閆賀磊,劉勇,李果

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 耳鼻咽喉科重大疾病研究湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 湖南省咽喉嗓音疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,湖南 長沙 410008)

頭頸部淋巴水腫(head and neck lymphedema,HNL)是一種慢性疾病,多繼發(fā)于手術(shù)、放療、感染后,不同的腫瘤治療方式會損傷淋巴組織及其結(jié)構(gòu),進(jìn)而產(chǎn)生的機(jī)械功能不全可引起間質(zhì)組織積液[1]。HNL多為頭頸腫瘤治療過程中手術(shù)、放療等措施損傷或切除淋巴組織導(dǎo)致。HNL可導(dǎo)致患者頸部活動受限、感覺障礙、心理問題,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及生存周期,因此HNL成為了目前康復(fù)治療的重點(diǎn)。本文就近年國內(nèi)外對HNL的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在提高臨床工作者對HNL最新診療方式的認(rèn)識,為HNL患者提供個體化治療,從而提高患者的生活質(zhì)量。

1 臨床表現(xiàn)

為了與急性水腫相鑒別,HNL在研究中常被定義為治療后3個月發(fā)生的水腫[2],相較于其他部位的繼發(fā)性淋巴水腫,可累及內(nèi)部結(jié)構(gòu),因此分為外淋巴水腫及內(nèi)淋巴水腫,頭頸部外淋巴水腫(external head and neck lymphedema,EHNL)主要累及面部、頸部、眼睛等,以頦下及頸部為主[3],頭頸部內(nèi)淋巴水腫(internal head and neck lymphedema,IHNL)主要累及咽喉部黏膜及軟組織。HNL可導(dǎo)致感覺障礙、運(yùn)動障礙甚至心理障礙,患者常訴頸部麻木感、腫脹感、皮溫升高等感覺問題,并伴隨頸部活動受限,吞咽困難等癥狀,且長期的生理功能障礙可誘發(fā)焦慮、抑郁等心理問題。由于HNL繼發(fā)于不同的頭頸腫瘤治療方式,臨床表現(xiàn)的多樣性,且常病情復(fù)雜,因此沒有真正意義上的標(biāo)準(zhǔn)患者[4]。Deng等[3]對頭頸部腫瘤治療后3個月的103例患者進(jìn)行評估,結(jié)果表明EHNL和IHNL的嚴(yán)重程度與身體癥狀和心理癥狀相關(guān);嚴(yán)重的EHNL可使皮膚呈木板樣質(zhì)感改變,進(jìn)一步降低頸部活動度。

2 診斷及評估方法

早期的HNL診斷相對困難,但隨著淋巴水腫及纖維化的漸進(jìn)性加重,研究表明可以通過臨床病史和體格檢查確診為淋巴水腫。目前HNL的診斷分為臨床主觀評估及輔助檢查客觀評價。

2.1 臨床主觀評估

淋巴水腫的主觀評估,以淋巴水腫分級量表為主,為了區(qū)別HNL的不同階段及嚴(yán)重度,通常根據(jù)患者癥狀、體征、頭頸部腫脹測量進(jìn)行評估,對HNL患者EHNL評估和IHNL評估兩類(表1)。

2.1.1 EHNL評估 EHNL的評估量表涉及皮膚質(zhì)感、水腫、頭頸部腫脹測量等方面。F?ldi等[5]根據(jù)治療10萬多例淋巴水腫患者的經(jīng)驗(yàn)開發(fā)了F?ldi量表。他們將組織變化分為0～3級,級別越高,淋巴水腫越嚴(yán)重,包括從點(diǎn)狀水腫到硬質(zhì)腫脹的臨床描述,顯示了淋巴水腫和纖維化間的連續(xù)性,但點(diǎn)狀水腫臨床少見,III級中描述的“象皮病”和“殘疾”在HNL患者體征上尚未發(fā)現(xiàn),且無法區(qū)分局部淋巴水腫與纖維化。Smith等[6]根據(jù)F?ldi量表開發(fā)了MD安德森癌癥中心HNL評估量表,其內(nèi)容包括9組點(diǎn)對點(diǎn)長度、2組面部長度、3組頸部長度、頸部皮膚質(zhì)感,將HNL分為0～3級,第1級根據(jù)有無凹陷分為兩個次分級,用于區(qū)分HNL的細(xì)微表現(xiàn)。但其在淋巴水腫分級中對組織變化、可回復(fù)水腫、HNL患者癥狀的表述不詳細(xì),缺乏對纖維化、功能障礙的描述,頸部的解剖較為特殊,測量時誤差較大,對頸部水腫情況的測量難以突顯出頸部及頦下區(qū)域作為EHNL重要特征的地位,目前,該量表缺乏可靠性及有效性數(shù)據(jù)。EHNL評估量表種類繁多,皆存在或多或少的缺點(diǎn),研究者需根據(jù)研究目的和研究對象進(jìn)行選擇。

2.1.2 IHNL評估 研究者可根據(jù)內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合量表進(jìn)行評價頭頸部腫瘤治療后咽喉部的水腫情況,進(jìn)而決定患者堵管、拔管、出院時間。Patterson量表使研究者可依據(jù)內(nèi)鏡對舌根、咽后壁、會厭等11個區(qū)域及會厭谷、梨狀窩兩個空間結(jié)構(gòu)進(jìn)行正常、輕度、中度、重度4個等級的腫脹程度評估[7]。該量表具有良好的客觀信度,但精確信度尚需提高,且忽略了口腔內(nèi)的水腫。Starmer等[8]對Patterson量表進(jìn)行修訂,修改后Patterson量表包括會厭、會厭谷等8個參數(shù),腫脹程度分為正常、輕度、中度、重度及無法評估5個等級,并附加對單側(cè)腫脹、室?guī)[脹、無法充分暴露3種情況評估說明。改良后的Patterson量表提高了可靠性,8個參數(shù)具有較好的一致性,但仍需提高精確信度及探究口腔內(nèi)的水腫情況。

2.2 輔助檢查

2.2.1 卷尺測量與接觸式水分測量儀 評估HNL患者水腫程度可以使用卷尺以體表標(biāo)志為起止點(diǎn)測量腫脹長度;接觸式水分測量儀可以評估HNL患者的組織介電常數(shù)(tissue dielectric constant,TDC)。TDC反映了局部組織水的含量,對被測體積內(nèi)的游離水和結(jié)合水都很敏感。水分測量儀探頭將300 mhz的信號傳輸?shù)浇M織中,接觸皮膚表面約10 s

表1 HNL主觀量表評估工具

后即可得到皮膚和皮下組織的TDC數(shù)值,純水的TDC值為78.5,TDC值越高提示患者腫脹越明顯[9]。Purcell等[10]對20例HNL患者及20名健康受試者使用卷尺測量HNL腫脹周長及TDC測量,結(jié)果顯示接觸式水分測量儀和4次卷尺測量中3次的實(shí)驗(yàn)間客觀信度非常好,接觸式水分測量儀的精確信度好,健康組TDC平均值為28.43,HNL組TDC值與腫脹程度呈正向相關(guān)性。卷尺測量方便、快捷,結(jié)合量表進(jìn)行EHNL評估可以快速做出診斷,但皮膚彈性可導(dǎo)致測量誤差較大,因此測量時應(yīng)緊貼皮膚但不推擠皮下組織。接觸式水分測量儀的測量深度有限,難以測量深部組織的水腫情況,因此限制了其在頭頸腫瘤患者中的應(yīng)用[11]。

2.2.2 多普勒超聲 多普勒超聲是一種簡便、有效的檢查方式,可以獲得功能及形態(tài)學(xué)方面的信息。多普勒超聲對淋巴水腫的診斷沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且缺乏特異性,但能高效評估皮下組織厚度。Piso等[12]使用多普勒超聲對21名健康受試者的皮膚到下頜骨、舌骨的距離進(jìn)行測量,結(jié)果顯示于固定體位下該測量具有高度可重復(fù)性,通過解剖標(biāo)記之間的距離和軟組織寬度的超聲評估量化可用于判斷HNL患者水腫程度及治療效果[13]。

2.2.3 磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描成像(computed tomography,CT) MRI和CT可以顯示淋巴水腫患者組織結(jié)構(gòu),包括液體積聚和纖維化改變,并對淋巴水腫患者皮下脂肪厚度及體積進(jìn)行測量。CT、MRI檢查對淋巴水腫的診斷具有高度的敏感性和特異性[14-15],MRI相較于CT沒有輻射,且可以提供更詳細(xì)的軟組織結(jié)構(gòu)。CT下淋巴水腫表現(xiàn)為皮下組織內(nèi)有大量特殊的小梁區(qū),呈蜂窩狀,皮下組織增厚[16];MRI所見淋巴水腫的典型表現(xiàn)包括皮膚增厚,皮下組織呈蜂窩狀,這是由于脂肪堆積周圍有纖維組織和液體存在,肌間隙無水腫[17-18]。Aulino等[19]開發(fā)了一種HNL患者水腫及纖維化的CT測量工具,內(nèi)容包括橫斷位甲狀軟骨上水平雙側(cè)頸前、頸后間隙,頸前中線的皮下脂肪和矢狀位頦下區(qū)域6個部位的脂肪堆積區(qū)域的分級;矢狀位會厭厚度測量和第3頸椎椎體前軟組織厚度測量。

2.2.4 MRI淋巴造影 MRI淋巴造影是臨床上評估淋巴水腫的前沿方法之一,通過在指或趾蹼間隙經(jīng)皮注射造影劑釓葡胺,淋巴系統(tǒng)吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)造影劑,經(jīng)MRI顯影淋巴系統(tǒng)[20]。MRI淋巴造影檢查通過高分辨率3D數(shù)據(jù)集對整個肢體進(jìn)行解剖覆蓋,提供足夠的時間和空間分辨率來描述單個淋巴通道,為淋巴管吻合顯微手術(shù)的術(shù)前規(guī)劃提供參考[21]。MRI淋巴造影具有非常好的空間分辨率及三維成像的能力,已在下肢淋巴水腫和乳腺癌術(shù)后繼發(fā)性淋巴水腫診療中應(yīng)用,可闡明淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變并檢測出早期亞臨床淋巴水腫,為顯微手術(shù)提供了直觀的淋巴回流情況,甚至決定手術(shù)的入路及范圍。

2.2.5 淋巴閃爍造影術(shù) 淋巴閃爍造影術(shù)通常被認(rèn)為是淋巴顯像的金標(biāo)準(zhǔn)[22],通過注射將放射性示蹤劑標(biāo)記的大分子引入組織;用γ照相機(jī)對發(fā)出的信號進(jìn)行成像,可以表征淋巴傳輸功能,核素的聚集水平與淋巴水腫的嚴(yán)重程度成負(fù)相關(guān),與皮下回流水平成正相關(guān)[23]。雖然淋巴閃爍成像提供較差的空間和時間分辨率,缺乏標(biāo)準(zhǔn)化,但它對淋巴水腫的診斷有較高的敏感性和特異性。

3 治療方式

3.1 物理治療

全球范圍內(nèi)HNL患者首選綜合消腫治療,分為兩個階段,第一個階段為強(qiáng)化階段,包括皮膚護(hù)理、手動淋巴引流、壓力治療和功能鍛煉4項(xiàng)基本要素。第二個階段為維持階段,包括穿戴彈力服裝、穿戴彈力服裝進(jìn)行功能鍛煉及皮膚護(hù)理。一項(xiàng)回顧性研究顯示綜合消腫治療可以減輕淋巴水腫及疼痛[24]。

間歇?dú)鈩訅嚎s裝置有一個或多個氣動袖口,依次充氣和刺激肌肉收縮的自然泵效應(yīng),以促進(jìn)淋巴引流。一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)表明高級氣動壓縮治療可以有效減少頭頸部真皮層淋巴回流,且安全性及可行性較高[25]。此外,Deng等[26]采用光學(xué)生物調(diào)節(jié)療法改善頭頸部繼發(fā)性淋巴水腫,使得外部淋巴水腫的嚴(yán)重程度、癥狀負(fù)擔(dān)和頸部活動范圍有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著改善。

3.2 藥物治療

目前淋巴水腫的藥物治療包括亞硒酸鈉、苯吡喃酮類、黃酮類、激素、利尿劑等。僅有亞硒酸鈉用于治療HNL的報(bào)道,研究認(rèn)為其在治療HNL的過程中具有積極作用,但其療效沒有得到大量人群臨床研究的客觀評價[27-29]。雖然藥物治療用于身體其他部位的淋巴水腫報(bào)道較多,但大多缺乏臨床依據(jù)、普適性,部分藥物還伴有感染、電解質(zhì)失衡等嚴(yán)重副作用。

3.3 手術(shù)治療

手術(shù)治療分為頦下抽脂術(shù)和恢復(fù)淋巴功能性的手術(shù)。頦下抽脂術(shù)可于局麻下進(jìn)行,使用金屬套管吸剝皮膚和脂肪,可有效減輕淋巴水腫的程度,緩解患者不適癥狀,降低蜂窩織炎的發(fā)病率,術(shù)后長期壓迫可以有效維持改善后的情況,若不使用緊身衣壓迫治療,纖維脂肪組織沉積會迅速復(fù)發(fā)。3項(xiàng)研究表明頦下抽脂術(shù)能改善HNL患者的外觀和生活質(zhì)量,提高了患者的自我認(rèn)知和自信心[30-32]。

恢復(fù)淋巴功能性手術(shù)分為淋巴靜脈分流術(shù)(lymphovenous bypas,LVB)和血管化淋巴結(jié)移植術(shù)(vascularized lymph node transplantation,VLNT),LVB又名淋巴靜脈吻合術(shù),是一種廣泛應(yīng)用于治療淋巴水腫的顯微手術(shù),通過淋巴管和靜脈的吻合來改善淋巴循環(huán);VLNT將健康的淋巴結(jié)從身體未受影響的部位轉(zhuǎn)移到淋巴水腫的肢體,但尚無在HNL中的研究報(bào)道。Mihara等[33]在局麻下于耳前及頰區(qū)將淋巴管與靜脈吻合,術(shù)后8個月患者雙側(cè)上眼瞼和臉頰水腫明顯改善,皮下脂肪厚度明顯減小。Ayestaray等[34]對4例患者行π-型LVB,術(shù)后隨訪表明該術(shù)式可有效減輕皮膚組織纖維化嚴(yán)重程度和淋巴水腫體積。顯微手術(shù)治療HNL的效果可靠性較高,雖然沒有大量的臨床數(shù)據(jù)支持,但LVB用于治療下肢淋巴水腫和乳腺癌術(shù)后繼發(fā)性淋巴水腫者較為廣泛。

3.4 分子治療

淋巴水腫的分子治療目前尚處于研究階段,未應(yīng)用于臨床,但動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明分子治療擁有廣闊的前景。血管內(nèi)皮生長因子-C、血管內(nèi)皮生長因子受體-3已被證實(shí)在淋巴系統(tǒng)的生長發(fā)育中起重要作用[35]。研究人員通過在兔耳、鼠頸、鼠尾、犬腹股溝等位置形成穩(wěn)定的淋巴水腫,探索淋巴水腫的產(chǎn)生機(jī)制以及治療方式。對動物模型注射血管內(nèi)皮生長因子-C,結(jié)果表明血管內(nèi)皮生長因子-C具有較好的淋巴管生成反應(yīng),能促進(jìn)淋巴管再生,改善回流、減輕水腫[36]。

4 結(jié)論

HNL的診療方式正在不斷發(fā)展,高效、準(zhǔn)確的診斷方式,有效的治療手段對HNL患者生存質(zhì)量的提高及預(yù)后的改善有重要意義。HNL治療過程中對原則及手術(shù)指針的把握等問題亟待探索,臨床醫(yī)師應(yīng)盡快明確這些問題的解決方式,進(jìn)一步提高HNL的診治水平。