帶松弛,是否會對生物學(xué)參數(shù)測量和 IOL 度數(shù)計算產(chǎn)生影響目前國內(nèi)外鮮有報道。本研究旨在探討HMC患者睫狀肌麻痹前后使用IOL Master-700測量眼球生物學(xué)參數(shù)及IOL度數(shù)的差異,并探討其與年齡相關(guān)性白內(nèi)障(ARC)患者的差別以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組本研究選取2020年10月至2022年5月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)的軸性HMC患者(A組)85例85眼及ARC患者(B組)48例48眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)A組患者眼軸長度(AL)≥26 mm,B組患者22 mm≤AL<26 mm;(3)行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù);(4)術(shù)中后囊膜完整,IOL植入囊袋內(nèi);(5)所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)眼表及內(nèi)眼手術(shù)史;(2)合并其他眼部疾病;(3)合并糖尿病等其他全身疾病史;(4)精神病患者等不能配合隨訪的患者;(5)圍手術(shù)期并發(fā)癥患者;(6)臨床資料不完整者。

1.2 檢查方法及觀察指標(biāo)(1)所有入組患者未散瞳時行IOL Master-700測量,記錄相關(guān)數(shù)據(jù),包括AL、平均角膜曲率(Km)、前房深度(ACD)、晶狀體厚度(LT)、白到白距離(WTW)及中央角膜厚度(CCT)。選擇常數(shù)為118.8ZCB00 IOL,利用第三代IOL計算公式SRK/T、第四代IOL計算公式Haigis及最新一代IOL計算公式Barrett Universal II計算得出IOL度數(shù),用正視的IOL屈光度為計算值。(2)復(fù)方托吡卡胺(參天制藥)滴眼液散瞳3次,每次間隔5 min,第3次散瞳30 min后再次進(jìn)行測量,獲得數(shù)據(jù)。每次測量均由同一位熟練操作的技師完成,并重復(fù)測量5次取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析,計數(shù)資料以例(%)表示,組內(nèi)及組間比較采用卡方檢驗和Fisher精確檢驗,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較符合正態(tài)分布且方差齊性采用獨(dú)立樣本t檢驗,組內(nèi)及組間比較均采用配對樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn):α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較A組患者年齡顯著低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者性別及眼別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者內(nèi)睫狀肌麻痹前后各參數(shù)的變化A組患者睫狀肌麻痹前后 AL、Km、WTW及三種公式計算IOL度數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05);A組患者睫狀肌麻痹前后ACD、LT、CCT差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。B組患者睫狀肌麻痹前后 AL、Km及三種公式計算IOL度數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05);B組患者睫狀肌麻痹前后ACD、LT、CCT、WTW差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(表2、表3)。

表2 A組患者睫狀肌麻痹前后眼部生物學(xué)參數(shù)及IOL度數(shù)的比較

表3 B組患者睫狀肌麻痹前后眼部生物學(xué)參數(shù)及IOL度數(shù)的比較

2.3 兩組患者間睫狀肌麻痹前后各參數(shù)差值比較兩組患者間睫狀肌麻痹后與麻痹前各參數(shù)差值見表4。兩組患者間睫狀肌麻痹前后AL、Km、WTW、ACD、LT、CCT及三種公式計算IOL度數(shù)的差值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

表4 A組及B組患者睫狀肌麻痹前后眼部生物學(xué)參數(shù)及IOL度數(shù)差值的比較

2.4 兩組患者內(nèi)三種公式計算睫狀肌麻痹前后IOL度數(shù)變化≥0.5 D的人數(shù)比較A組患者SRK/T與Haigis、SRK/T與Barrett Universal II公式相比,睫狀肌麻痹前后IOL度數(shù)變化≥0.5 D的人數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05);而Haigis與Barrett Universal II公式相比,睫狀肌麻痹前后IOL度數(shù)變化≥0.5 D的人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組患者三種公式兩兩比較結(jié)果顯示,睫狀肌麻痹前后IOL度數(shù)變化≥0.5 D的人數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表5)。

表5 兩組患者內(nèi)三種公式計算睫狀肌麻痹前后IOL度數(shù)變化≥0.5 D的人數(shù)比較 [例(%)]

2.5 兩組患者間三種公式計算睫狀肌麻痹前后IOL度數(shù)變化≥0.5 D的人數(shù)比較兩組患者間SRK/T、Haigis、Barrett Universal II計算睫狀肌麻痹前后IOL度數(shù)變化≥0.5 D的人數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表6)。

3 討論

AL的測量誤差傳統(tǒng)上被認(rèn)為是IOL度數(shù)計算中最關(guān)鍵的一步,占總預(yù)測誤差的50%以上。1 mm的AL測量誤差會引起2.80 D的屈光誤差[2]。然而,大量的研究表明睫狀肌麻痹不會引起較大的AL改變[3-4]。本研究結(jié)果顯示,睫狀肌麻痹前后兩組患者內(nèi)AL差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但Wang等[5]在對學(xué)齡期兒童使用Lenstar測量時發(fā)現(xiàn),睫狀肌麻痹前后AL測量值的差值為(0.01±0.02) mm (P<0.001),但這僅會引起0.028 D的屈光誤差,在臨床可接受的誤差范圍。

術(shù)前1.00 D的K值測量誤差則會導(dǎo)致術(shù)后0.80～1.00 D的屈光誤差[6]。本研究結(jié)果顯示,睫狀肌麻痹前后兩組患者內(nèi)及兩組患者間Km值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,說明Km值的測量誤差與睫狀肌麻痹無相關(guān)性。之前的大量研究也證實了此觀點(diǎn)。但Heatley等[7]研究發(fā)現(xiàn),K2和Km值有顯著的統(tǒng)計學(xué)變化,但他們認(rèn)為這種改變可能是由于測量前使用麻醉劑引起角膜干燥的緣故,并不具有實際意義。

隨著IOL計算公式的更新?lián)Q代,計算IOL度數(shù)的最大誤差源于預(yù)測術(shù)后ACD的方法。ACD每改變1 mm會產(chǎn)生約1.34 D的屈光誤差[8]。有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)睫狀肌麻痹后ACD和LT有明顯變化。本研究結(jié)果顯示,不同AL患者睫狀肌麻痹前后ACD及LT均有顯著變化,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。復(fù)方托吡卡胺滴眼液使睫狀肌松弛,引起懸韌帶張力增加,LT變薄,同時前部玻璃體后移,后房壓力減小,整個虹膜晶狀體隔后移,前房加深。

AL為角膜前表面至黃斑中心凹的垂直距離[10]。因此,CCT測量的準(zhǔn)確性可能會間接影響AL的測量結(jié)果。既往研究[11-12]表明,ARC患者睫狀肌麻痹后較麻痹前CCT增厚了3 μm(P=0.001),這與本研究結(jié)果相同?？紤]可能機(jī)制為復(fù)方托吡卡胺滴眼液直接與角膜上皮接觸,破壞了淚膜上皮細(xì)胞間的緊密連接,引起角膜組織水腫[13]。其次,患者散瞳劑滴眼后常處于閉眼狀態(tài),會使得角膜上皮缺氧而產(chǎn)生乳酸增多,引起角膜輕度水腫[14]。但這并未明顯影響AL的測量。

WTW是Barrett Universal II公式計算IOL度數(shù)的重要參數(shù)[15],因此,術(shù)前準(zhǔn)確的WTW測量極為重要。關(guān)于睫狀肌麻痹是否影響WTW存在爭議。既往研究顯示,睫狀肌麻痹前后WTW值均顯著增加[16-17]。但Wang等[5]得出了相反的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示,A組、B組患者睫狀肌麻痹后WTW均增加,僅B組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。IOL Master主要是使用圖像分析系統(tǒng)根據(jù)虹膜和鞏膜的明暗差距形成擬合圓來測量WTW。睫狀肌麻痹伴虹膜向周邊匯聚,可能使虹膜與鞏膜的差異更加明顯。檢測的邊緣更靠近虹膜和鞏膜界面,這將使麻痹后的WTW測量值大于麻痹前[2]。而高度近視患者常伴有虹膜疏松,括約肌較正常眼收縮能力差,瞳孔不能完全散大,因此A組患者麻痹前后WTW差異并不顯著。

大量的研究表明睫狀肌麻痹將會影響部分眼部生物學(xué)參數(shù)的測量。不同的IOL計算公式,包括不同的眼部生物學(xué)參數(shù)來估計IOL有效位置(ELP)。因此,在不同的IOL計算公式中,分析睫狀肌麻痹對IOL度數(shù)的影響是必要的。本研究中睫狀肌麻痹前后SRK/T、Haigis及Barrett Universal II公式計算IOL度數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這與Wang等[5]的研究相似。有學(xué)者[18]對健康人進(jìn)行分組發(fā)現(xiàn)Haigis公式對于中等AL睫狀肌麻痹前后IOL有明顯差異,但他們也考慮是短AL組和長AL組樣本量較小引起的誤差。有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)Barrett Universal II公式對睫狀肌麻痹最敏感,其次是Haigis,而SRK/T不受其影響,這與本研究結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)A組患者SRK/T與Haigis及SRK/T與Barrett Universal II公式之間睫狀肌麻痹前后 IOL度數(shù)變化≥0.5 D的人數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,進(jìn)而說明睫狀肌麻痹對Haigis、Barrett Universal II公式影響更大?？紤]原因是SRK/T利用K值和AL估計ELP[19],Haigis、Barrett Universal II預(yù)測ELP對ACD、LT、WTW依賴更強(qiáng)[15],而睫狀肌麻痹對后三種參數(shù)測量結(jié)果影響較大。B組患者三種公式兩兩比較結(jié)果顯示,睫狀肌麻痹前后IOL度數(shù)變化≥0.5 D的人數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮可能是B組患者樣本量較小引起的誤差。Wang等[5]發(fā)現(xiàn)使用不同的IOL計算公式,睫狀肌麻痹后,IOL度數(shù)變化>0.5 D的人數(shù)為 23.6%～40.7%。Adler等[20]也有相似發(fā)現(xiàn)。兩組患者間三種公式計算睫狀肌麻痹前后IOL度數(shù)變化≥0.5 D的人數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但三種公式計算睫狀肌麻痹前后A組IOL度數(shù)的變化≥0.5 D的人數(shù)均大于B組,考慮高度近視患者眼底脈絡(luò)膜萎縮及后鞏膜葡萄腫較常出現(xiàn)[1],IOL Master-700對于黃斑區(qū)的識別可能出現(xiàn)偏差從而影響AL的測量。因此,我們認(rèn)為與ARC患者相比,HMC患者睫狀肌麻痹前后出現(xiàn)IOL度數(shù)差別大的概率更大。

因此,在使用IOL Master-700測量白內(nèi)障患者IOL度數(shù)時,應(yīng)讓患者在未使用睫狀肌麻痹劑時進(jìn)行,減少睫狀肌麻痹對IOL度數(shù)計算結(jié)果的影響。并且,對于高度近視患者建議多次測量確定最終IOL度數(shù)。