王保為,侯曉智,夏明,許風(fēng)雷

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 山東 濟南 250021)

咽瘺是指唾液貯積于皮下或切口下組織,形成膿腔破潰至皮膚或切口緣,使下咽、食管腔與皮膚相通成瘺管,經(jīng)此瘺管唾液或食物可向皮膚外溢出,形成皮膚瘺。咽瘺是咽部修補術(shù)后較常見的并發(fā)癥,國內(nèi)的相關(guān)報道發(fā)生率為8%～35%,國外為2%～35%[1]。咽瘺增加患者痛苦、增加住院費用、延長住院時間、影響患者后續(xù)放療,咽瘺的處理一直是頭頸外科醫(yī)師密切關(guān)注的術(shù)后并發(fā)癥。臨床處理咽瘺的方式多種多樣,包括碘仿紗條填塞刺激肉芽、唾液管理、加壓包扎加強換藥、手術(shù)修補等[2]。部分文獻(xiàn)提出過負(fù)壓引流處理咽瘺的方法,但臨床未廣泛應(yīng)用,關(guān)于此類方法的文章較少,認(rèn)識不足。我科使用持續(xù)封閉負(fù)壓引流處理咽瘺,觀察到此方法可減輕咽瘺患者痛苦、減少醫(yī)師換藥操作時間、縮短咽瘺持續(xù)時間,減少咽瘺發(fā)展至手術(shù)修補的幾率。為給臨床工作提供參考,現(xiàn)總結(jié)報道。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年6月—2021年11月于山東省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科因喉癌、下咽癌、下咽癌合并食管癌、頸段食管癌行腫瘤切除并咽部直接吻合修補或使用皮瓣、管狀胃、游離空腸咽部修補的患者117例,其中咽瘺者18例。具體手術(shù)操作及修補方式見表1。

1.2 治療過程

咽喉癌根據(jù)腫瘤切除范圍決定手術(shù)方式及咽腔修補方式,術(shù)中關(guān)閉術(shù)腔前充分放置引流管。手術(shù)后每日換藥,觀察引流液的量及性狀,若頸部引流液淡紅色且連續(xù)3 d,每天量小于10 mL可拔除引流管。拔除引流管后亦每日觀察頸部有無紅腫隆起及積液,是否存在引流管引流不到位、積液或拔除引流管后再出現(xiàn)咽瘺的可能。若存在頸部隆起或積液,使用血管鉗自縫合線之間撐開切口觀察有無唾沫樣分泌物、膿性分泌物流出,讓患者經(jīng)口飲水,觀察有無自頸部流出,以此判斷有無咽瘺(圖1A、B)。存在咽瘺者使用12～16號引流管或吸痰管制作持續(xù)封閉負(fù)壓引流裝置。

1.2.1 持續(xù)封閉負(fù)壓引流制作 因重力原因,積液向下流動,咽瘺的外瘺口一般位于氣切口或造瘺口兩旁。自血管鉗撐開的原皮膚切口或已形成的皮膚外瘺口伸入12～16號引流管或吸痰管,末端接入負(fù)壓吸引器,反復(fù)調(diào)整引流管的伸入角度及深度達(dá)近咽部內(nèi)瘺口處,以達(dá)到接通負(fù)壓后患者未吞咽時無氣流自咽腔吸入引流管,而吞咽時分泌物可迅速通過引流管吸入負(fù)壓裝置(圖2)。對于瘺管空間較大者可用內(nèi)鏡自外瘺口伸入瘺管以判斷內(nèi)瘺口位置再放置引流管。將引流管固定于皮膚,使調(diào)整好的角度和深度勿發(fā)生位移。將引流管接入患者床頭持續(xù)負(fù)壓裝置,負(fù)壓調(diào)整為25～45 kPa(圖3)。

1.2.2 后續(xù)管理 引流管調(diào)整好后不需加壓包扎,不需每日換藥,需關(guān)注引流管是否已堵塞、是否漏氣,若存在引流管堵塞、漏氣需重新放置負(fù)壓引流管。對于病情穩(wěn)定,已無需其他處理患者,可出院自行購置簡易負(fù)壓引流器于家中自行操作。

1.2.3 咽瘺治愈判斷標(biāo)準(zhǔn) 頸部感染消失,經(jīng)口飲水無液體自頸部流出為咽瘺消失標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后結(jié)果

117例手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生咽瘺18例,占比15.4%(18/117)。其中喉癌行全喉切除術(shù)+下咽直接拉攏吻合患者32例,術(shù)后咽瘺2例,占比6.3%(2/32);保留喉功能的下咽癌切除+下咽直接拉攏吻合或皮瓣修補患者36例,術(shù)后咽瘺2例,占比5.6%(2/36);全喉切除的下咽癌切除+下咽直接拉攏吻合或皮瓣修補患者33例,術(shù)后咽瘺9例,占比27.3%(9/33);頸段食管癌或食管癌+下咽癌切除并管狀胃、游離空腸、皮瓣修補患者16例,術(shù)后咽瘺5例,占比31.3%(5/16)。發(fā)現(xiàn)咽瘺中位時間為術(shù)后4～26 d(中位時間9 d),因咽瘺內(nèi)瘺口位置深在,且內(nèi)瘺口大小不影響封閉負(fù)壓引流治療方式,未統(tǒng)計內(nèi)瘺口大小。具體手術(shù)及修補方式見表1。

2.2 隨訪情況

18例咽瘺患者中,發(fā)現(xiàn)咽瘺時間為術(shù)后4～26 d,中位時間9 d。治療后定期隨訪,其中1例患者失訪,其余患者咽瘺及頸部感染均以封閉負(fù)壓引流治愈,無再行手術(shù)修補咽瘺患者。咽瘺持續(xù)10～52 d,中位時間20 d。具體見表1。

3 典型病例

患者,男,60歲,因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物半年”入院,電子喉鏡提示下咽、口咽后壁腫物,組織活檢病理提示鱗狀細(xì)胞癌,全麻下行雙側(cè)頸清掃+下咽、口咽惡性腫瘤切除+喉部分切除+左側(cè)胸三角皮瓣下咽、口咽修復(fù)術(shù)+氣管切開術(shù),術(shù)后26 d(已出院)出現(xiàn)頸部腫脹,切口處膿液流出,內(nèi)鏡下見皮瓣遠(yuǎn)端壞死、咽瘺。入院予以放置持續(xù)封閉負(fù)壓引流、鼻飼飲食、抗感染,引流管末端置于近內(nèi)瘺口處,10 d后咽瘺愈合,患者出院(圖4)。

表1 咽喉癌、食管癌患者手術(shù)方式及術(shù)后咽瘺情況

4 討論

4.1 咽瘺發(fā)生的高危因素

目前關(guān)于咽瘺出現(xiàn)的原因分析相關(guān)研究較多,且看法較一致,多與腫瘤分期、手術(shù)范圍、是否使用皮瓣、術(shù)前是否放療、引流是否到位、全身狀況、營養(yǎng)狀況、術(shù)后感染等有關(guān)[3-6],這與臨床經(jīng)驗相符。臨床中咽瘺發(fā)生最主要的因素是腫瘤分期,局部晚期的腫瘤咽部組織切取多,剩余組織的血運較差,下咽吻合時縫線多、黏膜張力大;腫瘤局部晚期也意味著需要組織瓣修補的可能性大。本文中因喉癌全喉切除患者咽瘺比例為6.3%,下咽癌保留喉功能的下咽癌切除+咽部組織直接吻合患者均無咽瘺,下咽癌并全喉切除+咽部組織直接吻合患者咽瘺比例為12.5%,而使用組織瓣修補的患者咽瘺比例在25%以上。另外可以減少咽瘺的術(shù)中操作經(jīng)驗為咽部黏膜縫合后再縫合覆蓋周圍肌肉組織,包括舌骨肌群、帶狀肌等盡量加固吻合區(qū)域。其余充分放置引流、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等。

4.2 咽瘺的處理方法

咽瘺的處理方式也是多種多樣且不斷變化著的,總體來說分為保守方式和手術(shù)方式,保守方式處理的原則均為控制局部炎癥、促進組織生長;手術(shù)方式則多采用皮瓣修復(fù)。在早期處理咽瘺的方法探索中有過咽瘺的瘺管內(nèi)填塞棉白糖并紗條填塞的方法,利用棉白糖局部高滲殺菌并刺激肉芽生長的作用,有文獻(xiàn)報道7例喉癌術(shù)后咽瘺平均持續(xù)時間為8.8 d,且操作簡單[7]。棉白糖在其他體表部位潰瘍的使用亦有報道[8],但棉白糖無醫(yī)用產(chǎn)品,均為患者家屬商店自行購買,隨著臨床管理的規(guī)范,使得這種處理方式也越來越少。筆者曾見過1例下咽癌術(shù)后咽瘺患者使用棉白糖填塞治療咽瘺的患者,咽瘺口恢復(fù)良好。目前保守治療中最常用的方式為每日沖洗換藥并碘仿紗條填塞,甚至每日操作換藥2～3次。有文獻(xiàn)報告填塞碘仿紗條治療咽瘺治愈率為66.7%(14/21),保守治療咽瘺時間為17～60 d,平均為31 d,保守治療未愈者轉(zhuǎn)為手術(shù)修補[9]。另有使用凡士林紗條、優(yōu)鎖紗條、雷佛奴爾紗條填塞瘺管的報告,保守治療成功率不足50%,且咽瘺保守愈合時間平均為28.2 d,住院時間平均為60.2 d[10]。紗條填塞治療咽瘺的缺點為需反復(fù)多次操作,增加患者痛苦、增加醫(yī)師工作量且治愈率不高。本文采用的持續(xù)負(fù)壓引流處理的咽瘺大多為組織瓣修復(fù)后的咽瘺,但咽瘺持續(xù)的中位時間為20 d,低于上述紗條填塞的咽瘺持續(xù)時間,且無1例發(fā)展至手術(shù)修補咽瘺的程度,可見持續(xù)負(fù)壓吸引治療咽瘺的優(yōu)勢。另外還有一些文獻(xiàn)報道瘺管沖洗康復(fù)新液、組織生長因子等處理方式。手術(shù)方式處理的咽瘺多為范圍較大的咽瘺,大多使用皮瓣修補的方式[11-12],亦有非皮瓣手術(shù)處理的報道,如使用修復(fù)腹股溝的聚丙烯網(wǎng)片修補瘺口[13]、長期不愈合的較小瘺口的內(nèi)鏡下直接縫合[9]等。

4.3 持續(xù)封閉負(fù)壓引流在外科中的應(yīng)用

持續(xù)封閉負(fù)壓引流處理咽瘺的想法起源于外科常用的封閉負(fù)壓引流技術(shù),封閉負(fù)壓引流技術(shù)是一種創(chuàng)面修復(fù)的新方法,1992年由德國創(chuàng)傷外科醫(yī)師Fleischman首創(chuàng),目前商品化的封閉負(fù)壓引流已廣泛應(yīng)用于外科創(chuàng)傷、燒傷、感染等創(chuàng)面,負(fù)壓可采用病房中心負(fù)壓或封閉負(fù)壓引流負(fù)壓專用治療儀[14]。持續(xù)負(fù)壓可吸走炎性物質(zhì),抑制細(xì)菌生長,給新鮮組織生長提供環(huán)境,負(fù)壓環(huán)境可改善局部組織血流量,促進血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移、促進成纖維細(xì)胞增殖,推動了局部組織轉(zhuǎn)化生成因子、血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)上調(diào)[15-18],促進新鮮組織生長。

目前商品化的封閉負(fù)壓引流主要適用于開放創(chuàng)面的處理,而咽瘺為深在瘺管及內(nèi)瘺口,大多數(shù)患者外瘺口僅為皮膚切口縫合處,封閉負(fù)壓引流在咽瘺上的使用少有報道。崔小緩等[19]報道使用商品化的封閉負(fù)壓引流處理2例難治性咽瘺,分別于38、58 d后壞死組織全部消失、創(chuàng)面明顯縮小,再行手術(shù)皮瓣修補。李春梅等[20]使用商品化的封閉負(fù)壓引流處理口腔頜面間隙感染,膿腔內(nèi)放置封閉負(fù)壓引流裝置并負(fù)壓吸引治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)切開引流放置引流管。目前商品化的封閉負(fù)壓引流裝置主要適用于外露創(chuàng)面的處理,咽瘺為深在頸部的瘺管和瘺口,故目前商品化的封閉負(fù)壓引流并不完全適用于咽瘺的處理。

本文所有患者均未使用商品化的封閉負(fù)壓引流裝置,而是依據(jù)封閉負(fù)壓引流原理自制的更適于咽瘺處理的封閉負(fù)壓引流裝置,這種裝置操作簡單,將引流管或吸痰管自外瘺口伸入至內(nèi)瘺口附近,接通負(fù)壓后讓患者嘗試經(jīng)口進水,使得未飲水或未吞咽口水時瘺管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài),而經(jīng)口飲水或吞咽口腔分泌物時水或口腔分泌物可迅速經(jīng)引流管吸走。此操作關(guān)鍵的步驟為引流管的放置位置,若瘺管較大,可嘗試用鼻內(nèi)鏡觀察內(nèi)瘺口位置并放置引流管,若瘺管較小無法伸入鼻內(nèi)鏡定位內(nèi)瘺口可能需反復(fù)調(diào)節(jié)引流管伸入的位置和深度達(dá)合適位置,放置后引流管固定于皮膚以免出現(xiàn)移位脫管。注意引流管勿伸入咽腔內(nèi),伸入咽腔在接入負(fù)壓后會經(jīng)口漏氣,而且妨礙內(nèi)瘺口閉合。負(fù)壓可經(jīng)引流瓶接入病房中心負(fù)壓,至于負(fù)壓壓力并無嚴(yán)格要求,以口腔分泌物吞咽后可迅速吸走為宜,我們操作的經(jīng)驗負(fù)壓可于25～45 kPa。封閉負(fù)壓引流處理咽瘺均取得良好效果,咽瘺時間較傳統(tǒng)紗條填塞方法縮短,所有咽瘺患者均未發(fā)展到手術(shù)皮瓣修補的程度。引流管放置后不需每天操作,僅在引流管堵塞、移位脫出或漏氣時重新放置,與紗條填塞每天1次至數(shù)次相比較減少患者痛苦。此外,此操作方法簡單,并不需要患者住院操作,引流管放置好后可出院自行家中負(fù)壓吸引,教給患者操作方法,家中脫管后自行放置亦可,減少住院時間。目前適用于咽瘺的商品化負(fù)壓裝置尚未上市,可以預(yù)見適用于咽瘺的商品封閉負(fù)壓引流裝置有較廣泛的臨床應(yīng)用。