何銀盼 胡小芳

（1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普羅旺世門診部，河南 鄭州 450000）

在孕早期出現(xiàn)嚴重的惡心嘔吐，甚則食入即吐，即妊娠惡阻，又稱“阻病”“病兒”等[1]。西醫(yī)學又將其稱為“妊娠劇吐”。隋代的《諸病源候論》中首次提出惡阻病名。其癥狀較輕者，無需特殊治療即可于妊娠12 周之后自行緩解；嚴重者需終止妊娠，甚至會出現(xiàn)昏迷、死亡，嚴重危害患者的身心健康，對社會造成不良影響。

胡小芳教授，河南中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，河南省中醫(yī)藥學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會委員，河南省醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會委員。胡小芳教授深入研究婦產(chǎn)科疾病30 余載，臨床經(jīng)驗豐富，對婦科學中的妊娠惡阻有著獨特見解及診治經(jīng)驗，筆者有幸跟隨胡小芳教授學習，現(xiàn)將胡小芳教授運用穴位貼敷聯(lián)合補腎清肝止吐方治療肝熱型妊娠惡阻經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學對妊娠惡阻的發(fā)病機制及病因仍沒有一個明確的認識。西醫(yī)認為，妊娠惡阻多與妊娠后血液人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平升高、甲狀腺功能的改變、雌孕激素的變化等多種因素相關。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人們生活壓力增大，孕早期孕婦體內激素水平驟然增高，且孕婦情志變化較為復雜并易受外界環(huán)境影響，致情志不暢或過度緊張，從而引起妊娠惡阻的發(fā)生。

中醫(yī)學將妊娠惡阻分為4 種，即肝熱證、胃虛證、痰滯證及氣陰兩傷之重證。經(jīng)查閱文獻發(fā)現(xiàn)，諸多醫(yī)家在對本病的認識上有著不同見解，馬大正教授認為孕后經(jīng)血停閉，血下聚以養(yǎng)胎，而致沖脈之血虧虛，其氣相對偏盛，且沖脈隸于陽明、會于氣沖，循經(jīng)上行可上逆犯胃而生嘔吐之癥，故臨床治療此病多以清肝降逆為主，又遵《本草綱目》中“酸甘化陰”之說，主張運用酸甘食物以養(yǎng)肝和胃[3]?！陡登嘀髋啤と焉飷鹤琛酚性疲骸叭荒I一受精而成妊，則腎水生胎，不暇化潤于五臟”。劉宏奇教授認為此病病位不獨責于一臟，重視肝、腎、脾三臟之間平衡，肝失于腎精滋養(yǎng)，陽氣內動則可上犯其母，下乘其所勝，三臟失調則氣機失調，而生惡阻，在治療上多以潤養(yǎng)五臟、平逆止嘔為則[4]。傅金英教授認為此病為本虛標實之病，本虛即指脾胃虛，標實即指肝郁痰濕等，脾胃虛于運化，氣機升降失調則易致肝郁，水液運化受阻而生痰濕，屬因虛致實之類，在治療上多健補脾胃固其本，平逆降氣治其標[5]。

筆者導師胡小芳教授認為，該病雖與肝、脾、腎三臟關系密切，但五臟為一不可分割整體，不可顧此失彼，故在診治時應細察精詳，方能分清主次，標本兼治。一方面，妊娠惡阻雖多由肝火犯胃而生，但其本在于腎虧。妊娠后腎主以滋養(yǎng)胞宮而孕育胎兒，腎主一身之陰陽，肝為腎之子，肝腎精血同源，若肝從腎水所得滋養(yǎng)不足，陰陽失調，則肝血益虛而其氣益盛，且肝為剛臟，以血為體而以氣為用，肝氣盛則易化火、易內動，肝火益旺則腎水亦虧?！杜平?jīng)綸》云：“妊娠嘔吐屬肝挾沖脈之火沖上”，肝氣并與沖脈之氣循經(jīng)上行，乘于脾胃致其氣機失常，使脾胃升降失司而生嘔惡。另一方面，五臟中心與肝的關系亦密不可分，心主血而肝藏血，心主神志而肝主疏泄，若心血充足，則肝血有所藏，使人氣血和平，若肝陰不足，則心血亦虧，“心者君主之官，神明出焉”，心得血養(yǎng)不足則神不藏，亦可致焦慮、抑郁等，故在治療上胡小芳教授以補腎為基，以清肝為法，使腎精充足而肝火自消，同時固護心之氣血，疏導患者的不良情緒。

2 治則方藥

西醫(yī)治療此病通常采用營養(yǎng)支持療法，通過靜脈補液、補充多種維生素來糾正水電解質紊亂和酸堿平衡，臨床效果不甚理想且易復發(fā)[6]。胡小芳教授從醫(yī)多年，臨床經(jīng)驗豐富，認為孕婦情志較多變且女子生性多郁，在治療上注重內外同治，外治以穴位貼敷為主，內治以清肝熱、疏肝氣為主，同時以補腎安胎為基，自擬補腎清肝止吐方治療妊娠惡阻，效果甚佳。

補腎清肝止吐方由姜竹茹、黃芩、菟絲子、續(xù)斷、熟地黃、枸杞子、白芍、陳皮、山藥、甘草等組成，具有補腎清肝、降逆止嘔的功效。方中清肝熱、除煩止嘔之姜竹茹、黃芩為君藥，且黃芩兼具安胎之功；熟地黃、菟絲子為臣藥，熟地黃補腎陰之效強，可大補五臟之真陰，菟絲子可補腎以攝精，兼固攝沖任之功，腎旺則胎得滋養(yǎng)而生；續(xù)斷、枸杞子可補養(yǎng)肝腎，益血以安胎，加強全方補腎之功；白芍、陳皮為佐藥，白芍平抑肝陽，輔以黃芩瀉肝熱，陳皮理氣健脾，寬胸和胃，輔以姜竹茹止嘔；嘔傷氣陰，加之山藥，平補三焦之氣陰，且補脾養(yǎng)胃，固護后天之本；甘草為使藥，可增強山藥補脾之功，并調和諸藥。全方在清肝熱的基礎上大補腎陰，不至真陰焦灼，無以為用，佐以健脾理氣之藥，使本方補而不膩。

穴位貼敷藥物由姜半夏、雞內金、川續(xù)斷、杜仲、陳皮、砂仁、懷牛膝、甘草、山藥、墨旱蓮、桑寄生組成。上述11 味藥研粉，姜汁調和后適量貼敷神闕穴。方中生姜可溫中散寒止吐，姜半夏可燥濕化痰、降逆止嘔，并有消痞散結之功效，二藥相伍可升高血清中胃泌素水平，使食管下段及賁門括約肌關閉以防止胃內容物反流，亦可促進胃蠕動使胃內容物排空，以達降逆止嘔之功效[7]；雞內金、陳皮、砂仁、山藥作用于中焦，理脾胃之氣且兼消食之功；重用川續(xù)斷、杜仲、懷牛膝、墨旱蓮、桑寄生以補益肝腎而固其先天之本；甘草調和諸藥。神闕穴為腹部胃腸匯聚之處，通于諸經(jīng)百脈，藥物貼敷于臍中，不僅可通過透皮吸收作用滲于臍下之胃腸，刺激穴位神經(jīng)叢，并可通過經(jīng)氣傳導調節(jié)人體經(jīng)氣陰陽，達到治病的目的[8]?！鹅`樞·海論》云：“膻中者為氣之?！瓪夂Ｓ杏?，則氣滿胸中”。故對于平素情志不暢患者，穴位貼敷可另加一膻中穴以奏疏通情志之功。

3 驗案舉隅

患者，女，26 歲。初診：2020 年12 月18 日。主訴：孕45 d，惡心、嘔吐7 d，加重3 d?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，13 歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期7 d，月經(jīng)周期30 d，量中等，色可。末次月經(jīng)時間：2020 年11 月4 日，停經(jīng)40 余天抽血查血HCG 陽性。既往1 次不良孕史，否認藥物過敏史。2020 年12 月18 日查陰超（孕45 d）示：子宮位置為前位，子宮體積增大，子宮輪廓清晰且肌層回聲均勻，宮腔內可見一孕囊回聲，大小為36 mm×21 mm，囊內見卵黃囊及3 mm×2 mm 胚芽，見胎心，單側子宮內膜厚8.9 mm，排除宮外孕。查激素示：孕酮＞40 μ g/L；雌激素：435 pg/mL；血HCG 值：20 510.7 IU/mL?，F(xiàn)癥見：平素易急躁，情志不暢，惡心、嘔吐酸水，胸部滿悶不舒，頭暈目眩，不思飲食，眠差，入睡難，大便稍干，小便偏黃，舌兩邊偏紅、苔質可、色偏黃，左關脈弦滑略數(shù)、尺脈弱。西醫(yī)診斷：妊娠劇吐。中醫(yī)診斷：妊娠惡阻，辨證：肝熱證。治法：補腎安胎，清肝和胃，平逆止嘔。選用中藥穴位貼敷聯(lián)合自擬補腎清肝止吐方治療本病。方藥組成：姜竹茹12 g，黃芩15 g，菟絲子30 g，熟地黃20 g，續(xù)斷20 g，枸杞子20 g，白芍15 g，陳皮12 g，山藥15 g，甘草6 g。共14劑。上述藥物浸泡30 min 后先用大火煮沸，再用文火煎煮20 min，每日1 劑，早晚各1 次，溫服，慮其納差不易服藥，囑其少量頻服，加之患者平素情志不暢及孕期激素變化，心情較低落，中藥穴位貼敷14 貼，選用神闕穴、膻中穴，日1 次，每次敷藥4～6 h，并及時積極給予心理疏導，同時給予地屈孕酮片（雅培貿易有限公司，國藥準字H20170221），每次10 mg，口服，每日2 次。

2021 年1 月13 日二診：現(xiàn)孕69 d，患者嘔吐癥狀減輕，情志舒暢，時有胸悶，納食好轉，睡眠一般，仍入睡困難，舌質紅、苔薄黃，脈滑略數(shù)、尺脈有力。查激素示：孕酮＞40 μ g/L；雌激素：665 pg/mL；血HCG 值：203 125.4 IU/mL；查陰超示：宮內孕9+周，胚胎存活（孕囊大小為63 mm×29 mm，囊內見一胎兒，雙頂徑11 mm，頭臀徑23 mm，見胎心，單側子宮內膜厚12.0 mm），宮腔積血（宮腔內見范圍約36 mm×10 mm不規(guī)則液性暗區(qū)）。中藥繼續(xù)予以補腎安胎、清肝止嘔為主，處方：姜竹茹12 g，黃芩12 g，菟絲子30 g，續(xù)斷20 g，枸杞子15 g，白芍12 g，陳皮9 g，山藥15 g，甘草6 g，鉤藤20 g，首烏藤30 g。7 劑，煎服法同上。同時予中藥穴位貼敷7 貼，繼服地屈孕酮片，同時加用戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20171038），每次1 mg，口服，每日2 次。

1 月22 日三診：孕78 d，患者情志舒暢，偶感惡心，無嘔吐，飲食正常，睡眠可，二便調，舌質紅、苔薄白，脈滑。查孕激素示：孕酮32.07μ g/L；雌激素：1 695 pg/mL；血HCG 值：183 125.4 IU/mL；復查陰超顯示宮內孕11+周，胚胎存活（孕囊大小70 mm×34 mm，胎兒雙頂徑13 mm，頭臀徑29 mm，見胎心，單側子宮內膜厚9.5 mm）?；颊邜盒膰I吐癥狀較之前明顯減輕，患者現(xiàn)孕11+周，未滿12 周，恐其瘥后易復發(fā)，囑其守原方繼服1 周。

后隨訪于8 月剖宮產(chǎn)1 男嬰，體健。

按語：患者平素情緒不暢，則肝氣易于郁結而化火，加之沖脈之氣相對偏盛，挾肝火上行，逆犯于胃，胃氣機升降失常，其氣上逆而感惡心嘔吐，當以清肝和胃、降逆止嘔為其治法。在本病的治療上中醫(yī)具有不可替代的優(yōu)勢，中藥安全性高且不良反應小，亦可綜合多種治療方法以減輕患者不適，效果顯著，在臨床治療上易被患者所接受[9]。胡小芳教授認為，妊娠惡阻用藥宜平和，藥量宜輕，于孕者起到安全有效的作用，于胎兒亦不會產(chǎn)生不良影響，《黃帝內經(jīng)》所云“有故無殞亦無殞也”[10]，即是此義也。

4 小結

妊娠惡阻是目前妊娠疾病中的常見病之一，本病若及時治療，正確辨證施治，多數(shù)可迅速康復，預后良好；若失治誤治，則可危及孕婦及胎兒生命。部分患者難以承受其痛苦甚至選擇終止妊娠，且隨著近年來不孕癥患者逐年增加，若選擇終止妊娠可對患者家庭及社會產(chǎn)生不良影響。胡小芳教授結合多年的臨床經(jīng)驗，認為妊娠惡阻的治療重在補腎清肝，常用菟絲子、續(xù)斷2 味藥以補腎益精，取姜竹茹、黃芩2 味藥甘寒養(yǎng)陰、苦寒降逆，2 組對藥補清相合，上下同治，共奏補腎清肝降逆之功，尤其是對于平素情緒易于低落和焦慮的患者，更是強調在孕早期即應補腎疏肝，待精虧火生，為時已晚矣，亦即《醫(yī)學衷中參西錄》中所云：“此方乃思患預防之法，非救急之法”[11]。