戴衛(wèi)東

［摘 要］ 從面向貧困老年人的“兜底性”養(yǎng)老服務(wù)到覆蓋全體老年人的長期護理保險試點，這是我國養(yǎng)老服務(wù)體制改革的開端。其中蘊含的風險基礎(chǔ)、財政基礎(chǔ)、理念基礎(chǔ)、立法基礎(chǔ)、經(jīng)濟基礎(chǔ)、制度基礎(chǔ)、社會基礎(chǔ)以及技術(shù)基礎(chǔ)是長期護理保險制度建立的理論依據(jù)。“十四五”時期是長期護理保險建設(shè)的重要“窗口期”，頂層設(shè)計應(yīng)該考慮建立“1 基9 梁18 柱”的制度框架，在長期護理保險制度建設(shè)發(fā)展過程中還需要特別注重均衡公平的籌資機制、服務(wù)基礎(chǔ)的培育機制、智慧養(yǎng)老的信息化機制、與醫(yī)療衛(wèi)生改革的協(xié)同機制以及制度運行的評估機制等五大關(guān)鍵機制建構(gòu)。

［關(guān)鍵詞］ 失能風險；長期護理保險；理論依據(jù)；制度框架；關(guān)鍵機制

一、引言

與醫(yī)療保險和養(yǎng)老金體系的發(fā)展相比，我國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)尚處于初級階段。世界衛(wèi)生組織（WO）指出“當前21 世紀，沒有哪個國家能夠承擔長期護理（on-Tr r，T）系統(tǒng)完全缺失的后果。” 為了積極應(yīng)對人口老齡化，2016 年6 月人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80 號），首次在全國15個城市試點長期護理保險制度。這表明我國開始以社會保險模式為“兜底性”養(yǎng)老服務(wù)體系籌資，長期護理保險制度試點是國家探索傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)體制改革的開端。2020 年9 月，國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合頒布《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37 號），決定在全國新增14 個城市試點長期護理保險。截至2022 年3 月，包含省級試點在內(nèi)全國已有49 個地級市（州）在試點長期護理保險（以下簡稱“長護險”）。

從首批15 個城市試點至今五年多時間，喜憂參半，成績與問題并存。一方面長護險參保人數(shù)達1.45 億人，享受待遇人數(shù)累計172 萬人，人均待遇支付水平每年約1.6 萬元； 另一方面長護險試點政策“碎片化”現(xiàn)象普遍嚴重?！蛾P(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》要求，力爭在“十四五”期間，基本形成適應(yīng)我國經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護理保險制度政策框架。依據(jù)日本的經(jīng)驗，從公平和財政視角來看，社會化長期護理保險制度實施越早，社會效果越好。 眾所周知，長期試點不定型必然會增加制度統(tǒng)一成本與改革阻力。黨中央和國務(wù)院審時度勢、英明決策，2022 年10 月在二十大報告中明確指出“建立長期護理保險制度”。下一步就是長護險制度如何建設(shè)問題。由此，我們首先必須明確我國建立長護險制度的理論依據(jù)是什么，然后才能解決其他問題。

二、長期護理保險制度建立的理論依據(jù)

針對長期護理的政策是一個包括內(nèi)容最復雜、最豐富、異質(zhì)性最強的政策領(lǐng)域。 我國從面向貧困老年人的“兜底性”養(yǎng)老服務(wù)制度到面向全體老年人的長期護理保險制度，這一重大體制的轉(zhuǎn)型源于我國經(jīng)濟、社會與人口等結(jié)構(gòu)的變化，其中的風險基礎(chǔ)、財政基礎(chǔ)、理念基礎(chǔ)、立法基礎(chǔ)、經(jīng)濟基礎(chǔ)、制度基礎(chǔ)、社會基礎(chǔ)以及技術(shù)基礎(chǔ)構(gòu)成的理論體系在支撐著社會化長護險制度的確立依據(jù)。

（一）老齡社會的失能風險

“七普”統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明我國人口結(jié)構(gòu)快速老齡化。據(jù)世界銀行預(yù)測，從2015 年到2040 年我國老年人口的增長將特別顯著。2030 年60 歲以上人口的比重達到 25.3%；2050 年13 億人口中65 歲及以上老年人口的比例達到26%，80 歲及以上的老年人口比例為8%。 在規(guī)模龐大的老年人口中，有相當一部分人處在失去生活自理能力的失能狀態(tài)。據(jù)預(yù)測，2020 年我國失能老齡人口達到5271 萬，2030 年失能老齡人口在總失能人口中的占比將超過57%，規(guī)模在7700 萬人以上，失能老人將經(jīng)歷平均7.44 年的失能期。 失能已經(jīng)成為我國一個新的社會風險。盡管正常的老化不是疾病，但是在老化過程中還是會伴隨一些疾病現(xiàn)象，尤其是慢性病多發(fā)。隨之而來的問題就是失能后老年人維持基本生活和尊嚴所需要的長期護理服務(wù)如何解決。

國際上的長期護理與我國的養(yǎng)老服務(wù)有本質(zhì)上的差異，前者包括失能期生活照料、慢病期康復護理、恢復期健康維持、獨居期精神撫慰以及臨終期安寧療護等相關(guān)老年人生命周期的康養(yǎng)護服務(wù)；后者是指我國傳統(tǒng)的服務(wù)于貧困老人（多數(shù)沒有子女）的機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，這更多的是一種福利和反貧困手段，而不是一種長期護理服務(wù)的制度安排。

隨著工業(yè)化的發(fā)展和人口老齡化的推進，老年人一般都要面臨三大風險，即收入銳減風險、疾病多發(fā)風險和晚年失能風險。針對前兩個風險，19 世紀中后期開始德國等工業(yè)化發(fā)達國家先后創(chuàng)建了社會養(yǎng)老保險和社會醫(yī)療保險兩大制度。為了應(yīng)對失能風險，從20 世紀60 年代開始荷蘭、以色列、德國、盧森堡、日本和韓國先后建立了社會化長護險。 我國現(xiàn)階段推行的長護險試點正是為了積極應(yīng)對人口老齡化的明智抉擇。人口統(tǒng)計趨勢表明，我國在未來30 年將會有相當大的長期護理需求，而不只限于養(yǎng)老服務(wù)。

（二）財政養(yǎng)老的投入壓力

公共財政投入是基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)資金來源的重要渠道之一，主要用于養(yǎng)老床位、場地設(shè)施的投資和養(yǎng)老服務(wù)、護理的補貼。我國對養(yǎng)老服務(wù)投入主要來自央地兩級財政支出、彩票公益金定比支出等。其中，地方財政投入占公共財政總投入的比重為95%。隨著失能老人基數(shù)增加和失能時間延長，政府財政支出規(guī)模將不斷提高。據(jù)測算，2020—2030 年，公共財政用于養(yǎng)老支出資金規(guī)模年均增長14.9%。2020 年公共財政用于養(yǎng)老服務(wù)資金規(guī)模需要246 億元。據(jù)民政部報告，2012—2021 年中央財政累計投入359 億元支持養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)。養(yǎng)老服務(wù)補貼、護理補貼分別惠及573.6 萬、90.3 萬老年人。 十年間中央財政年均投入不到36 億元，主要用于“補床頭”“補磚頭”，投入“補人頭”的比重不高。受地方財政收入的限制，全國各地政府對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)期補貼在3000 元/ 床—50000 元/ 床，運營期補貼在每年400元/ 床—6000 元/ 床，各地差異性非常明顯，但財政投入低的省份老年人口撫養(yǎng)比并不一定就低。 從福利多元主義理論來看，單靠央地政府財政支持養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)不切合實際，公共財政體現(xiàn)的是基本責任，只能對“兜底性”貧困、失能老年人的基礎(chǔ)養(yǎng)老服務(wù)負責。非貧困的失能老年人養(yǎng)老服務(wù)需求也在日益增長。因此，我國養(yǎng)老服務(wù)體制需要轉(zhuǎn)型，另尋出路，建立社會化籌資機制的社會保險模式是比較理想的制度安排。

（三）“以人民為中心”的施政理念

黨的十九大報告明確要求“必須多謀民生之利、多解民生之憂，在發(fā)展中補齊民生短板、促進社會公平正義，在幼有所育、學有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶上不斷取得新進展?！敝泄彩艑昧腥珪珗笾赋觥叭嫔罨母镩_放，促進共同富裕，堅持在發(fā)展中保障和改善民生”?？梢钥闯觯谛聲r代“以人民為中心”是發(fā)展主線，“七有”民生是發(fā)展途徑，共同富裕是發(fā)展目標，增進民生福祉是發(fā)展目的。

老年人是共同富裕目標人群的重要組成部分。失能老年人群與貧困老年人群往往交叉在一起?！捌哂小泵裆小袄嫌兴B(yǎng)”“病有所醫(yī)”“弱有所扶”正是老年人養(yǎng)老保障的重要內(nèi)涵。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，城市“三無”人員與農(nóng)村“五保戶”這些福利救濟對象僅占當年全國60 歲以上老年人口總數(shù)的比例不到2.5%。 正如世界銀行的建議，從中長期來看，中國應(yīng)該考慮建立一個普遍的全民公共長期護理服務(wù)融資系統(tǒng)，類似于荷蘭、德國、日本以及韓國采用的全民社會保險模式；如同對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生保健和收入支持一樣，這種方法也承認需要長期護理服務(wù)是一種絕大多數(shù)人都無法自己解決的正常的生活風險。 由此，基于“資金互濟，風險分擔”的長期護理保險試點是黨的“以人民為中心”執(zhí)政理念的具體實踐，它能充分發(fā)揮緩解老年貧困、化解失能風險以及提高全體老年人獲得感和幸福感的重要功能，起到“補齊民生短板”的作用。

（四）家國責任的法理體現(xiàn)

WO 指出，長期護理是由非正規(guī)護理者和專業(yè)人員進行的護理照料體系。 前者包括家庭、朋友或鄰居，后者是指政府主導的衛(wèi)生和社會服務(wù)系統(tǒng)。WO 肯定了長期護理服務(wù)供給體系中家庭責任與國家責任的共同擔當。

家庭養(yǎng)老一直以來是我國的傳統(tǒng)，歷朝歷代都以法律加以規(guī)范。新中國成立后，《中華人民共和國憲法》和《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》都規(guī)定了家庭成員尤其是子女對贍養(yǎng)的老年人應(yīng)當履行經(jīng)濟供養(yǎng)、生活照料和精神撫慰的義務(wù)。縱觀我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展歷史，家庭責任主導、國家責任兜底的特色機制與世界銀行建議的“中國政策制定者最終要建立最適合中國文化、社會經(jīng)濟、政治和衛(wèi)生保健環(huán)境的養(yǎng)老體系”也相吻合。 從籌資角度來看，長護險試點要最終實現(xiàn)單位、個人繳費和財政支持的基金來源構(gòu)成；從服務(wù)供給方面來看，居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托和機構(gòu)為補充是發(fā)展方向?？梢钥闯?，長護險的籌資和服務(wù)兩大體系無一不體現(xiàn)出家庭責任與國家責任共同存在于長期護理制度建設(shè)之中。養(yǎng)老服務(wù)從私領(lǐng)域的家庭生活轉(zhuǎn)變成公領(lǐng)域的社會風險，那么，針對這個風險的長期護理制度就表現(xiàn)出從公領(lǐng)域向私領(lǐng)域的必要延伸。

（五）民富國強的經(jīng)濟支撐

2021 年，我國人均P 為80976 元，比上年增長8.0%；國民總收入1133518 億元，比上年增長7.9%；城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的人均可支配收入分別是47412 元、18931 元，比上年增長8.2%、10.5%。 人民生活比較富裕，國家經(jīng)濟實力保持增長，這些都為長護險試點推進奠定了穩(wěn)定的經(jīng)濟基礎(chǔ)。德國并不是在經(jīng)濟優(yōu)越的條件下建立長護險制度的，而是在經(jīng)濟黯淡、失業(yè)率高漲、兩德統(tǒng)一的巨大財政負擔下實施的。與一般的認知不同，德國推行長護險制度的關(guān)鍵性因素不是有強大的經(jīng)濟和充足的財政，而是國家的總體政治意志。 韓國在頒布長護險法案時，其經(jīng)濟發(fā)展水平與德國、日本長護險法案生效時的差距也較大。我國建立長護險不僅具有“以人民為中心”的政治意志，而且還具有較好的經(jīng)濟基礎(chǔ)支持，更加有利于長護險試點完善與推進發(fā)展，于政治、于經(jīng)濟而言都具有切實的可行性。

（六）社會保險的制度認同

考察全球長護險制度建立，與各國當時已有的社會保障制度模式密切相關(guān)。1986 年4 月以色列國會通過《為增加護理機構(gòu)人數(shù)發(fā)展服務(wù)和將護理服務(wù)擴展到社區(qū)而融資法案》，將其納入《國家保險法》的第61 號法案。該法案依據(jù)《國家保險法》的基本原則，確立了雇主雇員繳費、財政補貼以及其他險種基金劃撥的三種籌資渠道的社會化長護險制度。法國政府之所以推行了專門針對失能老年人的長期護理津貼（P）法律（2001 年7 月20 日生效），也是源于1975 年實施的殘疾人津貼救助政策的制度依賴。美國是商業(yè)保險發(fā)達的國家，其長護險制度依附于商業(yè)健康保險，而不是社會保險模式。

一個國家既有的制度安排，在社會保障領(lǐng)域有的國家以社會保險模式為主，而有的國家則以社會救助或商業(yè)保險主導，這些制度模式在很大程度上影響著后續(xù)的長期護理制度模式的選擇。無風險則無保險。雖然失能屬于社會風險，但是選擇社?；蛏瘫ＤＪ絽s有很大的差異性。20 世紀90 年代以來，我國就相繼建立了養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等五大社會保險制度，在五大社會保險模式的制度路徑依賴下，國民已經(jīng)習慣或認同社會保險，因此，社會化長護險是我國長期護理制度的最優(yōu)選擇。目前我國仍在實施的“兜底性”養(yǎng)老服務(wù)補貼和殘疾人護理津貼的福利模式，因其覆蓋特定人群和貧困人群而不可能成為面向全體老年人長期護理需要的主體制度。

（七）多元主體的社會參與

福利多元主義理論主張福利是維系全社會運行的產(chǎn)品，不能完全依賴國家或者市場，福利提供需要多元化。家庭、國家、營利機構(gòu)、非營利機構(gòu)和志愿組織都可以成為福利產(chǎn)品的供應(yīng)者，而且供應(yīng)方越多越好。參考全球長護險制度體系發(fā)展，不僅籌資渠道體現(xiàn)了雇主、雇員和財政三方的社會連帶責任，而且服務(wù)供給也呈現(xiàn)出由家庭、非營利機構(gòu)（NPO）、營利機構(gòu)和政府公立機構(gòu)，以及志愿組織等參與的多元化護理服務(wù)體系。

隨著人口老齡化的加快和社會治理的進步，未來幾十年我國養(yǎng)老福利責任表現(xiàn)為：一是家庭責任可持續(xù)發(fā)展，個人責任將加速發(fā)展，但二者逐漸融合在一起以個人責任為主，家庭責任體現(xiàn)在經(jīng)濟扶助、親情慰藉和力所能及的服務(wù)供給上；二是國家不再局限于“兜底”責任，將逐步擴大到對全體國民的養(yǎng)老保障管理負責，但基本責任表現(xiàn)在“全覆蓋”“?；尽薄翱沙掷m(xù)”上；三是市場責任顯著加大，正如世界銀行提出的建議，中國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的第一優(yōu)先領(lǐng)域是“建立政府的管理能力，與民營部門養(yǎng)老服務(wù)提供者建立聯(lián)系”， 建立完善的覆蓋不同收入群體和城鄉(xiāng)地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)市場；四是社會責任需煥發(fā)出新的生機，隨著社會文明的進步，鼓勵志愿組織、互助服務(wù)和慈善行動深入到老年福利的貧困救助、照料幫助、健康維護以及老年人文化生活中去。

（八）智慧養(yǎng)老的技術(shù)支持

高質(zhì)量社會建設(shè)推動養(yǎng)老服務(wù)制度發(fā)展。未來我國養(yǎng)老服務(wù)體系必然包括三個部分：第一是免費為貧困的重度失能老人提供的基本養(yǎng)老服務(wù)（福利性）；第二是低費向一般失能老人提供的基本養(yǎng)老服務(wù)（非營利性）；第三是市場向全體老人提供的非基本養(yǎng)老服務(wù)（營利性）。隨著失能老人規(guī)模的快速增長，前兩個系統(tǒng)的基本養(yǎng)老服務(wù)需從傳統(tǒng)的日常生活照料逐步升級為康養(yǎng)護“三位一體”的長期護理，康復護理、健康維持以及臨終關(guān)懷等服務(wù)成為全體老年人的重要關(guān)切。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”成為養(yǎng)老服務(wù)的主流呼聲，而智慧養(yǎng)老則是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的重要技術(shù)基礎(chǔ)。截至2021 年底，全國兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)6492 家，共有175 萬張床位，超過90% 的養(yǎng)老機構(gòu)以不同形式提供醫(yī)療服務(wù)。2016—2021 年底，工業(yè)和信息化部、民政部、國家衛(wèi)生計生委先后組織開展五批智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用試點示范工作，先后確定了90 個國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點市（區(qū)），遴選出智慧健康養(yǎng)老示范企業(yè)125 個、示范街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）212 個、示范基地57 個以及示范園區(qū)2 個。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+ 智能化”的智慧養(yǎng)老深入推進，失能老人智能呼叫系統(tǒng)、失智老人PS 定位系統(tǒng)、老年人健康檔案管理系統(tǒng)、遠程健康監(jiān)護系統(tǒng)等能夠更高效地整合養(yǎng)老服務(wù)資源，更能快捷地滿足老年人康養(yǎng)醫(yī)護服務(wù)的需要。長護險制度的核心在于長期護理服務(wù)的可及性和高質(zhì)量，而智慧養(yǎng)老服務(wù)體系的完善與健全，可避免陷入“有保險，無服務(wù)”的困境。上述八大理論依據(jù)相輔相成，共同構(gòu)建了中國“第六險”長護險制度的理論體系。

三、長期護理保險運行的制度框架

我國長護險從試點推進到走向制度定型至少經(jīng)歷了六年探索時間。2021 年5 月，習近平總書記在主持中共中央政治局關(guān)于“十四五”時期積極應(yīng)對人口老齡化重大政策舉措會議上指出要積極“探索建立長期護理保險制度框架”?！爸袊陂L期護理政策方面幾乎沒有任何經(jīng)驗，因此必須學習其他國家的經(jīng)驗教訓，在規(guī)劃設(shè)計國家體系時借鑒國際最佳做法。但是，簡單地照搬他國政策不可能成功，中國政府需要將其融入本國的國家框架中，并根據(jù)本國具體情況進行調(diào)整。” 本文嘗試構(gòu)建具有中國特色的“第六險”長護險制度框架。

（一）基本原則

參照WO 提出的世界各國建立長期護理體系6 條“普遍適用”的原則， 本文將其提煉為中國建立長護險的基本原則：（1）長期護理必須是可及的與可負擔的，確保低保、低邊的失能者能夠獲得服務(wù)。（2）長期護理方式必須有利于維護老年人的尊嚴、 尊重他們的護理意愿，在可能的情況下促進他們自主決策的能力。（3）長期護理應(yīng)在任何可能的情況下支持老年人自理自立。（4）長期護理必須以老年人的需求而不是機構(gòu)的需求為導向。（5）長期護理服務(wù)的勞動者應(yīng)獲得應(yīng)有的社會地位和社會認可。（6）國家和政府必須承擔長期護理體系的全部管理責任。

（二）制度框架

1. 責任部門

（1）主管部門。根據(jù)長護險及其服務(wù)供給的特征，各地要建立聯(lián)席會議制度，健全信息溝通機制，統(tǒng)籌推進長護險工作。醫(yī)保、財政、民政、衛(wèi)健、工信、人社、稅務(wù)等應(yīng)該是長護險的職能部門和制度法人，其中，醫(yī)保部門負責制定長護險政策，牽頭組織實施長護險工作，加強基金使用監(jiān)督管理；財政部門負責長護險基金和風險金管理，以及適當財政投入等工作；民政、衛(wèi)健以及工信三個部門除了共同負責長期護理服務(wù)相關(guān)標準制定、遴選定點服務(wù)機構(gòu)和智慧養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管之外，民政部門還要負責配置養(yǎng)老服務(wù)資源，加快養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位建設(shè)；衛(wèi)生健康部門負責加強護理院（護理站）、康復醫(yī)院等接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，推進醫(yī)療機構(gòu)加快發(fā)展機構(gòu)護理、社區(qū)護理、居家護理等服務(wù)供給；工信部門負責指導電子健康產(chǎn)品生產(chǎn)，推進智慧養(yǎng)老服務(wù)；人社部門統(tǒng)籌行業(yè)主管部門開展護理服務(wù)人員職業(yè)技能培訓，負責護理服務(wù)職業(yè)技能等級認定工作；稅務(wù)部門負責長護險保費征繳，以及相關(guān)服務(wù)機構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策實施等工作。

（2）協(xié)同部門。長護險制度在運行過程中，還離不開殘聯(lián)、市場監(jiān)督、教育、國土資源、住房城鄉(xiāng)建設(shè)、公安（消防）、中國銀保監(jiān)會、中國老齡協(xié)會等相關(guān)部門通力協(xié)作。其中，殘聯(lián)系統(tǒng)的重度殘疾人護理補貼與長護險待遇發(fā)放會造成重復享受，二者只能選擇其中一種，在現(xiàn)階段兩個制度并存的情況下，需要殘聯(lián)與醫(yī)保部門信息共享，就高享受是可行的措施；市場監(jiān)督管理部門涉及到民營機構(gòu)的注冊；教育部門涉及到高等教育和職業(yè)教育中養(yǎng)老服務(wù)與管理人員的教育培養(yǎng)的專業(yè)化；國土資源、住建和消防等部門直接負責養(yǎng)老機構(gòu)開設(shè)的選址、建設(shè)標準和安全設(shè)施配備等；銀保監(jiān)會負責外資合作、商保公司參與等行業(yè)監(jiān)督；中國老齡協(xié)會主要負責老齡事業(yè)大政方針的調(diào)研建議和開展老齡事務(wù)的國際交流與合作等。

可以說，長護險比其他任何一個險種都要復雜得多，牽涉到較多的職能部門和利益相關(guān)方。長護險制度的建立需要主管部門與協(xié)同部門的通力合作，以避免制度運行過程中的“腸梗阻”現(xiàn)象發(fā)生。

2. 保障對象

保障對象包括參保對象與受益對象，其中，參保對象是指法律規(guī)定的應(yīng)參加保險人群；受益對象一般都有特定的條件，一般情況下，保險的受益對象是指以相應(yīng)風險的產(chǎn)生為前提。

（1）參保對象。根據(jù)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，“試點階段從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步”。但是，制度建立之際，可借鑒德國、日本和韓國的經(jīng)驗，參加社會醫(yī)療保險的人群必須參加長護險，所以，我國長護險的參保對象應(yīng)該是城鄉(xiāng)全體參加醫(yī)保的人群。鑒于我國城鄉(xiāng)醫(yī)?；緦崿F(xiàn)“全覆蓋”，因此，長護險新制度的確立，必須徹底改正目前試點地區(qū)仍然保留的城鄉(xiāng)“二元”分割的不公平的政策設(shè)計。

（2）受益對象。我國長護險的受益對象應(yīng)該是一個動態(tài)的保障范圍，理論上符合失能等級評估條件的老年人都是受益人。由于現(xiàn)行的五大社會保險總體費率較高，“第六險”長護險的繳費率厘定以不給企業(yè)增加負擔的原則保持一個較低費率比較穩(wěn)妥。因此，以重度失能老年人為受益對象是理性的選擇，但有條件的地方可以根據(jù)長護險“基金池”的豐盈程度，可逐步擴大到中度失能老年人。

至于殘疾人是否屬于長護險的受益范圍，可以借鑒日本和韓國的經(jīng)驗，兩國的長護險都不包括殘疾人，因為他們是兩國社會福利政策的對象。針對非老年的失能者，日本長護險政策是40 歲以上、65 歲以下患有16 種特定疾病的人可享受長護險待遇；韓國政策是不滿65 歲、但患有24 種老年性疾病的人可以是長護險受益對象。我國長護險制度建立如果將殘疾人納入受益范圍，一是需要做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接；二是針對60 歲以下的失能人員也需要列出“特定疾病清單”，符合條件的才可以納入長護險待遇對象。這兩種情況下，所有政策的失能補貼與長護險待遇都不能重復享受，其中原理在于針對同一失能風險的政策中都有公共財政投入的成分。

3. 資金籌集

遵從國際長護險慣例，我國長護險制度籌資來源應(yīng)該包括單位、個人繳費和財政補貼三個主要渠道，輔之以養(yǎng)老服務(wù)體系的福利彩票公益金以及第三次分配的慈善捐贈等多元支持方式。德國、荷蘭和韓國全民繳費，日本40 歲以上國民繳費，繳費總額分別占各國長護險基金總量的100%、70%、60% 和50%。 所以，我國長護險繳費應(yīng)以單位和個人同比例分擔的籌資方式為主。國家醫(yī)保局也可以出臺指導性費率，各地結(jié)合當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平、籌資能力和受益面等因素實行浮動性費率。同時，財政部門大力支持是長護險制度實施的關(guān)鍵，幾乎所有推進社會化長護險國家都有一定比例的財政投入，各國財政投入占長護險基金的比重：以色列和韓國均為20%、荷蘭占22%、日本占50%， 盧森堡占40%。

4. 失能評估

長護險參保人經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)或康復機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6 個月以上，經(jīng)申請通過統(tǒng)一的失能等級標準評估認定的失能人員，按規(guī)定可享受相關(guān)待遇。目前，已有國家標準的《長期護理失能等級評估標準（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37 號）， 失能等級劃分為0—5 級，即0 級（基本正常）、1 級（輕度）、2 級（中度）、3—5 級（重度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）。各地可以根據(jù)當?shù)胤?wù)市場、經(jīng)濟水平等情況，探索各失能等級的服務(wù)項目、服務(wù)時長、護理標準以及相應(yīng)的待遇標準。

5. 服務(wù)供給

（1）服務(wù)內(nèi)容?？傮w來說，長期護理服務(wù)是為長期失能人員提供的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)。具體而言，居家護理包括生活照料、康復護理、醫(yī)療保健、精神慰藉等，以社區(qū)和機構(gòu)的上門服務(wù)為主要形式。社區(qū)護理是居家護理的重要支撐，具有日間照料和居家護理支持兩類功能，主要面向家庭日間暫時無人或者無力照護的社區(qū)老年人提供日間照料、短期托養(yǎng)、配餐、用藥指導等服務(wù)。機構(gòu)護理重點包括護理型機構(gòu)和助養(yǎng)型機構(gòu)。護理型機構(gòu)主要為入住的重度失能老年人提供康復護理、緊急救援、臨終關(guān)懷等專門服務(wù)。

（2）供給體系。第一，一線護理員。長期護理服務(wù)一線從業(yè)人員的技能和素養(yǎng)水平的高低直接決定著服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。數(shù)據(jù)顯示，我國失能、部分失能老年人約4000 萬，對照護人員的需求超過1300 萬人，但目前僅有相關(guān)人員50 多萬人。 熟練護理人員的短缺是當前我國長期護理面臨的一個關(guān)鍵性問題。當務(wù)之急是通過高等院校和職業(yè)技術(shù)學院（訂單式）培育一大批注冊護士、職業(yè)護士、社會工作者、理療師、康復治療師、心理咨詢師以及醫(yī)生助理等專業(yè)人員。第二，機構(gòu)準入。我國已經(jīng)形成了多元主體參與養(yǎng)老服務(wù)體系，但是，民營機構(gòu)不僅沒有占據(jù)養(yǎng)老服務(wù)市場的主體，而且其服務(wù)能力良莠不齊。民營機構(gòu)在O 國家養(yǎng)老服務(wù)中占優(yōu)勢地位，英國政府機構(gòu)占所有養(yǎng)老院總數(shù)的比例不到10%；美國大約70% 養(yǎng)老院是營利性機構(gòu)，約1/4 是非營利性組織，只有約1/16 養(yǎng)老院屬于國有機構(gòu)；澳大利亞的慈善機構(gòu)等非營利組織在養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)方面發(fā)揮著巨大作用。 要提高民營養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，有三個方面可以落實：一是，從“補磚頭”“補床頭”轉(zhuǎn)向“補人頭”。如世界銀行所言，“如果中國政府希望改善服務(wù)質(zhì)量，采購行為必須打破傳統(tǒng)的以床位為單位的補貼建設(shè)和運營成本的這一慣例”，它強調(diào)的第二個重要的優(yōu)先領(lǐng)域是“對養(yǎng)老服務(wù)使用者進行補貼，而不是床位和服務(wù)提供者”。 二是，多批次遴選服務(wù)機構(gòu)名單。學習荷蘭、德國和日本，首先確定長期護理服務(wù)機構(gòu)的硬件和軟件標準，然后根據(jù)該標準篩選服務(wù)機構(gòu)并公布于專業(yè)網(wǎng)站。三是，服務(wù)供給外包。學習以色列的經(jīng)驗，通過招標方式讓服務(wù)優(yōu)質(zhì)的機構(gòu)進入供給體系，引導市場良性競爭，促進機構(gòu)自身開展能力建設(shè)。

6. 待遇支付

（1）支付標準。對符合規(guī)定的護理服務(wù)費用，基金支付水平總體控制在70% 左右。也就是說，長護險受益人必須支付合規(guī)費用的30%。發(fā)揮共同保險的功能，以降低道德風險的發(fā)生率。一是總結(jié)當前試點地區(qū)的經(jīng)驗，長護險待遇按比例或按定額支付；二是受益人自付一定比例的費用也是國際通行的政策。2017 年日本第五次修訂護理保險法，增加服務(wù)利用者的自付比例，第1 號被保險人（65 歲以上）年養(yǎng)老金收入低于280 萬日元、達到280 萬日元以及達到340 萬日元的個人自付比例分別為10%、20% 和30%。韓國規(guī)定，個人接受居家護理服務(wù)需自付總額的15%，接受機構(gòu)護理服務(wù)需自付20%。德國對1—4 級護理服務(wù)都設(shè)有給付上限，超出部分由個人自付；機構(gòu)護理的使用者需要自付的比例至少達到了總費用的25%。

（2）支付方式。首先，堅持“可持續(xù)發(fā)展”，按照“以收定支、收支平衡和略有節(jié)余”的原則去確定待遇支出水平。其次，待遇支付與失能等級掛鉤。不同的失能等級，服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)時長不同，相應(yīng)的待遇標準也不一樣。第三，以社區(qū)居家服務(wù)為先。借鑒日本的經(jīng)驗，根據(jù)我國養(yǎng)老服務(wù)“居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機構(gòu)為補充”的發(fā)展方向，長護險應(yīng)以待遇支付比作為調(diào)節(jié)杠桿，居家、社區(qū)服務(wù)與機構(gòu)服務(wù)的待遇比例適當拉開差距，從而引導失能老年人在居家和社區(qū)接受長期護理服務(wù)。獨居、空巢的重度失能老人可選擇機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。最后，以提供服務(wù)為主。長護險待遇支付以服務(wù)供給為主，只有在當?shù)胤?wù)缺失、精神病患者照護以及自然災(zāi)害發(fā)生地等特殊情況下基于公平才可以發(fā)放現(xiàn)金，這也是日本和韓國共同的政策實踐。

7. 管理機制

（1）基金管理。長護險基金參照社會保險基金管理制度執(zhí)行，納入社會保障基金財政專戶，實行預(yù)決算管理，單獨建賬，獨立核算，專款專用，接受審計和社會監(jiān)督。

（2）經(jīng)辦管理。利用社會力量參與，將申請、受理、評估、稽核等服務(wù)可招標民營機構(gòu)具體負責。借鑒荷蘭、盧森堡和新加坡的經(jīng)驗，采用政府購買服務(wù)的方式引入具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司參與長護險經(jīng)辦服務(wù)，充實經(jīng)辦力量。醫(yī)保部門建立針對市場第三方機構(gòu)的績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。

（3）信息化管理。一方面建立長護險綜合信息平臺，實現(xiàn)與醫(yī)保、人社、民政、衛(wèi)健、殘聯(lián)等部門數(shù)據(jù)共享；準確掌握參保人信息，實現(xiàn)申報和結(jié)算臺賬的自動生成；構(gòu)建數(shù)據(jù)對接子平臺，優(yōu)化聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)上報機制。另一方面推進長期護理服務(wù)信息化，通過智能健康管理系統(tǒng)收集老年人的個人信息和健康信息，并將醫(yī)療服務(wù)與居家養(yǎng)老、社區(qū)服務(wù)提供者聯(lián)系起來。長護險信息化建設(shè)也可以招標專業(yè)的信息服務(wù)供應(yīng)商或商業(yè)保險公司搭建。

8. 監(jiān)督機制

（1）行政執(zhí)法。醫(yī)保、財政、民政、衛(wèi)健、工信等部門成立長期護理服務(wù)聯(lián)合執(zhí)法部門，定期或不定期地對社區(qū)和機構(gòu)的設(shè)施、人員配置、業(yè)務(wù)培訓、財務(wù)管理、工資支付等方面進行檢查，張榜公布。

（2）第三方監(jiān)督。依賴信譽度高、獨立性強的第三方評估機構(gòu)開展對居家、社區(qū)和機構(gòu)服務(wù)接受者的回訪，了解服務(wù)情況和服務(wù)質(zhì)量，并出具分級的質(zhì)量評估報告公布于專業(yè)網(wǎng)站。這些措施是對政府監(jiān)管的補充，而不會替代政府監(jiān)管。

（3）獎懲辦法。主管部門依據(jù)行政檢查和第三方評估報告，對于服務(wù)機構(gòu)得分較高的給予獎勵；對嚴重違規(guī)者吊銷營業(yè)證照、剔除出機構(gòu)名單，對一般性的違規(guī)者責令停業(yè)整改。

9. 法律責任

（1）用人單位的繳費責任。用人單位未按時足額繳納長護險費的，由稅務(wù)機關(guān)責令限期繳納或者補足；逾期仍不繳納的，由稅務(wù)部門予以加倍罰款。

（2）待遇對象的騙保責任。參保人員在接受需求評估、享受護理服務(wù)過程中，存在騙取長護險待遇及其他違法違規(guī)行為，醫(yī)保部門應(yīng)當向其追回相關(guān)費用。

（3）服務(wù)機構(gòu)的人身安全責任。定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當購買第三方責任保險，如入住人員的人身意外傷害險、機構(gòu)財產(chǎn)損失險等。如果定點機構(gòu)沒有購買第三方責任險或者沒有開展員工業(yè)務(wù)培訓，由此造成的事故和損失應(yīng)由機構(gòu)單方負責。

（4）保險經(jīng)辦方的瀆職責任。經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員存在未履行法定職責，以及違反社會保險法律、法規(guī)等行為其中之一的，由財政部門責令改正；給長護險基金、個人造成損失的，責令直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法承擔賠償責任并給予處分。

綜上，長護險制度框架由“1 基9 梁18 柱”構(gòu)成，其中，“1 基”是指一個基本原則，“9梁”是指責任部門、保障對象、資金籌集、失能評估、服務(wù)供給、待遇支付、管理機制、監(jiān)督機制以及法律責任等9 根挑起長護險制度框架的“橫梁”，“18 柱”是指支撐九根“橫梁”的十八個“立柱”。

四、長期護理保險制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵機制

面臨人口老齡化嚴峻與經(jīng)濟增長預(yù)期不佳的態(tài)勢，長期護理保險制度的建設(shè)要特別重視兩點：一是確保全社會籌資責任的均衡負擔；二是充分利用公立和私營主體推進服務(wù)供給，并明確政府作為監(jiān)管者的職能。 圍繞籌資和服務(wù)兩大體系，中國長護險制度在建設(shè)發(fā)展過程中有幾個關(guān)鍵機制直接決定著該制度運行的成敗。

（一）均衡公平的籌資機制

世界銀行給我國養(yǎng)老服務(wù)體系建議的第三個重要的優(yōu)先領(lǐng)域是，“建立系統(tǒng)的、可持續(xù)的長期護理融資體系”。 據(jù)統(tǒng)計，中國用于養(yǎng)老服務(wù)公共支出的資金僅占P 的0.02%—0.04%，90% 的福利彩票公益基金用于養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。 隨著人口老齡化加劇和失能老年人口規(guī)模增長，這種財政投入比例和支持方向?qū)⒉豢沙掷m(xù)。

為了確保我國長護險制度建立能夠良性運行，公平性籌資是基本要求：第一，需要體現(xiàn)國家財政出資的責任。在長期護理費用總成本的籌資結(jié)構(gòu)中，根據(jù)國際通行的做法，財政投入比例在20% 左右較好，根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，中央財政和地方財政合理分攤；受益人承擔合規(guī)費用的30%；福彩公益金、慈善捐贈以及其他社會保險（譬如醫(yī)療保險、失業(yè)保險）結(jié)余基金劃撥合計占10% 左右（以色列從兒童保險基金的劃撥額占長護險基金比例達65%）；單位和個人繳費占比為40% 左右。第二，建立風險調(diào)劑金制度。針對我國東西部各省之間經(jīng)濟實力和老齡化程度的差異性較大，借鑒德國護理保險儲備金制度，有必要成立長護險風險調(diào)劑金，以平抑欠發(fā)達省份長護險基金“收不抵支”的風險。第三，低保貧困家庭、低收入邊緣群體的免費、低費參保。幾乎所有實施長護險的國家都對貧困家庭給予免費、低費參保或免費享受服務(wù)的公平政策。

（二）服務(wù)基礎(chǔ)的培育機制

以色列、德國、日本和韓國長護險制度建設(shè)的經(jīng)驗表明，長護險制度的可持續(xù)發(fā)展需要在制度正式實施前就打造出較好的服務(wù)基礎(chǔ)，否則，長護險制度就是“空中樓閣”。為此，“十四五”期間最重要的是培育長護險的服務(wù)基礎(chǔ)。

一是確立長期護理服務(wù)人員的教育與培訓機制。借鑒日本和韓國的護理從業(yè)人員的專業(yè)教育制度和資格等級認證制度，培養(yǎng)護理員的執(zhí)業(yè)技能、人文素養(yǎng)和職業(yè)價值觀，建立和維持一支訓練有素、可持續(xù)的護工隊伍尤為重要。對于正規(guī)護理者來說，專業(yè)化是基礎(chǔ)和前提，而職業(yè)化是提升和保障。同時，對現(xiàn)有的護理人員和家庭照護者開展關(guān)于老年人的健康問題及相應(yīng)后果和預(yù)期進展等方面培訓，也十分有利于減輕社會的正式護理負擔。

二是孕育一個有序運行的護理服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)。利用現(xiàn)有的政策手段（如稅收減免、財政補貼和其他的經(jīng)濟激勵措施），促進居家、社區(qū)和機構(gòu)服務(wù)的均衡發(fā)展，避免剛剛興起的長期護理服務(wù)體系出現(xiàn)機構(gòu)化趨勢。以社區(qū)為基礎(chǔ)的長期護理可以促進老年人就地養(yǎng)老，推遲老年人進入護理院和醫(yī)院的時間，減少其住院天數(shù)，提高生活質(zhì)量。 但適度發(fā)展的養(yǎng)老機構(gòu)是社區(qū)護理的重要支援，也是居家上門護理的主導力量。在這個供給網(wǎng)絡(luò)中，政府、家庭、志愿者、非政府組織、衛(wèi)生和社會系統(tǒng)以及私有部門之間建立和諧有效的伙伴關(guān)系很重要。

三是特別要強調(diào)的，不可忽視農(nóng)村長期護理服務(wù)是“短板”。由于農(nóng)村地區(qū)老齡化的速度比城市地區(qū)更快，政府不能繼續(xù)重點資助那些為少數(shù)“五?！焙汀叭裏o”老人設(shè)立的敬老院，應(yīng)該著重支持那些能為失能老人就近提供上門服務(wù)的鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生服務(wù)組織，以及如互助幸福院、老年人協(xié)會等具有創(chuàng)新性的并惠及有更多需求的養(yǎng)老服務(wù)模式。

（三）智慧養(yǎng)老的信息化機制

目前智慧養(yǎng)老服務(wù)中表現(xiàn)出來的“P”（nr，tor，Pror）、“ to P”（nrto Pror）、“O2O”（Onn to Onn）等多種模式， 在日常生活照料、醫(yī)療護理、購物就醫(yī)、緊急求助等方面實現(xiàn)了居家、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供需信息的互聯(lián)互通。尤其是在獨居、空巢失能老年人的急癥救援、居家老人的上門護理服務(wù)監(jiān)測、重度失能老年人的遠程醫(yī)療以及雙向轉(zhuǎn)診中老人健康信息共享等方面發(fā)揮了極大的作用，提高了服務(wù)的質(zhì)量和效率，降低了人力和時間成本。在現(xiàn)階段長期護理服務(wù)人力資源嚴重不足的情況下，智慧養(yǎng)老的信息技術(shù)使用和推廣在領(lǐng)先于世界的我國互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支持下大有可為，以點帶面，從大城市逐步輻射到中小城市和農(nóng)村，不僅起到“事半功倍”的效果，而且可以促進護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。據(jù)估算，到 2030 年，在擁有全球P 份額85% 的 45 個國家，長期護理服務(wù)業(yè)將創(chuàng)造約5 億個就業(yè)崗位。

（四）與醫(yī)療衛(wèi)生改革的協(xié)同機制

我國醫(yī)療衛(wèi)生改革與長護險協(xié)同推進，主要機制在于：首先，要求醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)確立由疾病治療模式向以老年人為中心的綜合性保健模式轉(zhuǎn)變。其次，醫(yī)保、衛(wèi)生、民政等部門協(xié)同管理，實現(xiàn)三家部門之間以患者為中心的健康信息數(shù)據(jù)的共享機制，建立部門間正式和非正式護理人員的繼續(xù)教育與培訓機制，以及互通互認的長期護理服務(wù)標準及專業(yè)護理人員資格的認證機制。第三，社區(qū)預(yù)防、康復功能強化機制。目前醫(yī)療共同體運行的關(guān)鍵是“雙向轉(zhuǎn)診”不奏效，問題在于如何疏通各級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的利益分配。第四，養(yǎng)老機構(gòu)實行分類、分級管理機制。

所有養(yǎng)老機構(gòu)劃分為助養(yǎng)型（半失能）、護理型（重度失能）兩類，100 張床位以上的護理型機構(gòu)實行分級護理。根據(jù)《長期護理失能等級評估標準（試行）》，重度失能分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個等級，護理型機構(gòu)也可以對應(yīng)設(shè)置為三級護理。最后，服務(wù)外包和增量改革機制。護理型養(yǎng)老機構(gòu)實行醫(yī)護服務(wù)外包給醫(yī)療機構(gòu)的方式為入住患者提供康復護理服務(wù)，同時，二級醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院可備案申請轉(zhuǎn)行辦養(yǎng)老護理院或康復醫(yī)院。

（五）制度運行的評估機制

長期護理服務(wù)不同于醫(yī)療服務(wù)，也不同于單純的社會服務(wù)，它有自身的特色。首先，誰來制定這套標準。顯然，衛(wèi)健、民政和工信應(yīng)該是最權(quán)威的服務(wù)評估部門，由于服務(wù)涉及到支付方，醫(yī)保部門也應(yīng)該是其中一員。其次，標準如何制定。資金可持續(xù)性是保障制度運行的基本前提，進而，服務(wù)的可及性、高質(zhì)量是另外兩個重要指標。這樣，可及性、質(zhì)量、可持續(xù)性是制度評估的三個一級指標?？杉靶缘亩壷笜藶榫蛹?、社區(qū)和機構(gòu)三類服務(wù)，每個二級指標包括失能老年人的申請率、失能老年人申請的通過率以及三類服務(wù)的使用率三個三級指標。質(zhì)量的二級指標為服務(wù)質(zhì)量和生活質(zhì)量二者，其中，服務(wù)質(zhì)量的三級指標是有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性； 生活質(zhì)量的三級指標是失能狀況好轉(zhuǎn)的比例、失能者住院的比例、主觀健康狀況好轉(zhuǎn)的比例、失能者生活滿意度，以及家庭人員照護的平均時間、家庭照護人員心理健康狀況等。可持續(xù)性的二級指標包括財政支持、系統(tǒng)有效性和公眾滿意度，其中，財政支持的三級指標是財政投入的增長率、長期護理總費用占P 的比重、待遇支出年增長費用占長護險收入的比重；系統(tǒng)有效性的三級指標是長護險月人均支出占月收入的比重、失能者家庭貧困發(fā)生率、長護險受益人的年人均醫(yī)療費用支出的增減比例；公眾滿意度的三級指標是公眾對長護險政策的感知度、公眾利用長期護理服務(wù)的意愿，以及失能者家庭成員對長護險的評價。

（責任編輯：仇雨臨）