王　慶，汪　斌

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶　400016)

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頸段與胸上段食管癌的外科治療現(xiàn)狀

王慶，汪斌

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶400016)

[摘要]頸段與胸上段食管癌指病變位于食管入口(相當于第6頸椎水平)至奇靜脈弓下緣(肺門水平之上)，由于其特殊的解剖位置，與咽喉、甲狀腺、頸部血管、氣管、主動脈弓關系密切，其治療上亦有一定特殊性，臨床上手術(shù)切除率低。本文就頸段與胸上段食管癌的外科治療作一綜述。

[關鍵詞]頸段；胸上段食管癌；解剖位置；手術(shù)切除率；外科治療

頸段與胸上段食管癌發(fā)病率約占食管癌的15%左右[1]，目前臨床治療上以放化療為主，但遠期效果不滿意，手術(shù)治療聯(lián)合多學科治療較單純放化療能提高患者的生存率[2]，更明顯地改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。對于可切除的頸段、胸上段食管癌而言，外科手術(shù)仍為首選治療方法。

1手術(shù)方法

1.1食管內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療作為一種新的治療手段，主要適用于重度不典型增生、原位癌、病變局限于黏膜內(nèi)未侵及黏膜下層，且不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。主要包括二大類技術(shù)，一類為食管內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)。EMR具有創(chuàng)傷小、恢復快、費用低、并發(fā)癥少、5年生存率達95%～100%[3]，具有較好的遠期療效，其主要的并發(fā)癥有出血、穿孔及食管狹窄。因此對具有適應證的病例不失為一種好的治療方法，若因病灶較大未完全切除及術(shù)后復發(fā)者，可以聯(lián)合氬離子束凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)補充治療。另一類為癌組織燒灼破壞技術(shù)，主要包括激光治療、光動力學治療、APC等。這類技術(shù)有治療的盲目性，不能回收標本，不能判斷病灶清除的完整性，因此在一定程度上影響了治療效果。食管內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療充分發(fā)揮了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，但存在是否達到根治腫瘤質(zhì)疑，治療效果是否和傳統(tǒng)手術(shù)一致，目前缺乏相關循證證據(jù)，有待進一步研究。

1.2病灶局部切除端端吻合術(shù)是目前比較有爭議的治療手段，僅適用于頸段食管癌，且有嚴格的適應證：(1)病灶≤2 cm，上下切緣≥1 cm，食管總切除長度≤4 cm；(2)病變局限于黏膜或黏膜下層，不超過淺肌層，深肌層及周圍結(jié)構(gòu)未受侵犯(建議術(shù)前行食管超聲檢查判斷腫瘤浸潤深度)；(3)術(shù)前檢查無區(qū)域及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(建議術(shù)前行PET/CT檢查評估)[4]。該術(shù)式的理論依據(jù)：(1) 頸段食管癌無論選擇何種手術(shù)方式，其上切緣均不能達到距腫瘤5 cm的切除要求，下切緣無論多遠不能改變上切緣切除不足的事實，從腫瘤切除的徹底性這一點上講該術(shù)式和傳統(tǒng)手術(shù)無本質(zhì)上的區(qū)別；(2)對未浸及深肌層的早期頸段食管癌發(fā)生胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者很少[5]。事實上對于早期頸段食管癌的根治，為減少創(chuàng)傷，臨床上應用較多的對胸段食管的處理使用內(nèi)翻拔脫術(shù)，放棄了對胸內(nèi)淋巴結(jié)的清掃，因此病灶局部切除端端吻合術(shù)行嚴格的頸部淋巴結(jié)清掃，可以達到同樣的治療效果?；谏鲜隼碚撘罁?jù)，決定了該術(shù)式的可行性。術(shù)后配合后續(xù)多學科協(xié)同治療，能明顯提高患者遠期生存率[6]。病灶局部切除最大優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、恢復快、生活質(zhì)量改善，提高了患者在術(shù)后接受后續(xù)治療的能力，能夠達到或超過傳統(tǒng)三切口術(shù)式的治療效果[7]。該術(shù)式最大的爭議在于腫瘤根治性，切除范圍，和淋巴結(jié)清掃范圍，是外科治療食管癌的一個大膽嘗試和創(chuàng)新，但業(yè)界對其治療效果存在一定質(zhì)疑。就目前報道情況看，存在病例數(shù)較少、缺乏多中心前瞻性對照研究支持的問題。作為一種新技術(shù)，需要正確對待，可以做一些嘗試，但也要嚴格把握適應證，使患者真正獲益。

1.3食管內(nèi)翻拔脫術(shù)食管內(nèi)翻拔脫術(shù)在早期頸段及胸上段食管癌治療中具有重要的地位。非開胸的手術(shù)方式極大地減小了手術(shù)創(chuàng)傷，減少了術(shù)后心肺系統(tǒng)相關并發(fā)癥，尤其對于高齡、心肺功能差，不能耐受開胸手術(shù)的患者創(chuàng)造了手術(shù)機會[8]。但該術(shù)式有其局限性，放棄了對胸腔內(nèi)縱隔淋巴結(jié)的清掃，腫瘤外侵明顯者強行拔脫可引起大出血、氣管撕裂等嚴重并發(fā)癥[9]。術(shù)前應常規(guī)行頸胸部CT檢查明確腫瘤下極位于主動脈弓上緣以上，以確保腫瘤通過頸部徑路能完全鈍性游離，以避免暴力拔脫引起嚴重并發(fā)癥。術(shù)前檢查應明確縱隔內(nèi)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲內(nèi)鏡了解腫瘤有無明顯外侵。對于縱隔有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或腫瘤外侵明顯者應放棄該術(shù)式，選用傳統(tǒng)的三切口手術(shù)或腔鏡手術(shù)。食管內(nèi)翻拔脫術(shù)的主要并發(fā)癥及處理：(1)吻合口瘺。是引起患者術(shù)后死亡常見的原因[10]，與吻合技術(shù)、張力、血供、全身營養(yǎng)狀況有關，適當將胃壁與胸廓入口固定，可以減輕吻合口的張力，即使發(fā)生吻合口瘺，亦可以使感染盡量局限于頸部，不致引起胸腔感染，也便于引流。(2)喉返神經(jīng)損傷。較傳統(tǒng)開胸手術(shù)發(fā)生率高[11]，術(shù)中盡量保護喉返神經(jīng)，緊貼食管外膜游離，不要盲目電灼或鉗夾，避免用手指粗暴鈍性分離。(3)縱隔內(nèi)出血。常發(fā)生于腫瘤外侵或暴力拔脫，必要時開胸止血。(4)其他并發(fā)癥。氣管膜部撕裂需要立刻開胸或腔鏡下修補，液氣胸常規(guī)行胸腔閉式引流。

1.4傳統(tǒng)頸胸腹三切口手術(shù)廣泛應用于術(shù)前分期為中期、晚期的頸段、胸上段食管癌，其主要優(yōu)勢在于能夠完整切除病灶，進行徹底的二野或三野淋巴結(jié)清掃。徹底病灶切除加二野或三野淋巴結(jié)清掃可以提高術(shù)后病理分期的準確性，減少術(shù)后局部復發(fā)率，提高術(shù)后遠期生存率[12-13]。但該術(shù)式創(chuàng)傷大，恢復慢，術(shù)后接受后續(xù)治療能力差，術(shù)后并發(fā)癥多，生活質(zhì)量差[14]。據(jù)報道[15]，中期、晚期食管癌病例中能夠根治性切除的只有1/3，切除后5年生存率也僅有25%左右。而邵令方等[16]報道外科治療的早期食管癌5年生存率高達90.2%，因此，“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”仍然是食管癌外科治療最基本的原則[17]。

1.5胸腔鏡手術(shù)(McKeown術(shù)式)即在胸腔鏡下游離食管，腹腔鏡下游離胃，制作管胃，頸部食管胃吻合。McKeown術(shù)式治療頸段、胸上段食管癌與傳統(tǒng)頸胸腹三切口手術(shù)相比，能夠達到相同的切除效果，在淋巴結(jié)清掃與中期生存率方面比較無顯著性差異[18]。但具有圍手術(shù)期并發(fā)癥較少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少、術(shù)后引流少、保護術(shù)后肺功能、住院時間短、接受后續(xù)治療能力強等優(yōu)勢[19-20]。目前，由于McKeown術(shù)式治療食管癌缺乏多中心大樣本隨機分組的前瞻性對照研究，對于和傳統(tǒng)手術(shù)相比，遠期生存率是否一致，還有待進一步研究。

2淋巴結(jié)清掃范圍

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定食管癌預后的主要指標之一，在食管癌的外科治療中爭議最大的是淋巴結(jié)清掃的范圍[21]，淋巴結(jié)清掃范圍關鍵在于是否做徹底三野淋巴結(jié)清掃(three field lymph node dissection，3FLND)。日本在20世紀80年代開始對食管癌患者實施3FLND，三野淋巴結(jié)清掃可提高術(shù)后病理分期的準確性，減少術(shù)后局部復發(fā)率，改善長期生存率，但同時也增加了圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[22]。Shoji等研究認為喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)在胸上段食管癌中轉(zhuǎn)移率最高，是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的獨立預測因子。Noguchi等[23]引入“前哨淋巴結(jié)”的概念，提出了“兩步三野淋巴結(jié)清掃術(shù)”，對于胸上段食管癌術(shù)中行右上縱隔喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)冰凍切片檢查根據(jù)其結(jié)果決定，若有轉(zhuǎn)移，則行三野淋巴結(jié)清掃；如術(shù)中未做冰凍，術(shù)后病檢有轉(zhuǎn)移者，可考慮術(shù)后2周行頸部淋巴結(jié)清掃。關于頸段食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點報道極少，有學者提出，即使浸潤深度局限于黏膜層的頸段食管癌，也應行頸部淋巴結(jié)清掃[24]。Mukherji等[25]報道頸段食管癌及下咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要至Ⅱ～Ⅳ區(qū)，咽后及咽旁淋巴結(jié)也有可能轉(zhuǎn)移。袁楊等[26]認為年齡、腫瘤浸潤深度、腫瘤長度、脈管內(nèi)有無癌栓為頸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，所統(tǒng)計的87例頸段食管癌有46例(54.1%)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸段食管癌常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清掃。筆者認為，胸上段食管癌若“前哨淋巴結(jié)”發(fā)生轉(zhuǎn)移，則應行徹底的三野清掃；若無，則可只做完全的二野淋巴結(jié)清掃，術(shù)后隨訪頸部B超。由于頸段食管癌發(fā)生局域頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在可能性大，因此頸段食管癌應常規(guī)清掃三野淋巴結(jié)。

3是否保留喉的問題

圍繞頸段食管癌是否手術(shù)喉功能保留的問題，爭議最大的是如何平衡腫瘤上切緣陰性和術(shù)后生活質(zhì)量、減少創(chuàng)傷的矛盾。有學者認為，喉功能保存手術(shù)只適用于少數(shù)病灶距食管入口5 cm以上患者，為保證上切緣陰性，減少術(shù)后局部復發(fā)，主張行咽、喉、食管切除術(shù)(pharyngo-laryngo-esophagectomy，PLE)，創(chuàng)傷極大，以損失喉功能為代價，術(shù)后生活質(zhì)量差[27-28]。近年來，保留喉的發(fā)聲功能及咽的吞咽功能日益受到重視。有學者提出，食管癌具有多點起源的生物學特性，即使切緣長度>5 cm，切緣陽性率仍有13.9%，對于長度僅有5 cm的頸段食管，無論切緣多長都有切緣陽性的可能，但距瘤體上方1 cm時，上切緣的陽性率也并不高[29]。馬少華等[30]報道，36例頸段食管癌采用保喉手術(shù)，取得滿意療效，遠期生存率與PLE相近，保留了喉功能使術(shù)后生活質(zhì)量明顯高于PLE。頸段食管癌保喉手術(shù)的主要適應證有：1)術(shù)前檢查瘤體局限于頸段，未向上累及下咽及喉，且距食管入口≥2 cm(留足安全切緣及吻合距離)；2)至少一側(cè)喉返神經(jīng)未受損傷或壓迫[4，30]。筆者認為，手術(shù)治療頸段食管癌的最終目的是改善和提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。在是否保留喉功能的問題上，應嚴格把握手術(shù)適應證，結(jié)合患者的意愿選擇最有利的手術(shù)策略，避免不必要的過度切除和創(chuàng)傷，提高手術(shù)的精確性和成功率。

綜上所述，頸段、胸上段食管癌由于特殊的解剖位置關系，臨床治療上一直比較棘手，可手術(shù)切除的仍然以外科手術(shù)為主，根據(jù)病灶的位置、大小、浸潤的深度、與鄰近組織的關系、有無局部淋巴結(jié)及遠處的轉(zhuǎn)移，選擇合適的手術(shù)方式。選擇的原則是，盡量完整切除病灶，平衡淋巴結(jié)清掃與減少創(chuàng)傷、遠期預后的關系。多學科協(xié)同治療，加強術(shù)后隨訪，選擇合適的術(shù)后后續(xù)治療，使患者最大獲益，達到改善生活質(zhì)量、提高生存率的目的。

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(收稿日期：2015-06-18)

[中圖分類號]R735.1

[文獻標識碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.003

通信作者：汪斌，18908399668@189.cn

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160311.2143.022.html