劉寧，黃甡

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001

黃甡教授是全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)部小兒外治中心學(xué)術(shù)帶頭人，出生中醫(yī)世家，先后師從全國(guó)名老中醫(yī)黃明志教授、張奇文教授、鄭建民教授、李發(fā)枝教授、張磊教授等。濕疹是皮膚科最常見(jiàn)的疾病之一，是由多種內(nèi)外因素引起的具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應(yīng)，皮疹多樣性，慢性期則局限而有浸潤(rùn)和肥厚，瘙癢劇烈易復(fù)發(fā)[1]?！皾裾睢痹诠偶袩o(wú)明確記載，但依據(jù)臨床特征，主要?dú)w于浸淫瘡[2]、濕瘡[3]的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》依據(jù)濕疹出現(xiàn)部位的不同而名各異。目前，西醫(yī)對(duì)于濕疹的治療，多采用抗過(guò)敏、抗感染等治療，臨床效果一般，且多反復(fù)發(fā)作，久則遷延難愈，影響患兒日常生活，給患兒及患兒家屬帶來(lái)痛苦。黃甡教授從事臨床30余載，勤學(xué)善思，多用奇方，在治療濕疹方面具有自己獨(dú)特的辨證用藥思想。筆者有幸從師，獲益匪淺，現(xiàn)將黃老師辨治小兒濕疹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)于濕疹病因的描述很多，病機(jī)也很復(fù)雜，但“內(nèi)之癥或不及其外，外之癥則必根于其內(nèi)也”[4]。濕疹發(fā)病與臟腑相關(guān)。《諸病源候論·浸淫瘡候》言：“浸淫瘡，是心家有風(fēng)熱，發(fā)于肌膚，初生甚小，先癢后痛而成瘡，汁出，浸漬肌肉，浸淫漸闊，乃遍體?！敝赋鲂幕鹛^(guò)，傷及陰血，致血脈失調(diào)，生濕瘡，治以清心解毒，養(yǎng)血止癢?！吨T病源候論·濕癬候》云：“濕癬者，亦有匡郭，如蟲(chóng)行，浸淫，亦濕癢，搔之多汁成瘡，是其風(fēng)、毒氣淺，濕多風(fēng)少，故為濕癬也?！惫蕽裾畎l(fā)病中風(fēng)、濕、熱等為主要發(fā)病因素，濕邪是貫穿始終的關(guān)鍵致病因素，也是濕疹反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的根源所在[5]。脾不健運(yùn)是濕疹的主要原因，故臨床治療濕疹，健脾除濕是關(guān)鍵。濕疹涉及的臟腑較多，《素問(wèn)·至真要大論》載：“諸痛癢瘡，皆屬于心”“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！夺t(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》指出濕疹病因與肝脾相關(guān)，肝主疏泄、主藏血，肝火太旺克脾，使其運(yùn)化失調(diào)，或肝郁不暢日久致情緒失調(diào)，肝藏血功能失常，濕疹后期多耗陰血，日久則血虛，都是濕疹誘發(fā)因素。有學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)風(fēng)多責(zé)于肝、內(nèi)濕多責(zé)于脾、內(nèi)熱多責(zé)于心，外風(fēng)、外濕、外熱多責(zé)之表虛肺衛(wèi)不固。故濕疹病因兼有肺衛(wèi)不固，外邪入侵[6]。黃甡老師認(rèn)為，濕疹涉及心、肝、脾、肺，外因?yàn)轱L(fēng)、濕、熱三邪相搏結(jié)，侵入皮膚，濕熱傷及陰血，血不養(yǎng)膚，出現(xiàn)小兒濕疹。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

黃教授根據(jù)小兒體質(zhì)特點(diǎn)，濕疹臨床證候，病程長(zhǎng)短，把握濕疹的病因病機(jī)，將小兒濕疹分為：風(fēng)熱蘊(yùn)膚證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾虛濕盛證、血虛風(fēng)燥證四種。

2.1 風(fēng)熱蘊(yùn)膚證當(dāng)疏風(fēng)散熱小兒急性濕疹初起多見(jiàn)風(fēng)熱蘊(yùn)膚證。當(dāng)小兒肺衛(wèi)不固，外遇風(fēng)熱之邪；或小兒脾常不足，過(guò)食肥甘，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱。此證發(fā)病急，皮損紅，腫脹輕，自覺(jué)瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，指紋紅，黃教授善用《外科正宗》消風(fēng)散加減治療。方藥組成：當(dāng)歸10 g，生地黃10 g，防風(fēng)12 g，蟬蛻12 g，知母10 g，苦參10 g，火麻仁10 g，荊芥 10 g，蒼術(shù)10 g，牛蒡子10 g，石膏30 g，甘草6 g，川木通6 g。荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、牛蒡疏風(fēng)散邪，取“治上焦如羽，非輕不舉”之意，蒼術(shù)、苦參燥濕，木通滲利濕熱，石膏、知母清熱瀉火，當(dāng)歸、生地黃、胡麻仁養(yǎng)血活血，甘草既清熱解毒，又和中調(diào)藥。瘙癢明顯者，加地膚子、烏梢蛇、白鮮皮；熱盛兼口渴者，用石膏；濕熱重有胸脘痞滿，予黃芩、車前子以清熱利濕；熱入血分者，加生地黃或赤芍藥、紫草以滋陰清熱涼血。

2.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證當(dāng)清熱利濕小兒急性濕疹多為濕熱所致，可因孕婦素體濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)遺患胎兒，或小兒素體脾虛，易為乳食、生冷所傷，又喂養(yǎng)失當(dāng)，多食肥甘厚膩，易致濕熱內(nèi)蘊(yùn)。此時(shí)發(fā)病較急，皮損較紅，有糜爛或有滲出物，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，指紋紫紅，治療選用甘草瀉心湯加減。甘草瀉心湯見(jiàn)于《傷寒論》《金匱要略》，《傷寒論》用于痞證，屬脾胃虛較重，腸中又夾熱邪之下利、干嘔、心煩等；《金匱要略》用于治療狐惑病，屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，蟲(chóng)毒腐蝕所致[7]。方藥組成：炙甘草18 g，黃芩10 g，干姜6 g，半夏12 g，大棗10 g，黃連3 g，黨參10 g。炙甘草益氣和中，清熱解毒，配黃芩、黃連苦寒清熱，解毒燥濕；半夏，干姜燥濕化痰，溫中祛濕；人參、大棗補(bǔ)中益氣健脾。黃教授認(rèn)為，濕疹濕熱內(nèi)蘊(yùn)證病機(jī)虛實(shí)夾雜，脾虛濕熱互結(jié)，甘草瀉心湯藥雖七味，藥簡(jiǎn)而力專，辛開(kāi)苦降，甘補(bǔ)溫中，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，兼有解毒療瘡之意，濕熱內(nèi)蘊(yùn)與甘草瀉心湯的方證病機(jī)契合，根據(jù)異病同治原則，臨床使用療效頗佳。有時(shí)還會(huì)加用麻黃連翹赤小豆湯，麻黃、杏仁宣肺氣，透邪外出，連翹清熱解毒、疏散風(fēng)熱，赤小豆清熱利濕，生姜、桑白皮既助麻杏解表邪，又協(xié)赤小豆利水濕，炙甘草、大棗健脾胃而調(diào)中焦。游本鏗等[8]指出，麻黃連翹赤小豆湯用于濕熱外蒸，郁滯于表，為臨床治療皮膚癢疾之有效方劑。

2.3 脾虛濕盛證當(dāng)健脾化濕小兒亞急性濕疹病機(jī)為脾虛濕盛，小兒脾常虛，又多嗜食生冷，或飲食不知節(jié)制，或久居潮濕之地所致，這時(shí)皮損不紅，糜爛滲出不嚴(yán)重，小兒納食不佳，多腹脹或便質(zhì)黏溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，指紋色淡紅，推之滯澀，復(fù)盈緩慢，方用小兒化濕湯加味。方藥組成：茯苓10 g，蒼術(shù)10 g，澤瀉10 g，滑石30 g，陳皮6 g，炒麥芽10，甘草9 g，豬苓10 g，白術(shù)10 g。方中蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮燥濕，豬苓、茯苓、六一散滲利水濕，炒麥芽助消化，甘草調(diào)和諸藥，兼有解毒之功效?！队卓聘耪摗酚涊d，四肢身體面部等處，生有癬及濕瘡，是脾濕外出，濕氣散化象。宋曉莉等[9]研究認(rèn)為，小兒化濕湯治療脾虛濕蘊(yùn)型兒童濕疹有效。黃教授認(rèn)為，小兒稚陰稚陽(yáng)之體，脾胃薄弱，多因喂養(yǎng)不當(dāng)，致脾胃運(yùn)化失調(diào)，化生水濕，脾濕外出，生有濕瘡。小兒化濕湯以健脾除濕為功，對(duì)小兒脾虛濕盛型濕疹效佳，臨床多與參苓白術(shù)散加減配合使用。

2.4 血虛風(fēng)燥證當(dāng)養(yǎng)血祛風(fēng)小兒濕疹遷延不愈，久則傷及陰血，成血虛風(fēng)燥證，發(fā)展至小兒慢性濕疹，表現(xiàn)為皮損肥厚、苔蘚樣改變，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，指紋色淡，推之流暢。方用土苓二術(shù)湯內(nèi)服。方藥組成：土茯苓30 g，炒蒼術(shù)20 g，莪術(shù)10 g，地骨皮30 g，紅花10 g，烏梢蛇10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，白鮮皮 10 g，蟬蛻12 g，甘草 6 g[10]。土茯苓解毒除濕，白鮮皮、蒼術(shù)燥濕，莪術(shù)、紅花、當(dāng)歸、赤芍、地骨皮有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之功，活血養(yǎng)血涼血，蟬蛻、烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)。諸藥中白鮮皮、土茯苓、甘草兼有解毒功效。諸藥合用，配合臨床加減，共奏養(yǎng)血祛風(fēng)止癢之功效。一般情況下，病久必瘀，不過(guò)小兒見(jiàn)之不多，偶有血瘀明顯者，黃老師善以土苓二術(shù)湯加烏蛇榮皮湯加減。烏蛇榮皮湯方藥組成：生地黃30 g，當(dāng)歸30 g，桂枝10 g，赤芍15 g，川芎 10 g，桃仁10 g，紅花10 g，牡丹皮15 g，紫草15 g，首烏30 g，白蒺藜10 g，白鮮皮30 g，烏梢蛇30 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗9 g。烏蛇榮皮湯為李可老中醫(yī)所創(chuàng)，養(yǎng)血潤(rùn)燥，活血祛瘀，是治療皮膚病常用方劑，桃紅四物合桂枝湯養(yǎng)血潤(rùn)燥，活血化瘀、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；定風(fēng)丹滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血祛風(fēng)止癢；牡丹皮、紫草涼血解毒；白鮮皮清濕熱而療死肌，為風(fēng)熱瘡毒、皮膚癢疹特效藥；烏梢蛇祛風(fēng)、通絡(luò)、止痙，是一切皮膚頑疾之特效藥物。諸藥相合，使病變局部氣血充盈，肌膚四末得養(yǎng)，病患則愈[11]。黃甡老師臨床治療此類久病兼瘀疾病也會(huì)配合加減應(yīng)用。

3 中醫(yī)外治法

3.1 熏洗或濕敷藥物濕敷是目前臨床治療急性濕疹的有效方法，該治療方式具備直接作用患處、不良反應(yīng)低、用藥負(fù)擔(dān)小等優(yōu)勢(shì)[12]。馬齒莧清熱解毒，水煎劑對(duì)濕疹均有較好療效[13]?？鄥⑸叽沧油庀捶接锌梢暂^長(zhǎng)時(shí)間抑制濕疹皮炎的作用[14]。故春夏季黃教授囑患兒家屬找新鮮馬齒莧搗碎外用，若無(wú)條件者，予濕疹外洗方：苦參30 g，蛇床子30 g，百部30 g，益母草30 g，野菊花30 g，地骨皮30 g，外用熏洗治療，每天2次。

3.2 外涂藥膏外治根據(jù)皮疹的不同形態(tài)而論，濕性以收斂之粉劑為主，干型以潤(rùn)膚之膏劑、油劑為主[15]。黃教授自擬濕疹散治療小兒急性濕疹，川貝母、滑石、羚羊角研磨，外用。自制濕疹膏治療慢性濕疹，以活血、祛風(fēng)、潤(rùn)燥、止癢為治則，方藥組成：莪術(shù)10 g，土茯苓30 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，紫草10 g，金銀花20 g，川芎12 g，黃連3 g，苦參 10 g，蟬蛻12 g，甘草6 g[16]。對(duì)于兒童頑固性濕疹，自制五倍子油膏[17]治療小兒慢性濕疹，五倍子油膏是黃教授的經(jīng)驗(yàn)方，方中含有五倍子和蛋黃油成分，臨床療效顯著。對(duì)于小兒濕疹長(zhǎng)期使用抗生素易反復(fù)者，有時(shí)黃老師也會(huì)外用大黃6 g，黃連6 g，黃柏6 g，紫草10 g，枯礬8 g，碾碎成粉，豬油調(diào)敷。烏恩等[18]用杯碟法觀察1%枯礬溶液對(duì)大腸桿菌、痢疾桿菌、白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、炭疽桿菌、甲副傷寒沙門氏菌、傷寒桿菌的抑制作用，結(jié)果顯示，其具有明顯的抑菌作用。黃連、黃柏清熱燥濕解毒，大黃清熱涼血解毒，紫草清熱解毒透痧。研究表明，藏紫草的體內(nèi)外抗感染效果好，并發(fā)現(xiàn)其機(jī)制可能是通過(guò)抑制NF-κB信號(hào)通路異?；罨M(jìn)而發(fā)揮抗感染活性[19]。

3.3 針灸針灸可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑平衡，在改善患兒病變皮膚方面效果突出，不良反應(yīng)少、簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)易被患者所接受[20]。在小兒濕疹治療中，應(yīng)根據(jù)不同證型選穴，脾虛濕盛可選用脾胃經(jīng)穴位為主，陰陵泉、豐隆祛濕除痰，清化濕濁，足三里補(bǔ)益氣血，可配三陰交既能健脾益氣，又可健脾利濕。王向義[21]治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)濕疹選用主穴內(nèi)庭清瀉胃熱，陰陵泉活血清熱化濕，合谷清大腸濕熱兼以疏風(fēng)清熱。三穴合用從脾胃、大腸清熱化濕，以清除邪毒，健運(yùn)脾胃。慢性濕疹血虛風(fēng)燥證在臨床多見(jiàn)，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，因此臨床多選用風(fēng)池、大椎、膈俞、脾俞、曲池、合谷、血海、足三里、三陰交等具有養(yǎng)血祛風(fēng)功效的穴位[22-23]。黃教授認(rèn)為，臨床多用疏風(fēng)、健脾、祛濕、活血的穴位辨證加減，還要用好濕疹局部阿是穴，不應(yīng)該拘泥于已有穴位加減。梅花針在濕疹的治療中也多見(jiàn)，其機(jī)制在于不僅可通過(guò)叩刺皮膚疏通臟腑之氣，調(diào)整機(jī)體，還可改善皮損處的血液循環(huán)，促進(jìn)組織再生，加速其代謝，讓患處皮膚的免疫力和抗感染能力提高，同時(shí)可對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌進(jìn)行良好的調(diào)節(jié)[24]。

3.4 推拿黃教授作為河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科外治中心學(xué)術(shù)帶頭人，推拿是其最善用的方式。推拿對(duì)于小兒來(lái)說(shuō)是最容易接受的治療方式，不容易讓孩子抗拒。推拿通過(guò)手法：推法、揉法、運(yùn)法、掐法、摩法、拿法、捏脊法等作用于局部，刺激經(jīng)絡(luò)、穴位，從而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血和臟腑功能，增強(qiáng)患兒機(jī)體正氣，從而改善臨床癥狀，達(dá)到治病與防病的目的，且手法溫和不刺激，無(wú)不良反應(yīng)。張春波[25]采用小兒推拿聯(lián)合中藥治療嬰兒濕疹，推拿手法有：推法、揉法、運(yùn)法、捏脊法，穴位包括清胃、補(bǔ)脾、揉般、運(yùn)內(nèi)八卦、上推三關(guān)、揉中脘、磨腹、揉足三里、揉肺俞、捏脊，效果顯著。

4 典型病案

林某，男，8歲，患兒以“四肢紅斑、丘疹2個(gè)月”為主訴就醫(yī)，就診前曾在當(dāng)?shù)乜诜兴幖凹に赝庥猛坎林委?，效果不佳?，F(xiàn)癥見(jiàn)：四肢片狀紅斑、丘疹，自覺(jué)瘙癢并伴有灼熱感，納差，睡眠一般，夜間不自覺(jué)抓撓，大便偏干，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。查體：未見(jiàn)明顯異常，既往體健。診斷：濕瘡，證屬血虛風(fēng)燥證。給予土苓二術(shù)湯加減治療，藥用同仁堂顆粒劑：莪術(shù)10 g，土茯苓30 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，紫草10 g，金銀花20 g，川芎12 g，黃連3 g，苦參10 g，蟬蛻12 g，甘草6 g，生熟地黃各10 g，赤白芍藥各 10 g，當(dāng)歸10 g，桑白皮10 g，麻黃6 g，杏仁10 g，地骨皮30 g，紅花10 g，烏梢蛇10 g。15劑，日1劑，水沖服。外用：濕疹膏。囑患兒近1個(gè)月內(nèi)勿食用魚腥發(fā)物，少用牛奶、雞蛋，以防濕疹反復(fù)。全方共奏滋陰養(yǎng)血，疏風(fēng)止癢之功效。服用后癥狀好轉(zhuǎn)，吃完后自己又按原方服用15劑。后復(fù)診時(shí)自訴上次濕疹未再?gòu)?fù)發(fā)。

劉某，男，6個(gè)月余，患兒以“面部、軀干、四肢關(guān)節(jié)濕疹3個(gè)月”就醫(yī)，患兒身上皮疹局限，皮損不紅，局部無(wú)滲出，納食差，便質(zhì)溏，舌淡紅，苔白嫩，指紋色淡紅，查體未見(jiàn)異常。診斷：奶癬，證屬脾虛濕盛證。黃老師用河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科顆粒散劑小兒化濕湯加味。方藥組成：茯苓10 g，炒蒼術(shù)10 g，澤瀉10 g，滑石30 g，陳皮6 g，炒麥芽 10 g，甘草9 g，豬苓10 g，白術(shù)10 g。3劑，每天1劑。水沖服。配合經(jīng)絡(luò)及小兒推拿治療，以指為點(diǎn)，以腹為線，以掌為面，在小兒體表特定部位及穴位施行和脾、清肺、清大腸，輔以推三關(guān)、退六腑、摩腹等手法。一周后，小兒癥狀減輕，頭身濕疹減少，納食改善，大便仍溏，繼服小兒化濕湯加味，在原方基礎(chǔ)上加用山藥10 g，薏苡仁30 g，3劑，每天1劑，水沖服。建議去村莊找尋新鮮馬齒莧給孩子搗碎取汁外用，清熱解毒。由于患兒吃母乳，故建議其母親也可食用新鮮馬齒莧。后未復(fù)診，電話詢?cè)\，用藥后濕疹已好。小兒化濕湯原出于朱仁康老先生的《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》，健脾化濕，多用于小兒濕疹。黃甡老師在原方基礎(chǔ)上加豬苓、白術(shù)兩味。豬苓藥味甘、淡，微苦，利水滲濕效果較茯苓更佳，白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，臨床加減使用對(duì)脾虛濕盛濕疹效果很好。

5 小結(jié)

濕疹的治療臨床各不同，本文通過(guò)分析黃教授對(duì)濕疹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、臨床分型及對(duì)癥用藥，了解黃教授在辨證論治時(shí)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，同時(shí)注重內(nèi)外同治，強(qiáng)調(diào)濕疹致病特點(diǎn)及不同分期病機(jī)特征，結(jié)合藥物加減應(yīng)用，綜合辨證分析后內(nèi)外合治，精準(zhǔn)用藥。