余為昇，顧鳳群，李迎真

1.深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))，廣東 深圳 518133；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)，廣東 深圳 518034

張仲景書中所述“心下”相當(dāng)于胃脘部的位置，即心窩部，俗稱心口[1]。心下位于胸腹之間，主候陽明之病，亦候太陽與少陽合病、少陽與陽明合病[2]。“心下”一詞在《傷寒論》和《金匱要略》的條文中出現(xiàn)70余次，是出現(xiàn)頻率較高的詞語之一。水停心下、陽陰胃家實(shí)等均可導(dǎo)致心下諸癥，闡釋如下。

1 水停心下

胡希恕先生認(rèn)為，水毒大多為腎臟機(jī)能障礙使體液蓄積所致，或汗出當(dāng)風(fēng)、久傷取冷，使欲自皮膚排出的水毒滯留于體內(nèi)[3]。中醫(yī)認(rèn)為，人體出現(xiàn)水液障礙原因有以下幾方面：一，脾胃為氣血生化之源，運(yùn)化功能失司，水飲不化則水毒自生；二，肺為水之上源，宣發(fā)肅降失常，水液代謝輸布障礙則水液潴留；三，三焦為決瀆之官，是水液通行之道，路堵則水停；四，腎為水臟，是重要的水液排泄器官，若其功能障礙，則水毒不排而蓄積?？傊?，水液在機(jī)體未被正常吸收和排泄便成為水毒，是最重要的致病因素[4]。

水停心下諸癥有痛、滿、悸、痞、堅(jiān)等，機(jī)體素有留飲是導(dǎo)致心下諸癥的最重要原因，若兼外邪可用小青龍湯解表祛飲。里有停水，水不利則表不解，需同時(shí)兼顧停水和表邪。若在小青龍湯證基礎(chǔ)上挾熱而出現(xiàn)煩躁者加石膏。若水逆滿于心下而心下悸，頭眩身動(dòng)，振振欲擗地者，即為陰虛證(胡希恕先生認(rèn)為陰虛證乃陰證之中的虛證)，可用真武湯溫陽散寒利小便；若四肢厥冷而心下悸者，是胃有水氣，氣沖欲嘔，當(dāng)先制水，可用茯苓甘草湯。心下以上為胸膈，若水飲停留于胸膈，可波及心下，即心下有支飲，或痞或堅(jiān)。若胃中水飲較重兼硬結(jié)，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，則用枳術(shù)湯攻堅(jiān)破結(jié)，祛水病。若心下痞，嘔而腸鳴，或兼下利而煩者，乃水氣留滯胃腸兼郁熱，寒熱錯(cuò)雜，需用半夏瀉心湯寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)。

2 陽明胃家實(shí)

“胃家”是胃與大小腸的總稱，胡希恕先生認(rèn)為，胃家實(shí)是病邪充斥于胃腸的一種病證，是里陽證，臨床表現(xiàn)是心下部位按之滿、疼、拒按，而陽明病的外證是身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱[3]。胃和腸，此虛彼實(shí)，此實(shí)彼虛，由上而下，既能受納，又能傳導(dǎo)，所謂腸者暢也，若胃和腸均實(shí)，則會(huì)腹?jié)M、腹痛、大便難或不大便，這就是“胃家實(shí)”[5]?！镀⑽刚摗吩唬骸按竽c主津，小腸主液，大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮膚，充實(shí)腠理?！蔽讣覍?shí)則胃腸壅塞，心下諸癥四起，表現(xiàn)為吐、硬、痛、堅(jiān)等。

半表半里之邪，先予小柴胡湯攻之，嘔還不止，心下急，心下堅(jiān)痛，又硬又疼，邪實(shí)已成，可用大柴胡湯祛邪實(shí)，里自安，若其獨(dú)有燥實(shí)，而痞滿之癥不顯，胃逆不降，心下慍慍欲吐(即煩躁嘔吐而不欲食)，當(dāng)用調(diào)胃承氣湯，一則祛熱，二則使胃氣不上逆。若其人既煩又躁、心下硬，四五日不大便，痞、滿、燥、實(shí)俱全者，小便利，大便硬，需用大承氣湯下之；若其不燥，脈弱而伴心下硬，虛中又有實(shí)候，則用小承氣湯微和之，令小安；若心下痛或堅(jiān)，拒按，溫疫之邪直入胃腸，表現(xiàn)似少陰病，脈不急躁，人困倦，自利清水，口干燥者，此熱結(jié)旁流之證，需用大承氣湯急攻下瀉實(shí)。陽明胃家實(shí)之證主要以大承氣湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療，《醫(yī)方考》曰：“大承氣湯方證乃傷寒陽邪入里，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)全俱者，急以此方主之。調(diào)味承氣湯不用枳、樸者，以其不作痞滿，用之恐傷上焦虛無氤氳之元?dú)庖玻恍〕袣鉁挥妹⑾跽?，以其?shí)而未堅(jiān)，用之恐傷下焦血分之真陰，謂不伐其根也?！狈街泻駱憧鄿匾匀テ?，枳實(shí)苦寒以泄?jié)M，芒硝咸寒以潤(rùn)燥軟堅(jiān)，大黃苦寒以泄實(shí)去熱[6]。

3 水結(jié)胸腹

水停于胸腹，若成結(jié)胸者，其心下癥為痞、硬、滿、痛、堅(jiān)等?！秱摗分校敖Y(jié)”是指氣機(jī)不暢、病邪結(jié)聚所形成的病證，據(jù)其病位、病因及病機(jī)不同，可概括為熱結(jié)、冷結(jié)、邪結(jié)、陽結(jié)和陰結(jié)[7]。原文第130條曰：“病發(fā)于陽而反下之，熱入，因作結(jié)胸?！奔床“l(fā)于太陽病，應(yīng)該汗解，而反下之，這是誤治，虛其里，熱乘虛而入，內(nèi)陷動(dòng)膈，則煩躁。同時(shí)“陽氣內(nèi)陷，心下因硬?！背蔀樗c熱結(jié)的結(jié)胸證，大陷胸湯主之，但需中病即止，不可連用。結(jié)胸證不僅有“下之過早”的緣故，也有機(jī)體平素就有水氣的原因，同時(shí)邪熱內(nèi)傳互結(jié)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬。此外，“太陽病，重發(fā)汗而誤下之”也可引起結(jié)胸證，太陽病應(yīng)微發(fā)汗，若使其大汗淋漓，病必不解，加之誤下，病陷于里，與水互結(jié)，致心下至少腹硬滿而痛不可近，不大便，渴而小潮熱，此為結(jié)胸重癥，用大陷胸湯瀉熱逐水。亦有“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之。”當(dāng)解表時(shí)用下藥，水熱結(jié)于里，則成心下滿而硬痛的結(jié)胸證，大陷胸湯主之。小結(jié)胸證病位在心下，按之則痛，不按不痛，脈浮而滑，同樣是邪熱內(nèi)陷與水互結(jié)，凝聚成痰，癥狀明顯輕于大結(jié)胸證，故用小陷胸湯辛開苦降，祛熱逐水，解凝緩下而治之。除結(jié)胸外，嘔而下利解后，水飲結(jié)于胸脅，懸飲內(nèi)痛，阻滯氣機(jī)，氣結(jié)于中焦，亦可致心下痞硬滿，汗出，頭痛，脅痛，干嘔短氣，此即“懸飲”，飲結(jié)于脅謂之懸，需表解乃可攻之，用十棗湯攻逐水飲。留飲盤結(jié)則心下堅(jiān)滿，脈伏，其人欲自利，利反快，用半夏甘遂湯因勢(shì)利導(dǎo)而治之。尤在涇[8]在《金匱要略心典》中言：“脈伏者，有留飲也；其人欲自利，利反快者，所留之飲從利而減也；雖利，心下堅(jiān)滿者，未盡之飲，復(fù)注心下也；雖未盡而有欲去之熱，故以甘遂、半夏因其勢(shì)而導(dǎo)之，甘草與甘遂相反，而同用之，蓋欲其一戰(zhàn)而留飲盡去，因相激而相成也”。

4 胃有邪熱

張仲景所述胃有邪熱之心下癥主要為痞或濡?！墩f文解字》言：“痞者，痛也。” 痞表現(xiàn)為患者自覺胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒，外無脹急之形、觸之濡軟、按之不痛[9]。無論外感內(nèi)傷，正虛邪實(shí)，只要是胃氣壅滯，就可以發(fā)生痞證；而熱痞為邪熱聚于胃，胃氣壅滯所致，由于不是實(shí)邪內(nèi)結(jié)，不同于結(jié)胸，故雖然心下痞滿，按之卻濡軟不硬[10]。熱痞主要用瀉心湯為基礎(chǔ)方治療，以清泄壅塞于胃的邪熱，使心火得以消導(dǎo)，則痞證自除。又“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮?！薄瓣P(guān)上”候心下，即胃，浮主熱，說明胃脘處有熱，用大黃黃連瀉心湯治之。若其“心下痞而復(fù)惡寒汗出者”，需明確此惡寒非表證，乃陰寒之證，用瀉心湯加附子以扶正除痞。若為太陽傷寒誤下，再誤發(fā)汗，一則使表邪內(nèi)陷而心下痞，二則仍惡寒而表不解，不可攻痞，當(dāng)先解表，先用桂枝湯解表，后以瀉心湯攻痞。濡為柔軟意，心下按之較柔軟，非硬如石之痞，即氣機(jī)堵塞較輕，乃無形病理產(chǎn)物，為虛證，較瀉心湯之痞更輕，是無形之虛熱郁于胸膈，波及心下，虛煩不得眠，需用梔子豉湯清熱除煩，宣發(fā)郁熱。

5 邪留半表半里

張仲景言：“血弱，氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下?！贝颂幟鞔_提出半表半里之邪形成的原因及路徑。胡希恕先生認(rèn)為，半表半里是指表之內(nèi)，里之外，即胸腹二大腔間[3]，范圍較廣，病癥復(fù)雜，六經(jīng)辨識(shí)較困難，此時(shí)半表半里之證的判定可應(yīng)用排除法，非表非里即為半表半里[11]。若邪氣波及心、心包或腸胃等，便產(chǎn)生心下諸癥，表現(xiàn)為悸、痞、硬、滿等。不過往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔為小柴胡湯四大癥，若柴胡湯證具，則用小柴胡湯主之，小柴胡湯有通利三焦、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的作用[11]，胡希恕先生則認(rèn)為其有健胃生津，疏氣行滯的作用[12]。外邪由表傳里之時(shí)，表未解，又有半表半里之證，心下支結(jié)(脹悶)，支是旁邊、樹支之意，此不僅是指心下，也指心下兩側(cè)，用桂枝湯祛外邪，小柴胡湯治半表半里之邪，即為柴胡桂枝湯。

6 胃中虛

《素問·評(píng)熱論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！?胃氣是人體化生津液之根本，胃氣充足則水液化為津液[13]。胡希恕先生認(rèn)為，胃中虛則水飲、痰食和瘀血等邪氣俱湊，與津液(陽氣)相爭(zhēng)，故產(chǎn)生心下諸癥，胃中虛的原因主要是誤下傷胃或素體胃虛，其臨床表現(xiàn)為痞、硬、滿等。胃中虛，氣上沖，大都挾水飲而上逆，水飲為患，心下或痞或滿或痛，此大多因誤吐、下、汗，使胃中虛，導(dǎo)致全身水液平衡失調(diào)，氣上逆挾水液上泛而為病，治應(yīng)益胃降氣利(散)水，恢復(fù)機(jī)體水液平衡。若下后表不解，應(yīng)在桂枝湯基礎(chǔ)上加茯苓、白術(shù)，解表兼健胃利水，即《傷寒論》第28條之桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，胡希恕先生贊同《醫(yī)宗金鑒》所言，即去芍藥而不應(yīng)去桂枝。王付[14]認(rèn)為，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯既固護(hù)陰津，有兼顧健脾利水，符合張仲景之意。太陽傷寒，誤吐、下后，胃氣傷則虛，素體里寒停飲挾氣上沖，則心下逆滿；沖逆頭胸部則頭眩暈。蓄水不化則口渴、小便不利，用五苓散利水滲濕，溫陽化氣。若反復(fù)誤下導(dǎo)致心下痞硬而滿，下利不止而煩，脾胃虛弱，中焦升降失司，氣機(jī)痞塞，應(yīng)用甘草瀉心湯益氣和胃，消痞止嘔。若同因反復(fù)誤下而致心下痞硬，但下利而表不解者，用桂枝人參湯解表和里。若素體胃虛，發(fā)汗擾動(dòng)里飲，致心下痞硬，干嘔，腸鳴下利，則用生姜瀉心湯和胃消痞，散結(jié)除水；而同為素體胃虛，未經(jīng)誤治而胃氣挾痰飲上逆，噯氣頻頻者，則用旋覆代赭湯降逆化痰，益氣和胃；亦有素體胃虛，但邪氣俱往胃聚，造成虛硬虛滿，證似陽明病，但并無熱證，不可下之，需明辨之，用理中湯溫中祛寒。

7 其他原因

除上述原因外，還有氣機(jī)失調(diào)、邪氣結(jié)在胸中、婦人產(chǎn)后外感等，也可產(chǎn)生心下諸癥。因發(fā)汗不得法，驟然損失體表津液，一則造成血少，心在液為汗，故心氣虛；二則發(fā)汗太多，汗出部位以上半身為主，故造成上下體液失調(diào)，下面的津液往上沖，致心下悸，喜按，以桂枝甘草湯降氣補(bǔ)心。邪氣結(jié)在胸中，氣血受阻，則手足厥逆，影響脾胃運(yùn)化，胃中停滯，所以心下滿而煩，往上沖，逆不能食，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)用吐法，宜瓜蒂散。產(chǎn)后氣血兩虛，影響脾胃正常運(yùn)化，機(jī)體虛弱易受外感，久而營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，故頭疼且惡寒，時(shí)有發(fā)熱，邪氣不得外散，納差，干嘔，汗出，用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

8 小結(jié)

心下是人體的運(yùn)化中樞，機(jī)體任何一部位產(chǎn)生的病理變化均有可能影響到心下，心下諸癥變化多端，病證本質(zhì)是水停心下、胃家實(shí)、水結(jié)于胸腹、胃有邪熱、邪留半表半里、胃中虛等，治療上予利尿祛水解表法、攻下祛實(shí)法、攻實(shí)散水法、祛熱下火除煩法、補(bǔ)中和胃祛邪法等，但處方用藥卻不可單一而概括之，需要因時(shí)因人因地制宜，抓主證明病機(jī)，辨證施治。