王康,許莉,施濤,季俊峰,錢建軍,易俊,王志頤,陳偉,江滿杰

(中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.胸外科;2.耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 南京 210002)

下咽癌占頭頸腫瘤發(fā)病率6%左右,頸段食管癌在食管癌中約占5%,下咽頸段食管癌在頭頸惡性腫瘤發(fā)病率約占2%[1-4]。同時性下咽與食管多發(fā)癌的發(fā)生率,以下咽癌為研究對象的文獻報道14.3%～37.5%,以食管癌為研究對象的報道是2.3%～8.4%[5-6]。所以下咽癌中晚期常常累及頸段食管,頸段食管癌有時多灶性生長或直接累及下咽。下咽頸段食管癌手術(shù)切除涉及咽腔、喉腔及頸段食管,切除后組織缺損均大,近年來,作者開展胸腔鏡或達芬奇機器人輔助下咽食管腫瘤切除+管狀胃上提缺損修復(fù),手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)更加細致,創(chuàng)傷相對減小,圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯少?，F(xiàn)將治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性總結(jié)2016年1月—2020年12月經(jīng)頭頸科確診下咽頸段食管癌行胸腔鏡輔助或達芬奇機器人輔助下管狀胃在下咽頸段癌術(shù)中修復(fù)手術(shù)患者5例,具體臨床資料見表1。 其中1例患者術(shù)后病理確定下咽頸段食管腺癌,比較少見,現(xiàn)將臨床資料和結(jié)果報道如下。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)分頭頸組和胸科組兩組進行。頭頸組:①頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(Ⅱ～Ⅵ,雙側(cè));②全喉切除手術(shù)+全下咽腫瘤切除術(shù)(保留喉功能者行全下咽腫瘤切除),瘤體上界1cm安全邊界離斷,瘤體下端向食管縱隔方向盡可能向下游離,以期與胸科組術(shù)野相通。胸科組:①左側(cè)臥位,胸腔鏡或達芬奇機器人輔助下經(jīng)胸腔全食管游離,并行食管旁、隆突下及左、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃;②轉(zhuǎn)平臥位,在胸腔鏡或達芬奇機器人輔助下經(jīng)腹腔游離胃,取劍突下小切口,將胃拖出體外制作管胃。食管遠端與管胃近端縫牽引線,胸科組將游離的全食管及管胃從頸部拉出。交由頭頸組連同下咽腫瘤一并將全食管全下咽和/或全喉切除;再行下咽-管狀胃吻合重建消化道。

2 討論

當下咽癌及頸段食管癌超過環(huán)周1/2時,切除腫瘤后下咽及頸段食管環(huán)形缺損,有諸多修復(fù)方法,目前主要有臟器腸管(管狀胃、空腸或結(jié)腸)修復(fù)或聯(lián)合皮瓣修復(fù)[7-8]。其中行管狀胃代食管胃咽吻合,無需行血管吻合,因而也成為了恢復(fù)上消化道功能最直接的方法。管狀胃的優(yōu)點是只有一個吻合口,胃血供良好,有足夠的長度可在任何高度甚至到舌骨、環(huán)狀軟骨水平吻合[9]。One和Lee曾報道頸段食管腫瘤行咽喉食管切除+胃咽吻合一期重建術(shù)式,至后來胸腔鏡和管狀胃等手術(shù)方式的改進[10],以及近10年來達芬奇機器人輔助下食管手術(shù),相比早期開胸術(shù)式、食管內(nèi)翻剝脫,腔鏡下直視游離食管,尤其是機器人輔助下三維無死角操作,提高了操作的準確性,縱隔淋巴結(jié)清掃更徹底,管狀胃術(shù)后明顯減少對肺和心臟的擠壓,減少術(shù)后的心肺并發(fā)癥[11-12]。本研究5例患者(保留喉功能手術(shù)2例),術(shù)中管狀胃可根據(jù)下咽缺損所達到平面,修復(fù)梨狀窩至舌根水平范圍的缺損,病例4缺損達舌根,管狀胃仍能無張力修復(fù)。管狀胃的血供恒定,術(shù)后沒有發(fā)生管狀胃缺血壞死,無1例出現(xiàn)圍手術(shù)期的重大并發(fā)癥。

表1 5例下咽頸段食管癌行胃上提重建術(shù)臨床資料

圖1 病例5患者術(shù)前內(nèi)鏡檢查 1a:術(shù)前喉鏡顯示下咽后壁局部隆起,黏膜水腫,以左側(cè)明顯; 1b:術(shù)前胃鏡顯示頸段食管新生物,腫瘤最下界限距門齒20 cm 圖2 病例5患者術(shù)前CT下咽頸段食管新生物 2a:水平位; 2b:冠狀位 圖3 病例5下咽頸段食管癌病理 (HE ×100):中-低分化腺癌,癌組織浸潤至黏膜下層,脈管內(nèi)見癌栓 圖4 病例5術(shù)后11個月PET-CT檢查結(jié)果,分別顯示原發(fā)部位(4a)、胸壁(4b)及盆腔(4c)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶

下咽修復(fù)策略中最為關(guān)鍵的觀察指標有無咽瘺、胸腔瘺發(fā)生。咽瘺胸腔瘺一度是胃咽吻合術(shù)的重要并發(fā)癥,有報道這種并發(fā)癥在8%～20%,嚴重者出現(xiàn)胸腔瘺合并感染圍手術(shù)期致死的病例報道,使得本手術(shù)方式在臨床應(yīng)用受到限制[13-14]。但隨著胸腔鏡下或達芬奇機器人輔助下管狀胃行下咽修復(fù)咽瘺和胸腔瘺的并發(fā)癥明顯減少[11,15]。本組病例1,保留喉功能下咽食管全切管狀胃修復(fù),術(shù)后出現(xiàn)一過性胸腔瘺,發(fā)生原因是術(shù)后胸腔閉式拔除過早引流處理方法,處理方法加強頸部負壓引流和胸膜腔引流沖洗,術(shù)后1個月恢復(fù)經(jīng)口飲食。病例2術(shù)后放療后出現(xiàn)小的咽瘺,放療結(jié)束后3個月行頸部局部瓣修復(fù)。其他3例患者術(shù)后2周均按期術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口飲食。

管狀胃修復(fù)下咽術(shù)后另外要關(guān)注的重要問題是術(shù)后胃酸返流問題。下咽全食管切除后缺乏環(huán)咽肌的作用以及管狀胃失迷走神經(jīng)的支配作用,導(dǎo)致術(shù)后胃酸體位性返流。這種情況在術(shù)后3～6個月患者均明顯返流癥狀。處理方法:①下咽癌、頸段食管癌切除管狀胃上提術(shù)后,由于迷走神經(jīng)干切斷后胃蠕動及研磨食物的功能減弱,造成胸胃的排空延遲,術(shù)后短期內(nèi)胃張力減低,蠕動減慢或消失,幽門部處于暫時性痙攣狀態(tài),為加快胃的排空,減輕術(shù)后返流癥狀,在術(shù)中行幽門成形術(shù)。②術(shù)后半臥位,減少重力性返流情況。③少食多餐,減少殘胃充盈程度。④口服抑酸藥(術(shù)后半年內(nèi))。本組病例在術(shù)后3個月后均無嚴重返流的主訴。

鱗狀細胞癌是下咽頸段食管癌最為常見的腫瘤組織類型,占95%以上;其次是源于小涎腺的腺癌、惡性黑色素瘤、淋巴瘤等,下咽癌中腺癌報道比較少見[16]。食管腺癌占食管惡性腫瘤的0.4%～15%,發(fā)病率有上升的趨勢,歐美發(fā)病率明顯高于國內(nèi)[17],尚未有關(guān)下咽頸段食管腺癌大宗病例報道。我們從食管腺癌的轉(zhuǎn)歸情況可以粗略判斷下咽頸段食管腺癌的預(yù)后情況,食管腺癌5年生存率僅能達到13%～15%[18]。因此下咽頸段食管腺癌的預(yù)后可能更兇險。本組病例5,確診下咽頸段食管腺癌,從原發(fā)部位頸段食管累及下咽,手術(shù)方式采取保留喉功能下咽食管全切除+管狀胃修復(fù)術(shù)+雙側(cè)頸清掃術(shù)(Ⅱ～Ⅵ),術(shù)后病理下咽、食管中低分化腺癌,癌組織浸潤黏膜下層,切緣陰性,腫瘤侵犯神經(jīng)周圍,脈管有癌栓,但雙側(cè)頸部淋巴結(jié)、左側(cè)頸部喉返神經(jīng)旁、隆突下、胃小彎淋巴結(jié)均為陰性。術(shù)后予以口服替吉奧化療。但術(shù)后3個月,頸部淋巴結(jié)明顯腫大轉(zhuǎn)移,胸壁可疑轉(zhuǎn)移,隨即予以根治性放療+化療(紫杉醇+奈達鉑);術(shù)后11個月全身PET-CT檢查,胸壁、腹腔淋巴結(jié)盆腔淋巴結(jié)和腎上腺SUVmax值分別為21.4和15.7,考慮腫瘤轉(zhuǎn)移,目前隨訪中。從本病例發(fā)病特征及隨訪結(jié)果來看,盡管發(fā)現(xiàn)比較早,腫瘤TNM分期:T1bN0M0,但預(yù)后非常差,這與下咽頸段食管腺癌的生物特性有關(guān),黏膜下浸潤力強,呈外生性生長,腺癌比鱗狀細胞癌更易外侵和發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,容易發(fā)生廣泛的播散及跳躍式轉(zhuǎn)移有關(guān);腺癌惡性程度高還表現(xiàn)在易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移及術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高。有關(guān)食管腺癌的文獻報道[18-19],淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù),腫瘤侵及深度、腫瘤臨床TNM分期及賁門淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是影響食管腺癌患者預(yù)后的重要因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并且轉(zhuǎn)移個數(shù)越多,腫瘤侵及食管壁越深、腫瘤分化程度越低食管腺癌患者術(shù)后預(yù)后越差,5年生存率越低;食管腺癌分化程度越低,侵及食管壁越深越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并且轉(zhuǎn)移個數(shù)越多。

總之,下咽頸段食管癌是惡性程度非常高的頭頸部腫瘤,管狀胃修復(fù)方法從經(jīng)歷開胸、胸腔鏡下頸胸腹三切口到達芬奇機器人輔助下手術(shù),手術(shù)操作更加細致,并發(fā)癥少,是下咽頸段食管癌這類疾病的手術(shù)治療值得推薦的方法。本研究報道的頸段食管腺癌的病例少見,對于這類疾病生物學行為、治療及轉(zhuǎn)歸等方面更需不斷積累。