高翔，陳西平，黃巍，于瀚，葉靜蓉，張曉丹

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性全身性自身免疫疾病，可損害關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外器官，出現(xiàn)多系統(tǒng)多器官病變，包括心臟、腎臟、肺、消化系統(tǒng)、眼、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)[1，2]，最終可能會(huì)縮短患者預(yù)期壽命[3，4]。目前RA 的病因尚未完全闡明，最新假說(shuō)是瓜氨酸化的失調(diào)導(dǎo)致抗瓜氨酸化蛋白抗體 (ACPA)產(chǎn)生[5，6]。治療RA的藥物可分為非甾體抗炎藥 (NSAID)和糖皮質(zhì)激素(GC)[7]、改善病情的抗風(fēng)濕藥 (DMARD)以及生物制劑等[8]。目前RA的治療目標(biāo)是緩解病情和減少副作用[9]，而中醫(yī)藥在改善RA病情和減少副作用方面有著獨(dú)特的功效，受到越來(lái)越多的關(guān)注。

鄧中甲教授(下文簡(jiǎn)稱(chēng)鄧教授)是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎方面有自己獨(dú)到的見(jiàn)解。鄧教授基于“三焦-衛(wèi)氣”理論治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)調(diào)三焦-衛(wèi)氣在RA發(fā)病中的作用，是中醫(yī)整體觀、恒動(dòng)觀的具體體現(xiàn)?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期為臨床治療RA提供思路。

1 “三焦-衛(wèi)氣”理論內(nèi)涵

三焦為衛(wèi)氣產(chǎn)生和通行之場(chǎng)所?！峨y經(jīng)》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣。”(三氣指衛(wèi)氣、營(yíng)氣、宗氣)三焦的功能發(fā)揮離不開(kāi)脾胃的運(yùn)化，腎氣的蒸騰氣化，肝的疏泄以及肺的宣發(fā)。鄧教授認(rèn)為三焦雖然分上、中、下三部，但實(shí)為一體，三焦各部功能正常才能維持衛(wèi)氣的正常運(yùn)行，缺一不可。

衛(wèi)氣是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，《靈樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合者也。”鄧教授認(rèn)為衛(wèi)氣根于下焦，生于中焦，散于上焦。衛(wèi)氣根于下焦，《讀醫(yī)隨筆》中明確指出：“衛(wèi)氣者，本于命門(mén)，達(dá)于三焦?！蹦I為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，即腎陰腎陽(yáng)，衛(wèi)氣屬陽(yáng)需腎中陽(yáng)氣滋養(yǎng)，方能有溫煦固表等陽(yáng)氣具有的功能。衛(wèi)氣在下焦形成之后，因其性質(zhì)屬陽(yáng)，陽(yáng)之氣主升，故需要由下自上，轉(zhuǎn)至上焦，敷布周身。如《外經(jīng)微言》中云：“衛(wèi)氣即陽(yáng)也，由下焦至中焦，以升于上焦，從陰出陽(yáng)也?！毙l(wèi)氣生于中焦，受中焦水谷之氣的滋養(yǎng)。《素問(wèn)·痹論》云：“衛(wèi)者，水谷之悍氣?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺……其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)?！毙l(wèi)氣在中焦生成之后，受脾氣的升騰作用，散于上焦，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中云：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中，走腋，循太陰之分而行?！币虼耍l(wèi)氣從下焦上升，受中焦水谷之氣而升，宣發(fā)于上焦，衛(wèi)氣循行于脈外，對(duì)四肢、骨、關(guān)節(jié)有溫煦、保護(hù)功能。

2 “三焦-衛(wèi)氣”理論與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病關(guān)系

2.1 衛(wèi)氣失衡是RA發(fā)病之根

RA在古籍中沒(méi)有相關(guān)病名的記載，根據(jù)其癥狀特點(diǎn)，可將其大致歸于痹癥范疇。鄧教授認(rèn)為骨關(guān)節(jié)表面為在里之表，骨關(guān)節(jié)之表的衛(wèi)氣失衡是RA發(fā)病之根。首先機(jī)體衛(wèi)氣虧虛，腠理失固，外感風(fēng)寒濕之邪隨經(jīng)絡(luò)入于關(guān)節(jié)、筋膜之表，機(jī)體調(diào)動(dòng)衛(wèi)氣與邪抗?fàn)帲瑢?duì)骨關(guān)節(jié)表面產(chǎn)生持續(xù)的損害?！峨s病源流犀燭·諸痹源流》曰：“痹者，閉也。三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)……不能隨時(shí)祛散，故久而為痹?！逼⑽笧闋I(yíng)衛(wèi)生化之源，衛(wèi)氣源于中焦，若中焦脾胃運(yùn)化不足，或氣機(jī)升降失調(diào)，則影響衛(wèi)氣的化生，衛(wèi)氣不足以驅(qū)邪外出，病邪愈深，關(guān)節(jié)進(jìn)一步破壞，病邪隨三焦入臟腑，病入中后期，正如《溫病條辨》中說(shuō)：“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！?/p>

2.2 三焦為RA發(fā)生發(fā)展之關(guān)鍵場(chǎng)所

RA患者往往出現(xiàn)多關(guān)節(jié)破壞、畸形以及臟腑損害病變。在此病理過(guò)程中，三焦為RA發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵場(chǎng)所。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》云：“肝足厥陰主筋，三焦手少陽(yáng)與膀胱合，膀胱腎府，表里皆主骨?！盵10]全元起對(duì)此解釋道：“少陽(yáng)者，肝之表，肝候筋，筋會(huì)于骨，是少陽(yáng)之氣所榮，故言主于骨?！盵11]說(shuō)明少陽(yáng)三焦系統(tǒng)對(duì)人體筋骨關(guān)節(jié)具有濡養(yǎng)作用和主導(dǎo)作用，又“少陽(yáng)三焦位居臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也”[12]。三焦溝通臟腑表里內(nèi)外，聯(lián)系了人體腑臟、官竅、肌肉、筋膜、皮毛、關(guān)節(jié)與骨，是氣血津液滋養(yǎng)人體表里內(nèi)外之通道。三焦為氣化場(chǎng)所，衛(wèi)氣經(jīng)三焦氣化產(chǎn)生，根于下焦，生于中焦，散于上焦。鄧教授指出三焦以通為用，三焦病變多由于腑氣不通而致氣化失常，影響衛(wèi)氣的生成和運(yùn)行，衛(wèi)氣失衡，濕瘀等病理產(chǎn)物堆積于三焦，邪氣將通過(guò)三焦侵害骨與關(guān)節(jié)，逐漸累及其他臟腑，向上可侵害心肺，中可以侵害脾胃，下可以損及肝腎。鄧教授將RA復(fù)雜的病機(jī)納入三焦-衛(wèi)氣理論中，也契合了RA是慢性全身免疫性疾病、后期多累及多臟腑器官(包括心臟、腎臟、肺、消化系統(tǒng)、眼睛、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng))的科學(xué)認(rèn)識(shí)。

3 辨治原則

3.1 調(diào)衛(wèi)氣，復(fù)衛(wèi)氣衛(wèi)外之職

鄧教授指出RA發(fā)生過(guò)程中，衛(wèi)氣抗?fàn)幱诠桥c關(guān)節(jié)之表，抗原-抗體反應(yīng)激烈，免疫失衡。衛(wèi)氣耗傷，上焦失宣，中焦脾胃虧虛，營(yíng)衛(wèi)化生乏源，無(wú)以抵抗外邪，外邪留戀形成風(fēng)、寒、濕、瘀等病理產(chǎn)物，形成邪正纏綿交爭(zhēng)的局面。治療關(guān)鍵是調(diào)衛(wèi)氣，復(fù)衛(wèi)氣之職，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨證。調(diào)衛(wèi)氣選用黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方加減，常用生黃芪、黨參、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、炙甘草、法半夏、菝葜等藥，其中黨參、白術(shù)、黃芪、炙甘草健運(yùn)中焦，復(fù)衛(wèi)氣生化之源；防風(fēng)、桂枝、菝葜、法半夏宣暢上、中二焦，復(fù)衛(wèi)氣宣發(fā)之職。鄧教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)用此方為基礎(chǔ)的癥候要點(diǎn)在于外周四肢關(guān)節(jié)晨僵、疼痛等，影像學(xué)顯示四肢關(guān)節(jié)軟組織腫脹，尚未波及臟腑組織，且關(guān)節(jié)變形不明顯。若下焦受損，衛(wèi)氣生成之根不足，可加續(xù)斷、獨(dú)活、生地黃補(bǔ)腎氣，復(fù)衛(wèi)氣生成之根。此外還應(yīng)結(jié)合患者病情辨證論治，若關(guān)節(jié)表現(xiàn)紅腫等熱象，加生石膏、黃芩等清熱；若疼痛較甚，加延胡索、海桐皮、豨薟草等止痛；若腫脹明顯，加薏苡仁、桑白皮、茯苓等利濕消腫。

3.2 暢三焦，復(fù)三焦氣化之功

三焦以通為用，若三焦不通，則濁陰不降，衛(wèi)氣不升，表現(xiàn)為上焦失宣、中焦失健運(yùn)，下焦虧虛。此時(shí)應(yīng)宣上焦、調(diào)中焦，補(bǔ)下焦。三焦不通進(jìn)一步導(dǎo)致氣化功能失常，痰濕瘀血等病理產(chǎn)物堆積，與邪氣相合隨三焦流行損傷筋骨、臟腑，病久入絡(luò)。此時(shí)患者表現(xiàn)為病變關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能受限，逐漸出現(xiàn)臟器損害，如心、肺、腎、眼及周?chē)窠?jīng)等病變。治療當(dāng)通三焦，復(fù)三焦氣化之職，使?jié)彡幍媒?，衛(wèi)氣得升。處方常用桂枝芍藥知母湯加桑寄生、續(xù)斷、熟地黃為基礎(chǔ)方加減，方中桂枝、麻黃、防風(fēng)宣暢上焦，白術(shù)、生姜健運(yùn)中焦，附子、續(xù)斷溫通下焦，以熟地黃、桑寄生補(bǔ)下焦衛(wèi)氣之根，白芍、知母補(bǔ)營(yíng)陰，使衛(wèi)氣不燥。如此陰陽(yáng)并濟(jì)，以通為主，達(dá)到暢通三焦，復(fù)氣化之功，較黃芪桂枝五物湯通三焦之力更強(qiáng)。若關(guān)節(jié)僵硬變形，游走疼痛，舌下絡(luò)脈瘀阻，則加烏梢蛇、蘄蛇、蜈蚣等通絡(luò)祛風(fēng)；若出現(xiàn)臟腑損害，應(yīng)根據(jù)累及臟腑辨證論治，鄧教授在臨床上常遇到以下幾種臟腑病變的情況：①肺纖維化或間質(zhì)性病變，鄧教授認(rèn)為此為病邪隨三焦上傳于肺，常合用溫膽湯加白芥子、浙貝、三棱、莪術(shù)(常去掉附子)；②心血管病變，此為病邪隨三焦累及于心，常加血府逐瘀湯活血祛瘀；③胃腸道病變，如表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹等癥，屬中焦病變。常根據(jù)辨證酌加健脾化濁之品，如白術(shù)、敗醬草、神曲、砂仁等。

4 驗(yàn)案舉隅

喻某，男，67歲。2019-10-20就診于鄧中甲門(mén)診工作室?；颊?5+a前無(wú)明顯誘因先后出現(xiàn)雙手掌指、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵3 h，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，輔助檢查：類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體高滴度陽(yáng)性，診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。目前口服塞來(lái)昔布(1粒/次，2次/d，規(guī)格：0.2 g/粒)、來(lái)氟米特(2粒/次，1次/d，規(guī)格：10 mg/粒)及中藥?，F(xiàn)雙手關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯變形及雙手晨僵大于2 h，疼痛腫脹不甚。夜寐欠佳，時(shí)有眩暈，腰酸。大便溏薄，不成形，2-3次/d，小便可，苔根黃膩質(zhì)胖，脈細(xì)。既往有慢性萎縮性胃炎史，高血壓史，目前服替米沙坦、索他洛爾、氫氯噻嗪。診斷為痹證，證屬三焦氣化不利、衛(wèi)氣不足、絡(luò)脈瘀阻。處方：制附片(先煎1 h)6 g，桂枝15 g，炒白術(shù)12 g，炙麻黃10 g，白芍15 g，防風(fēng)9 g，知母6 g，熟地黃20 g，黃芩15 g，炒薏苡仁20 g，菝葜30 g，陳皮9 g，砂仁(后下)5 g，黨參12 g，天麻20 g，烏梢蛇20 g，延胡索10 g，巴戟肉20 g，川芎9 g。7劑,水煎服,1劑/d,3次/d，200 mL/次。

2019-10-27二診。服上方后，患者關(guān)節(jié)僵硬較以前好轉(zhuǎn)，頭暈、夜寐好轉(zhuǎn)，大便偏稀，1-2次/d。舌苔淡薄，胃納佳。鄧教授認(rèn)為關(guān)節(jié)僵硬、頭暈、眠差等癥狀好轉(zhuǎn)為三焦?jié)u通、濁陰得降之象，患者仍腰酸、便稀、舌淡為中、下二焦衛(wèi)氣不足之象。因此繼守原方，酌加續(xù)斷20 g，桑寄生20 g補(bǔ)下焦、益精氣。14劑，水煎服，1劑/d，3次/d，200 mL/次。

2019年11月開(kāi)始守方加減連續(xù)服用一年半，病情穩(wěn)定，關(guān)節(jié)不感僵痛，且關(guān)節(jié)變形已明顯好轉(zhuǎn)，已停服西藥。

按：患者類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷明確，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15+a，目前以關(guān)節(jié)僵硬、變形為主，晨僵尤為明顯，疼痛腫脹較輕。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之僵、腫為中焦?jié)裥氨憩F(xiàn)之癥，關(guān)節(jié)變形為濁邪深入筋骨之癥。濕阻中焦，中焦氣機(jī)升降失調(diào)，則胃納不佳，濕蒙清竅，則時(shí)有眩暈；濕盛則大便溏薄；腰為腎之府，腰酸為下焦衛(wèi)氣虧虛之癥；于舌象則見(jiàn)苔根黃膩而質(zhì)胖?；颊唠m有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性萎縮性胃炎、高血壓等慢性疾病，但證候上仍以三焦氣化不利、衛(wèi)氣不足為主，此異病同治之理。且病久衛(wèi)氣不升，濁陰不降，絡(luò)脈不通，治以調(diào)氣化、補(bǔ)衛(wèi)氣為主，又慮類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎皆有久病入絡(luò)，于中輔以祛風(fēng)通絡(luò)之品。處方兼具桂枝芍藥知母湯、桂枝湯、六君子湯、半夏白術(shù)天麻湯等方之功。其中制附片、桂枝、麻黃、川芎辛溫通經(jīng)，兼通上、中、下三焦；生黃芪、炒白術(shù)、炒薏苡仁、黨參、砂仁、陳皮、巴戟天、桑寄生、熟地黃、續(xù)斷諸藥為鄧教授補(bǔ)益上、中、下三焦衛(wèi)氣之常用藥組，以滋化源。防風(fēng)、桂枝、黃芩、菝葜辛開(kāi)苦降，升清氣、降濁陰，以復(fù)氣機(jī)升降之職。祛風(fēng)通絡(luò)的蟲(chóng)類(lèi)藥如烏梢蛇等入絡(luò)搜剔風(fēng)邪。諸藥同用，動(dòng)靜結(jié)合，補(bǔ)中有通，而收全效。

5 小結(jié)

鄧教授提出以“三焦-衛(wèi)氣”理論系統(tǒng)治療RA，是基于中醫(yī)的整體觀念。在治療RA的過(guò)程中，既要注重三焦在RA演進(jìn)過(guò)程的作用，又要關(guān)注衛(wèi)氣不足對(duì)RA發(fā)病的重要性，圍繞衛(wèi)氣的生成、運(yùn)行和功能以及三焦的通路是否受阻、氣化是否失調(diào)以及三焦與其他臟腑關(guān)系、衛(wèi)氣與邪氣的力量對(duì)比展開(kāi)分析辨證。在用藥方面，圍繞調(diào)衛(wèi)氣、暢三焦的治法，把握上、中、下三焦與衛(wèi)氣的關(guān)系和三焦氣化功能狀態(tài)遣方用藥。另外，應(yīng)結(jié)合患者具體情況辨證論治，靈活加減。“衛(wèi)氣-三焦”理論闡述契合現(xiàn)代科學(xué)關(guān)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是慢性全身性免疫疾病，可累及全身關(guān)節(jié)、損害臟腑[1，2]的科學(xué)認(rèn)識(shí)，為中醫(yī)的現(xiàn)代化提供了理論上依據(jù)。應(yīng)該注意的是，RA為全身性的免疫性疾病，往往單方、單藥難以收全效，因此運(yùn)用多方配伍治療可能為一條有效的途徑，值得進(jìn)一步探究。