王媛媛

（上饒市婦幼保健院中醫(yī)科，江西 上饒 334000）

妊娠早期出現(xiàn)惡心嘔吐，頭暈倦怠，甚至食入即吐，稱(chēng)為“惡阻”，亦稱(chēng)為“子病”“病兒”“阻病”[1]。西醫(yī)稱(chēng)之為妊娠劇吐。有研究[2]表明，在懷孕早期，惡心的患病率達(dá)到50%～80%，嘔吐和干嘔的患病率達(dá)50%，而妊娠劇吐的發(fā)病率為0.3%～1.0%。該病嚴(yán)重影響母嬰的身體健康。

1 西醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

1.1 病因妊娠劇吐的病因尚不清楚，包括激素刺激、進(jìn)化適應(yīng)（Evolutionary adaptation）、心理障礙等學(xué)說(shuō)[3]。妊娠劇吐的病因有多方面，主要與人絨毛膜促性腺激素（HCG）值過(guò)高、甲狀腺激素水平、幽門(mén)螺桿菌感染、血清胃動(dòng)素降低及精神心理因素有關(guān)。由美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的2018 年版《妊娠期惡心嘔吐指南》[4]指出，孕婦體內(nèi)妊娠相關(guān)激素，包括HCG、雌激素水平與妊娠劇吐相關(guān)。HCG 是由胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞合成和分泌的糖蛋白，在妊娠早期分泌旺盛，孕8～10 周達(dá)到高峰，隨后逐漸下降。由于孕吐的發(fā)生和消失時(shí)間和HCG 的升降時(shí)間相符，且葡萄胎及多胎妊娠的孕婦因體內(nèi)自身HCG 值較高，嘔吐程度也相對(duì)較重，故認(rèn)為妊娠劇吐可能與HCG 水平升高有關(guān)。李偉等[5]研究表明，妊娠劇吐的發(fā)生發(fā)展與炎癥機(jī)制有著密切關(guān)系。周曉梅等[6]研究結(jié)果表明，瘦素與體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和妊娠劇吐有一定相關(guān)性，妊娠劇吐的孕婦的血清瘦素水平較高，而B(niǎo)MI 較低。在孕期，瘦素主要來(lái)源分別為全身脂肪與胎盤(pán)。妊娠劇吐發(fā)展的內(nèi)分泌通路的主要起點(diǎn)是胎盤(pán)，胎盤(pán)可分泌HCG、雌激素及孕激素等。有研究[7]表明，孕早期劇烈的胃腸道癥狀可能與胃上皮細(xì)胞的Hp 密度有關(guān)，而妊娠劇吐與Hp 感染呈顯著的正相關(guān)。溫明珠等[8]研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)過(guò)治療的Hp 感染孕婦的妊娠劇吐發(fā)生率高于正常孕婦及經(jīng)過(guò)治療的Hp感染孕婦，說(shuō)明Hp 感染可能與妊娠劇吐發(fā)生存在一定的關(guān)系。陳瑜[9]通過(guò)檢測(cè)妊娠劇吐患者的甲狀腺功能，證明了甲狀腺激素升高可引起患者嘔吐。據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，精神過(guò)度緊張、焦慮、憂(yōu)慮及生活環(huán)境和經(jīng)濟(jì)狀況較差的孕婦易發(fā)生妊娠劇吐。張新圓等[10]采用艾森克人格問(wèn)卷對(duì)120 例妊娠劇吐患者與120 例正常妊娠者進(jìn)行對(duì)照研究，得出妊娠劇吐患者內(nèi)向型及傾向內(nèi)向型性格者居多，且情緒穩(wěn)定性差，說(shuō)明妊娠劇吐是由生物心理等綜合因素作用所致。

1.2 治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療妊娠劇吐的主要原則是防止脫水，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，積極防治并發(fā)癥[11]。

1.2.1 補(bǔ)液止吐治療妊娠嘔吐患者，由于反復(fù)嘔吐且進(jìn)食較少，常常出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者并發(fā)酮癥酸中毒[12]。因此需要通過(guò)大量輸液才能補(bǔ)充因嘔吐造成的體液不足。每日靜脈補(bǔ)液量3000 mL 左右，補(bǔ)充維生素B6、維生素B1、維生素C，連續(xù)輸液至少3 d，維持每日尿量≥100 mL；補(bǔ)鉀3～4 g/d，嚴(yán)重低血鉀癥時(shí)可補(bǔ)鉀至6～8 g/d[11]。

1.2.2 糾正酸中毒對(duì)于合并有代謝性酸中毒的患者，可以根據(jù)二氧化碳結(jié)合力或血?dú)夥治鼋Y(jié)果，靜脈滴注乳酸鈉或碳酸氫鈉溶液，使每日尿量維持在1000 mL 以上。

1.2.3 全胃腸道營(yíng)養(yǎng)治療全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）治療采用靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物，選用“脂肪乳劑+葡萄糖+氨基酸”標(biāo)準(zhǔn)液系統(tǒng)，在這些標(biāo)準(zhǔn)液中再加入水溶性維生素、脂溶性維生素、多種微量元素及電解質(zhì)制成混合液，輸入妊娠劇吐患者體內(nèi)，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，使患者在不能進(jìn)食的狀態(tài)下獲得良好的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)可使胃腸道充分休息，胃液分泌量減少50%～70%，使嘔吐等癥狀迅速好轉(zhuǎn)，酮體等物理化學(xué)因素對(duì)胃腸道及嘔吐中樞的刺激減輕至最低限度[13]。

1.2.4 其他間苯三酚作為一種解痙止痛藥物，可以有效地緩解平滑肌痙攣，對(duì)孕婦及胎兒的不良反應(yīng)小，常被應(yīng)用于臨床治療妊娠惡阻患者的嘔吐癥狀。盧呂霞等[14]探討間苯三酚治療妊娠劇吐的臨床效果，加用間苯三酚的觀察組治療有效率高達(dá)90.32%，而對(duì)照組為74.19%。

2 中醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

2.1 病因病機(jī)脾胃虛弱、肝胃不和、痰濕阻滯是目前中醫(yī)主流的三大病因，沖氣上逆、胃失和降是本病的主要病因病機(jī)。惡阻病名，最早見(jiàn)于《諸病源候論》，本病最早見(jiàn)于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴（嘔），不能食，無(wú)寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”，并以干姜人參半夏丸主治妊娠嘔吐不止?！秼D人大全良方》記有：“妊娠嘔吐惡食，體倦嗜臥，此胃氣虛而惡阻也”。《景岳全書(shū)》曰：“凡惡阻多由胃虛氣滯，然亦有素本不虛，而忽受胎妊，則沖任上壅，氣不下行，故為嘔逆等證”，指出平素脾胃虛弱是導(dǎo)致妊娠惡阻的主要病因?！杜平?jīng)綸》說(shuō)：“妊娠嘔吐屬肝夾沖脈之火沖上”?！陡登嘀髋啤诽岢觥澳I水生胎不暇化潤(rùn)于五臟”則“肝血太燥”，認(rèn)為本病的病因?yàn)楦挝覆缓汀?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)妊娠惡阻的病因病機(jī)提出不同的論述。王永富等[15]研究242 例妊娠惡阻患者中醫(yī)證型分布規(guī)律，其中肝胃不和證63 例（26.03%），脾胃虛弱證55例（22.73%），氣陰兩虛證33 例（13.64%），得出妊娠惡阻患者中醫(yī)證型以肝胃不和型多見(jiàn)，病機(jī)為氣滯、氣逆、陰虛為主夾雜痰濕、食滯等病理因素。張靜等[16]對(duì)108 例妊娠惡阻患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)證型調(diào)查，在中醫(yī)體質(zhì)中氣虛質(zhì)比例最大，為20.37%；在中醫(yī)證型中痰滯證26 例，其中痰濕質(zhì)最多，為8 例；肝胃不和證40 例，其中氣郁質(zhì)最多，為12 例；脾胃虛弱證42 例，其中氣虛質(zhì)最多，為14 例。該研究同時(shí)與108例正常孕婦進(jìn)行對(duì)比，正常孕婦以平和質(zhì)最為常見(jiàn)，占49.07%。2 組在平和質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)及陰虛質(zhì)人數(shù)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），從而證實(shí)了妊娠惡阻患者有一定偏頗體質(zhì)，發(fā)病后其證型和體質(zhì)有聯(lián)系。劉麗等[17]調(diào)查研究表明，妊娠惡阻孕婦中肝胃不和型所占比例最大，且焦慮、抑郁與中醫(yī)證型存在一定相關(guān)性；妊娠惡阻會(huì)引起孕婦焦慮和抑郁，惡阻越重，焦慮、抑郁程度越高。

2.2 中醫(yī)治療辨證論治是中醫(yī)學(xué)的理論體系之一。不少醫(yī)家及學(xué)者辨證論治妊娠惡阻臨床頗有效果。馬大正教授將妊娠惡阻辨證分5 型：（1）脾胃虛寒者，運(yùn)用溫中補(bǔ)虛、和胃降逆的經(jīng)方加減，如桂枝湯；（2）寒熱錯(cuò)雜者，運(yùn)用清溫并用、和解寒熱的經(jīng)方加減，如半夏瀉心湯；（3）胃腑郁熱者，運(yùn)用通腑泄熱、和胃降逆的經(jīng)方加減，如瀉心湯；（4）寒飲中阻者，予苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)蠲飲、行氣降逆；（5）肝胃不和者，運(yùn)用清肝疏氣、和胃降逆的經(jīng)方，如小柴胡湯，療效佳[18]。韓姣姣[12]總結(jié)曾敬光教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，曾老治療妊娠惡阻也講究辨證論治，胃虛者用六君子湯加生姜、藿香、旋覆花；虛寒者用理中湯加桂心、丁香；虛熱者用增液湯加竹茹、烏梅；肝熱者可用溫膽湯合蘇連湯。郭彩霞等[19]總結(jié)導(dǎo)師劉宏奇教授治療妊娠惡阻的臨床經(jīng)驗(yàn)，劉教授辨證重視腎、肝、脾三臟，提出治療本病應(yīng)補(bǔ)腎、疏肝、健脾以降逆氣，常選用補(bǔ)腎疏肝健脾的藥物緩解惡心嘔吐的癥狀，臨床驗(yàn)證效果滿(mǎn)意。商桂華等[20]用加味四逆散方聯(lián)合針灸治療妊娠惡阻肝胃不和證97 例，隨機(jī)分為觀察組（49 例）和對(duì)照組（48例），觀察組給予加味四逆散方聯(lián)合針灸治療，對(duì)照組單純給予加味四逆散治療，結(jié)果顯示觀察組的臨床有效率為97.96%，高于對(duì)照組的83.33%。呂娟等[21]觀察針刺八脈交會(huì)穴聯(lián)合撳針埋針治療80 例脾胃虛弱型妊娠惡阻的效果，對(duì)照組給予撳針埋針治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用針刺八脈交會(huì)穴治療，治療4 周后，治療組臨床療效顯著較高及臨床癥狀改善時(shí)間顯著較優(yōu)。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

齊群艷等[22]用香砂六君子湯加減聯(lián)合耳穴貼敷治療妊娠惡阻，中西醫(yī)治療組臨床療效、尿酮體轉(zhuǎn)陰率要優(yōu)于西藥對(duì)照組。虞蓓蓓等[23]觀察撳針結(jié)合安胃飲在治療脾胃虛弱型妊娠惡阻患者中的應(yīng)用效果，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各41 例，對(duì)照組給予安胃飲，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用撳針，結(jié)果顯示撳針結(jié)合安胃飲治療脾胃虛弱型妊娠惡阻可以明顯改善患者癥狀，提升治療效果，安全性良好。龔琳等[24]運(yùn)用吳茱萸貼敷神闕穴治療妊娠劇吐孕婦，經(jīng)臨床觀察治愈率、復(fù)發(fā)率均明顯優(yōu)于常規(guī)靜脈補(bǔ)液者。張曉玲[25]運(yùn)用穴位注射聯(lián)合穴位敷貼治療妊娠惡阻患者70 例，對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)補(bǔ)液對(duì)癥治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予穴位注射和穴位敷貼，治療10 d 后，治療組惡心嘔吐緩解時(shí)間明顯短于對(duì)照組。疏利珍等[26]在西醫(yī)補(bǔ)液基礎(chǔ)上加用拔火罐（中脘穴）與穴位按摩（內(nèi)關(guān)、足三里、太沖穴）治療妊娠惡阻43 例，每天1～2 次，5 d 為1 個(gè)療程，臨床效果顯著。

4 小結(jié)

對(duì)于本病，西醫(yī)以輸液對(duì)癥治療為主，雖然有一定效果，但在改善癥狀方面具有一定的局限性和潛在的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，中醫(yī)治療妊娠惡阻方式多樣，有辨證的中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治及中醫(yī)情志調(diào)理，中西醫(yī)結(jié)合治療，可明顯縮短病程，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，改善妊娠結(jié)局，減少不良反應(yīng)，值得臨床推廣。