楚鑫，蔣運蘭▲，李潔，唐可欣，吳晨曦，王潔，呂美玲

(1 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2成都中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，四川 成都 610072)

研究顯示，截至2020年全球新發(fā)惡性腫瘤約1 930萬例[1，2]。其中，超過70%的患者正在忍受著癌性疼痛，約50%的癌性疼痛無法得到完全控制[3]，癌性疼痛被稱為繼體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓后的第六大人體生命體征[4]。既往研究指出，癌性疼痛可出現(xiàn)在癌癥治療的各階段，晚期癌癥的急性癌痛發(fā)生率可達80%，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[5]。有效控制癌性疼痛是癌癥姑息治療的重要組成部分。癌痛治療首選方式為三階梯藥物鎮(zhèn)痛法，但鎮(zhèn)痛藥物的長期大量使用將致使患者藥物依賴性、成癮性的產(chǎn)生和發(fā)生不良反應(yīng)。尋找有效輔助或替代療法是解決上述問題的關(guān)鍵。國內(nèi)外癌癥相關(guān)診療指南均指出，對癌痛患者給予針刺等非藥物干預(yù)手段，可更好控制疼痛[6]。中醫(yī)認(rèn)為，癌性疼痛的病機主要為氣滯血瘀導(dǎo)致的“不通則痛”和臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)導(dǎo)致的“不榮則痛”[7]。作為微針療法之一，腕踝針對皮下淺表層進行刺激，使針感“氣至病所”，調(diào)氣血、調(diào)經(jīng)絡(luò)，促使患者氣血運行通暢，起到通其不通、榮所不榮的作用，從而在一定程度上緩解患者疼痛[8]。目前有較多臨床研究對腕踝針輔助治療癌性疼痛進行了療效及安全性評價，但相關(guān)研究質(zhì)量參差不齊，部分研究結(jié)果尚不一致?；诖耍疚膶ν篚揍樰o助干預(yù)癌性疼痛的有效性及安全性進行系統(tǒng)評價，以期為腕踝針治療癌性疼痛的臨床應(yīng)用及進一步研究提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①隨機對照試驗(RCT)；②診斷為惡性腫瘤同時伴疼痛患者；③干預(yù)措施：對照組采用藥物止痛法；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用腕踝針輔助治療；④結(jié)局指標(biāo)：鎮(zhèn)痛有效率；疼痛強度評分，包括數(shù)字化評估量表法(NRS評分)、疼痛視覺模擬量表(VAS評分)；鎮(zhèn)痛起效時間和持續(xù)時間；爆發(fā)痛次數(shù)；生活質(zhì)量，包括卡式(KPS)評分、歐洲癌癥研究和治療組織生存品質(zhì)核心問卷(EORTC QLQ-C30)；不良反應(yīng)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①數(shù)據(jù)不全或無法獲取全文的文獻；②病例報告、文摘、綜述、動物實驗等；③非中英文文獻；④重復(fù)發(fā)表。

1.2 檢索策略

檢索知網(wǎng)、維普、萬方、CBM、PubMed、Web of Science、EMbase和The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中關(guān)于腕踝針輔助治療癌性疼痛的RCT。時限為從建庫至2022年11月26日。中文檢索式為：腕踝針AND(癌痛OR癌性疼痛OR癌癥疼痛OR癌因性疼痛)；英文檢索式為：(wrist-ankle acupuncture OR Wrist-Ankle Acupuncture method)AND (cancer pain OR cancerous pain OR carcinomatous pain)。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名研究生獨立對文獻進行閱讀、篩選并提取相關(guān)資料，再交叉核對，出現(xiàn)爭議時，通過協(xié)商討論或者咨詢第三方解決。2名研究生均具備文獻篩選和數(shù)據(jù)提取能力，并接受復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理中心相關(guān)課程培訓(xùn)且考核通過。提取內(nèi)容為①納入研究的基本信息：第一作者、文獻發(fā)表時間、樣本量(例)等；②患者年齡、疾病類型、相關(guān)措施等；③相關(guān)結(jié)局指標(biāo)

1.4 偏倚風(fēng)險評價

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量由兩名評價員通過《Cochrane系統(tǒng)評價員手冊》5.1.0中RCT偏倚風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)來評定，并通過Review Manager 5.4軟件生成偏倚風(fēng)險評價圖。

1.5 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.4.1和Stata17.0軟件進行統(tǒng)計分析。使用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)來表示二分類變量；均數(shù)差(mean difference，MD)及其95%CI則表示連續(xù)性變量。異質(zhì)性分析采用卡方檢驗，組間同質(zhì)性(P≥0.1，I2<50%)采用固定效應(yīng)模型；而異質(zhì)性(P<0.1，I2≥50%)則采用隨機效應(yīng)模型并通過亞組分析或敏感性分析探討其異質(zhì)來源。對納入研究最多的結(jié)局指標(biāo)使用漏斗圖、Egger、Begg檢驗來進行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索出有關(guān)文獻186篇。經(jīng)逐層篩選后，最終納入22篇中文文獻。文獻具體篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻共涉及1 674名癌性疼痛患者，對照組816名，試驗組858名。文獻發(fā)表時間為2000-2022年，近5年的發(fā)表有18篇。干預(yù)措施對照組均為藥物止痛法，試驗組均為藥物止痛法聯(lián)合腕踝針。文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚風(fēng)險評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 鎮(zhèn)痛總療效

有19項[9，11-14，16-25，27-30]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛的鎮(zhèn)痛總療效，各研究間具有良好同質(zhì)性(P=0.56，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示：腕踝針輔助治療癌性疼痛的鎮(zhèn)痛總療效優(yōu)于單獨使用藥物止痛法。[OR=4.16，95%CI(2.93，5.92)，P<0.000 01]。

2.4.2 疼痛強度評分

2.4.2.1 NRS評分

有12項[9-13，15，18，20，21，23，25-26]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛的NRS評分，各研究間具有較大異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=97%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示：腕踝針輔助治療癌性疼痛的NRS評分優(yōu)于單獨使用藥物止痛法。[MD=-1.78，95%CI(-2.48，-1.08)，P<0.000 01]。

2.4.2.2 VAS評分

有3項[14,19,24]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛的VAS評分,各研究間具有較大異質(zhì)性(P<0.000 1,I2=91%),采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛的VAS評分優(yōu)于單獨使用藥物止痛法[MD=-1.24,95%CI(-1.63,-0.85),P<0.000 01]。

2.4.3 鎮(zhèn)痛起效時間和持續(xù)時間

有6項[9,12,15,20,21,25]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛的鎮(zhèn)痛起效時間和持續(xù)時間,各研究間具有較大異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=98%和P<0.000 01,I2=94%),采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛的起效時間快于單獨使用藥物止痛法[MD=24.67,95%CI(13.93,35.41),P<0.000 01]。腕踝針輔助治療癌性疼痛的持續(xù)時間長于單獨使用藥物止痛法[MD=3.90,95%CI(2.04,5.77),P<0.000 1]。

2.4.4 爆發(fā)痛次數(shù)

有4項[19-21,24]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛對爆發(fā)痛次數(shù)的影響,各研究間具有較大異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=98%),采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛的爆發(fā)痛次數(shù)少于單獨使用藥物止痛法[MD=-1.63,95%CI(-3.17,-0.09),P<0.000 01]。

2.4.5 生活質(zhì)量

2.4.5.1 EORTC QLQ-C30得分

有2項[11,12]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛對EORTC QLQ-C30得分的影響,各研究間具有良好同質(zhì)性(P=0.01,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛與單獨使用藥物止痛法相比,對患者的EORTC QLQ-C30評分有明顯改善[MD=8.99,95%CI(6.00,11.98),P<0.000 01]。

2.4.5.2 KPS評分

有4項[9,20,21,27]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛對KPS得分的影響,各研究間具有一定異質(zhì)性(P=0.02,I2=69%),采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛與單獨使用藥物止痛法相比,對患者的KPS得分有明顯改善[MD=17.34,95%CI(11.06,23.62),P<0.000 01]。

2.4.6 不良反應(yīng)

2.4.6.1 惡心嘔吐

有4項[10,18,20,23]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛對惡心嘔吐的影響,各研究間具有同質(zhì)性(P=0.95,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛與單獨使用藥物止痛法相比,對患者的惡心嘔吐情況有明顯改善[MD=0.36,95%CI(0.18,0.72),P=0.04]。

2.4.6.2 頭暈

有5項[10,18,20,23,30]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛對頭暈的影響,各研究間具有同質(zhì)性(P=0.75,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛與單獨使用藥物止痛法相比,對患者的頭暈情況有明顯改善[MD=0.33,95%CI(0.14,0.78),P=0.01]。

2.4.6.3 便秘

有5項[10,18,20,23,30]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛對便秘的影響,各研究間具有同質(zhì)性(P=0.99,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛與單獨使用藥物止痛法相比,對患者的便秘情況有明顯改善[MD=0.32,95%CI(0.12,0.84),P=0.02]。

2.4.6.4 嗜睡

有3項[10,18,20]研究報告了腕踝針輔助治療癌性疼痛對嗜睡的影響,各研究間具有同質(zhì)性(P=0.93,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示:腕踝針輔助治療癌性疼痛與單獨使用藥物止痛法相比,對患者的嗜睡情況改善不明顯[MD=0.37,95%CI(0.11,1.22),P=0.10]。

2.5 發(fā)表偏倚

患者鎮(zhèn)痛總療效的漏斗圖分析顯示為左右中心對稱分布，發(fā)表偏倚可能性較小。見圖3。經(jīng)Egger和Begg檢驗分析，得到P值分別為0.938，0.889均大于0.05，提示納入研究不存在發(fā)表偏倚。

圖3 鎮(zhèn)痛總療效漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

本研究共納入22篇文獻，納入研究對象共1 674例。納入的文獻中有21篇[9-12，14-30]提到了隨機分組，12篇[9-12，14，19-24，26]采用隨機數(shù)字表法，1篇[16]采用拋硬幣法，8篇[13，15，18，25，27-30]僅提到隨機分組，但未描述具體的隨機方法。22篇文獻方法學(xué)質(zhì)量等級為B級，納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價總體為中等。22篇文獻在樣本選擇、可比性、結(jié)局方面達標(biāo)，基線資料具有可比性。

3.2 納入研究的異質(zhì)性分析

本研究將癌性疼痛病人作為研究對象，對照組實施單純藥物止痛法，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上實施腕踝針輔助治療，在使用鎮(zhèn)痛總療效生活質(zhì)量評分、惡心嘔吐、頭暈、便秘、嗜睡等療效指標(biāo)時，Meta分析結(jié)果顯示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。但在使用鎮(zhèn)痛起效時間和持續(xù)時間、爆發(fā)痛次數(shù)以及疼痛評分時，存在明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。分析其原因，可能為以下幾點：①納入的原始研究中，單個研究的樣本量太小，且研究對象樣本量差異太大，最多為120例，最小為32例；②干預(yù)前疼痛評分存在差異；③隨機方案未完善；④病人存在地區(qū)差異；⑤腕踝針干預(yù)的時間及方法存在差異；⑥研究對象樣本量差異較大。

3.3 腕踝針治療癌性疼痛的機制

腕踝針是由著名精神科專家張心曙教授所創(chuàng)立的一種針刺療法，僅通過皮下淺刺腕部和踝部各6個針刺點便可達到快速止痛的效果[31]。但是目前關(guān)于腕踝針的鎮(zhèn)痛機制并不明確，最初研究認(rèn)為腕踝針鎮(zhèn)痛機制與神經(jīng)或者皮膚的電生理現(xiàn)象有關(guān)。通過針刺刺激皮膚淺表部位的神經(jīng)末梢，利用神經(jīng)電傳導(dǎo)作用達到解痙止痛的作用目的[32]。但也有研究認(rèn)為其作用機制與神經(jīng)遞質(zhì)的化學(xué)作用有關(guān)。腕踝針療法可以刺激機體產(chǎn)生一氧化氮，抑制前列腺素所引起的痛覺過敏，提高痛閾，修復(fù)神經(jīng)根損傷，減輕疼痛，同時增加中樞內(nèi)5-羥色胺的含量，促進β-內(nèi)啡肽的釋放并且抑制P物質(zhì)繼而阻斷疼痛信號的傳遞，從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的效果[33]。還有研究認(rèn)為腕踝針與傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論在一定程度上相契合，可通過激發(fā)衛(wèi)氣來實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用。本研究顯示，腕踝針輔助治療癌性疼痛的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一使用藥物止痛法，說明針?biāo)幝?lián)合療法具有臨床應(yīng)用價值。

3.4 腕踝針對不良反應(yīng)的影響

惡心嘔吐、頭暈、便秘、嗜睡等是阿片類藥物治療癌痛過程中發(fā)生的主要不良反應(yīng)[24]。腕踝針經(jīng)過長期臨床實踐，被證實在聯(lián)合治療癌痛方面有較好的療效，并且能夠有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生[34]。本研究同樣得出，與單純藥物止痛相比，腕踝針輔助治療癌性疼痛能夠減少惡心嘔吐、頭暈、便秘的發(fā)生，但對嗜睡無明顯影響。腕踝針的使用能夠減少鎮(zhèn)痛藥物的用量并使藥物的作用時間更長，從而減少惡心嘔吐、頭暈、便秘等的發(fā)生，對嗜睡無明顯影響可能與納入研究數(shù)量過少有關(guān)。此外，相對于其他針刺療法，腕踝針操作性更強、安全性更高[35]。因此，將腕踝針和藥物止痛法相結(jié)合控制癌性疼痛，對于臨床醫(yī)護人員而言，不失為一種有效的鎮(zhèn)痛手段。

3.5 本研究的局限性和展望

①納入文獻樣本量較少；②納入研究總體質(zhì)量偏低，均為B等級，在分配隱藏、盲法等方面并未從文中獲取到足夠的信息，可能影響研究結(jié)果可靠性；③各研究納入的研究對象的癌癥病種并不統(tǒng)一，這可能是異質(zhì)性的主要來源之一；④納入文獻均為中文文獻，缺乏國外優(yōu)秀研究的證據(jù)支撐。

綜上所述，腕踝針輔助治療癌性疼痛的臨床療效確切，在有效性、安全性等方面較單純使用藥物止痛法更有優(yōu)勢。但受納入研究數(shù)量和文獻質(zhì)量限制，未來仍需進一步開展高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機對照試驗進行驗證。