楊 鴿 楊 潔 鹿曉燕 董淑倩 胡芷柔 李秋明

玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)是目前臨床治療孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)的主要方法[1],手術(shù)成功率可達(dá)80%～92%[2]。氣體和硅油是玻璃體手術(shù)中常用的眼內(nèi)填充物。惰性氣體目前在國(guó)內(nèi)臨床不易獲得。消毒空氣因具有手術(shù)成功率高、術(shù)后視力恢復(fù)好、并發(fā)癥少、容易使用等優(yōu)點(diǎn)逐漸被國(guó)內(nèi)外研究者認(rèn)可[3]。然而即使手術(shù)成功、視網(wǎng)膜復(fù)位,黃斑脫離型RRD患眼術(shù)后視力明顯低于對(duì)側(cè)健康眼[4]。有學(xué)者認(rèn)為,這與黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)的改變相關(guān)[5-6]。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于不同填充物對(duì)黃斑脫離型RRD術(shù)后黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)影響的對(duì)比研究較少。與傳統(tǒng)的頻域光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)相比,掃頻源光學(xué)相干斷層掃描血管成像(SS-OCTA)利用掃頻激光的超高掃描速度可獲得超高分辨率的血流圖像,本研究基于SS-OCTA,分析黃斑脫離型RRD患者術(shù)后不同玻璃體內(nèi)填充物對(duì)黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)的影響及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流變化與視功能的相關(guān)性,為臨床治療策略選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼二科在2021年1月至2022年3月收治的黃斑脫離型RRD患者77例(77眼)納入研究。其中男40例(40眼),女37例(37眼),年齡18～63(43.22±11.04)歲,右眼38例,左眼39例,病程(9.04±3.25)d,眼軸長(zhǎng)度(24.57±0.46)mm,晶狀體眼62眼(80.5%),人工晶狀體(IOL)眼15眼(19.5%)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)初診為RRD,脫離范圍波及黃斑區(qū);(3)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)B級(jí)及以下;(4)術(shù)后隨訪6個(gè)月,視網(wǎng)膜脫離解剖復(fù)位,且隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)者;(5)有規(guī)律的隨訪且臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有眼部外傷史;(2)既往有除白內(nèi)障以外的內(nèi)眼手術(shù)史;(3)既往有影響視網(wǎng)膜黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)的其他眼底疾病,如黃斑裂孔、黃斑前膜、黃斑變性、視網(wǎng)血管疾病等;(4)高度近視,雙眼眼軸長(zhǎng)度>26.0 mm。按照術(shù)中眼內(nèi)填充物的不同,將患眼分為空氣組(37眼)和硅油組(40眼)。

本研究為回顧性研究,已獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批號(hào):2022-KY-0582),所有患者均進(jìn)行術(shù)前知情談話。由于匿名化和回顧性設(shè)計(jì),倫理審查委員會(huì)放棄了納入研究者書面知情同意的需要。

1.2 手術(shù)方法患眼均行常規(guī)23 G平坦部三通道玻璃體切割術(shù)。術(shù)中充分切割玻璃體,對(duì)視網(wǎng)膜裂孔周邊存在的牽引進(jìn)行解除,眼內(nèi)使用重水、氣液交換使視網(wǎng)膜術(shù)中完全復(fù)位,使用視網(wǎng)膜激光封閉視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)。手術(shù)結(jié)束前,眼內(nèi)填充消毒空氣或硅油。手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底病手術(shù)醫(yī)師完成?？諝饨M患者術(shù)后采用面向下體位至氣泡吸收,硅油組患者術(shù)后采用面向下體位至視網(wǎng)膜達(dá)到穩(wěn)定的解剖學(xué)復(fù)位后取出硅油。術(shù)后常規(guī)給予妥布霉素地塞米松眼液、妥布霉素地塞米松眼膏3周。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)詳細(xì)檢查所有患眼,包括最佳矯正視力(BCVA)(統(tǒng)計(jì)時(shí)換算為logMAR視力)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、歐堡超廣角眼底照相、B型超聲、IOL-Master檢查。所有患眼均行SS-OCTA(視微影像科技有限公司VG200D)檢查,掃描模式Angio Retina,采用3D-PAR及Deep Layer人工智能分層算法,同時(shí)去除血流圖像和B-scan圖像各層投射偽跡,對(duì)以黃斑為中心的3 mm×3 mm區(qū)域進(jìn)行掃描,獲取患眼中心凹無血管區(qū)(FAZ)面積、FAZ周長(zhǎng)(PERIM)、近似圓指數(shù)(CI)、視網(wǎng)膜淺層血管復(fù)合體(SVC)和視網(wǎng)膜深層血管復(fù)合體(DVC)的整體血流密度(VD)、中心凹血流密度(FVD)、旁中心凹血流密度(PFVD)、FAZ 300 μm內(nèi)VD(FD-300)。SVC定義為內(nèi)界膜至1/3節(jié)細(xì)胞層,包括放射性毛細(xì)血管網(wǎng)和淺層毛細(xì)血管網(wǎng);DVC定義為1/3節(jié)細(xì)胞層至內(nèi)核層/外叢狀層,包括中層毛細(xì)血管網(wǎng)和深層毛細(xì)血管網(wǎng)。所有的OCTA掃描均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較術(shù)前檢測(cè)結(jié)果顯示,空氣組(37眼)和硅油組(40眼)患者的年齡、性別、眼別、眼壓、眼軸長(zhǎng)度、晶狀體狀態(tài)、裂孔數(shù)目、RRD累及象限數(shù)、視網(wǎng)膜脫離時(shí)間、PVR分級(jí)相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均為P>0.05)(表1)。手術(shù)均順利完成,硅油組患者取油時(shí)間為(73.10±3.05)d。

表1 空氣組和硅油組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 手術(shù)前后患眼BCVA比較與術(shù)前相比,空氣組和硅油組患眼術(shù)后BCVA均明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)。與術(shù)后1周、1個(gè)月相比,術(shù)后2個(gè)月兩組患眼 BCVA 均明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)。術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月兩組患眼間BCVA相比,空氣組較硅油組患眼BCVA改善更明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)(表2)。

表2 空氣組和硅油組患眼手術(shù)前后BCVA比較

2.3 術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜SS-OCTA參數(shù)變化空氣組患眼術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月與術(shù)后1周相比,FAZ面積、FERIM、FD-300均增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01),CI無明顯變化,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05);術(shù)后2個(gè)月與1個(gè)月相比,FAZ面積、FERIM、FD-300均增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01),CI無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。硅油組患眼術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月與術(shù)后1周相比,FAZ面積、FERIM均增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01),FD-300無明顯變化,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05);術(shù)后1個(gè)月與1周相比,CI無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2個(gè)月與1周相比,CI減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后2個(gè)月與1個(gè)月相比,FAZ面積、FERIM增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均為P<0.01),CI減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),FD-300無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間比較,硅油組患眼術(shù)后2個(gè)月CI、FD-300均低于空氣組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01),FAZ面積、FERIM差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 空氣組和硅油組患者術(shù)后FAZ面積、FERIM、CI、FD-300比較

空氣組患眼術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月與術(shù)后1周相比,SVC和DVC的整體VD、FVD、PFVD均增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01);術(shù)后2個(gè)月與1個(gè)月相比,SVC和DVC的整體VD、FVD、PFVD均增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)。硅油組患眼術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月與術(shù)后1周相比,SVC的整體VD、PFVD均降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01);術(shù)后2個(gè)月與1個(gè)月相比,SVC整體VD、PFVD均降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)。硅油組患眼術(shù)后1個(gè)月與1周相比,SVC的FVD及DVC的整體VD、FVD、PFVD均增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01);術(shù)后2個(gè)月與1個(gè)月相比,SVC的FVD及DVC的整體VD、FVD、PFVD均下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01);術(shù)后2個(gè)月與1周相比,SVC的FVD及DVC的整體VD、FVD、PFVD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組間比較,硅油組術(shù)后2個(gè)月患眼SVC和DVC的整體VD、FVD、PFVD均比空氣組低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)(表4)。

表4 空氣組和硅油組患者術(shù)后血流密度的變化

2.4 術(shù)后BCVA與SS-OCTA各參數(shù)的相關(guān)性分析偏相關(guān)分析結(jié)果見表5和表6。術(shù)后2個(gè)月,FD-300、SVC的FVD及DVC的整體VD、FVD、PFVD均與BCVA(logMAR)呈負(fù)相關(guān)(均為P<0.05),即隨著FD-300、SVC的FVD及DVC的整體VD、FVD、PFVD的增加,患眼BCVA逐漸提高;術(shù)后2個(gè)月,FAZ面積、FERIM、CI、SVC的整體VD和PFVD與BCVA(logMAR)均無相關(guān)性(均為P>0.05)。術(shù)后2個(gè)月,FD-300的變化(△FD-300)與BCVA(logMAR)的變化[△BCVA(logMAR)]呈負(fù)相關(guān)(r=-0.274,P=0.017),其余參數(shù)變化與△BCVA(logMAR)均無明顯相關(guān)性(均為P>0.05)。

表5 術(shù)后2個(gè)月BCVA(logMAR)與各參數(shù)的相關(guān)性分析

表6 BCVA(logMAR)變化與各參數(shù)變化的相關(guān)性分析

3 討論

RRD患者玻璃體切割術(shù)中眼內(nèi)填充物的選擇一直是臨床關(guān)注的問題。由于硅油可以長(zhǎng)時(shí)間在眼內(nèi)填充,復(fù)雜的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中使用硅油較為普遍。硅油的有效性和安全性被研究者所肯定,但除了各種術(shù)后并發(fā)癥,硅油填充術(shù)后患眼不明原因的視力下降陸續(xù)被報(bào)道[7-8]。國(guó)內(nèi)醫(yī)院目前較難獲得惰性氣體。消毒空氣作為另一種眼內(nèi)填充氣體被證實(shí)與惰性氣體相比治療RRD效果無明顯差異,且術(shù)后并發(fā)癥更少[9]。由于消毒空氣在眼內(nèi)留存時(shí)間短,部分學(xué)者擔(dān)心下方的視網(wǎng)膜裂孔無法得到充分的頂壓。但有研究表明,視網(wǎng)膜是否復(fù)位與視網(wǎng)膜裂孔位置無關(guān),對(duì)于PVR≤B級(jí)、下方視網(wǎng)膜裂孔的RRD患者,術(shù)中填充空氣與填充惰性氣體的手術(shù)成功率一致[10]。因此,越來越多的研究者開始在玻璃體切割術(shù)中使用消毒空氣作為眼內(nèi)填充物治療RRD,患者視力得到了較好的恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示,黃斑脫離型RRD患眼視網(wǎng)膜復(fù)位后,空氣組和硅油組患眼術(shù)后早期(≤2個(gè)月)BCVA均明顯提升,空氣組患眼BCVA優(yōu)于硅油組。

OCTA可以很好地顯示視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜微循環(huán)結(jié)構(gòu),擁有充分可視化的黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)參數(shù)。由于OCTA測(cè)量使用機(jī)器不同,患者入組標(biāo)準(zhǔn)不同,手術(shù)方式多變,術(shù)中眼內(nèi)填充物不同,術(shù)后隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一, RRD患者術(shù)后黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)的研究結(jié)果相互矛盾且存在爭(zhēng)議。本研究使用SS-OCTA對(duì)黃斑脫離型RRD患眼的術(shù)后黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)測(cè),可以將視網(wǎng)膜微血管層分為包含放射性毛細(xì)血管網(wǎng)和淺層毛細(xì)血管網(wǎng)(SCP)的SVC以及包含中層毛細(xì)血管網(wǎng)和深層毛細(xì)血管網(wǎng)(DCP)的DVC。精確的視網(wǎng)膜微血管分層使本研究結(jié)果更準(zhǔn)確、可靠。

黃斑脫離型RRD中,液化的玻璃體通過視網(wǎng)膜裂孔將神經(jīng)視網(wǎng)膜層與下面的RPE和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層分開,外層視網(wǎng)膜供血減少,視網(wǎng)膜出現(xiàn)缺氧和缺血[12-14]。在脫離的視網(wǎng)膜上可觀察到彌漫性的視網(wǎng)膜血管閉塞。有研究證實(shí),與對(duì)側(cè)健康眼相比,不管黃斑區(qū)視網(wǎng)膜有無脫離,RRD術(shù)后患眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜VD在短期內(nèi)均有顯著減少[5,15]。這表明了RRD患眼的黃斑微血管結(jié)構(gòu)受損。在黃斑脫離型RRD患眼視網(wǎng)膜復(fù)位后,隨時(shí)間延長(zhǎng),黃斑區(qū)SCP和DCP的VD上升,黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)[16-17]。我們的研究同樣支持這一觀點(diǎn)。與術(shù)后1周相比,空氣組患眼術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月SVC和DVC的整體VD、FVD、PFVD均有增加;硅油組患眼SVC的FVD及DVC的整體VD、FVD、PFVD在術(shù)后1個(gè)月增加。

與空氣組患眼術(shù)后2個(gè)月SVC和DVC的VD持續(xù)改善不同,術(shù)后2個(gè)月硅油組患眼SVC的整體VD、PFVD均降低。與術(shù)后1周相比,術(shù)后1個(gè)月硅油組患眼的SVC的FVD及DVC的整體VD、FVD、PFVD均增加;與術(shù)后1個(gè)月相比,術(shù)后2個(gè)月SVC的FVD及DVC的整體VD、FVD、PFVD均降低。硅油對(duì)視網(wǎng)膜血流的影響早有報(bào)道[18],靠近硅油的視網(wǎng)膜動(dòng)脈血流變緩、血管管徑變細(xì)。有研究顯示,硅油使用1個(gè)月后,黃斑區(qū)微循環(huán)明顯下降[19]。Roohipoor等[5]研究結(jié)果也表明,在術(shù)后3個(gè)月內(nèi),SCP和DCP的FVD降低,DCP的FVD降低更顯著。當(dāng)硅油取代天然玻璃體后,硅油的機(jī)械性壓力、硅油介導(dǎo)的光毒性、Müller細(xì)胞喪失正常功能和硅油引發(fā)的免疫反應(yīng),均可引起視網(wǎng)膜損傷[20-22]。視網(wǎng)膜脫離復(fù)位早期,因RRD脫離所引起的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜VD下降可得到部分恢復(fù)。隨著硅油填充時(shí)間延長(zhǎng),視網(wǎng)膜微血管結(jié)構(gòu)逐漸受到抑制。有研究顯示,硅油填充的持續(xù)時(shí)間與患眼黃斑區(qū)DCP的VD呈負(fù)相關(guān)[6],提示臨床應(yīng)根據(jù)患眼視網(wǎng)膜復(fù)位情況,盡早取出硅油。本研究入組患者均為PVR B級(jí)及以下患者,在臨床觀察患眼視網(wǎng)膜達(dá)到穩(wěn)定的解剖學(xué)復(fù)位后取出硅油,硅油組取油時(shí)間為(73.10±3.05)d。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于RRD患眼術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜VD與視力相關(guān)性的研究目前報(bào)道較少。有研究顯示,SVC的FVD和DVC的PFVD與視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后的視力有相關(guān)性[15]。另外有研究報(bào)道,RRD患者術(shù)后視力與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流變化無關(guān)[17]。本研究結(jié)果表明,RRD患者術(shù)后2個(gè)月的FD-300、SVC的FVD及DVC的整體VD、FVD、PFVD均與BCVA(logMAR)呈負(fù)相關(guān)。這提示術(shù)后視網(wǎng)膜黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)可能是術(shù)后BCVA的影響因素之一。

綜上所述,黃斑脫離型RRD玻璃體切割術(shù)后,患眼BCVA明顯改善,空氣填充較硅油填充者BCVA更好;空氣填充患眼黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)較硅油填充者改善明顯;術(shù)后患眼黃斑區(qū)微血管結(jié)構(gòu)與BCVA有明顯相關(guān)性。但本研究樣本量較小,隨訪時(shí)間較短,其長(zhǎng)期效果仍待進(jìn)一步觀察。