林輝輝　劉中勇

【摘要】胸痹的病機可歸結為“陽微陰弦”，陽微即上焦心陽虛衰，陰弦指陰寒、水飲等，兩者并存，則病發(fā)也。而水飲的產生與脾胃、肺、腎有著密切關系。脾胃為水之上源也，腎為水之下源也，腎為胃之關也。腎陽虛、腎氣虛，腎氣化失權，關門不利，水液不能循其道而出，聚而為飲上犯于胸，痹阻氣機而發(fā)為胸痹，故而治療時當以補腎啟關，溫補腎陽為要，恢復其蒸騰氣化之能，使其開合有度，水飲循其道而出。

【關鍵詞】胸痹；水飲；補腎啟關；真武湯

【中圖分類號】R25622【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）14-0154-01

1理論淵源

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》正式提出“胸痹”的病名，并將其病機歸結為“陽微陰弦”，即上焦心陽虛衰，陰邪上乘，痹阻心脈，胸中脈絡痹阻不通，不通則痛，“陽微”與“陰弦”并存，病發(fā)也。正如喻嘉言所說：“胸中陽氣，如離照當空，曠然無外，設地氣一上，則窒塞有加，故知胸痹者，陽氣不用，陰氣上逆之候也”。而 “陰弦”是陰寒太盛、水飲內停之征[1]，而水飲的產生與脾胃、肺、腎有著密切的關系。

《素問·經脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……揆度以為常也?！贝硕卧拰λ旱拇x進行了總的概括。脾胃為氣血生化之源，飲食入胃，經脾之運化而成水谷精微，由此而知脾胃為水液生成之源，而水液的代謝產物與肺、腎有重要關聯(lián)，肺通調水道，宣發(fā)而為汗液，肅降歸于腎，化為二便，而與腎有著更為密切的關系，因腎主水，主氣化，水液的代謝有賴于腎氣的蒸騰氣化，而化為汗液及小便等。因此脾胃為水之上源，腎為水之下源。猶如《素問·水熱穴論》“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”。若腎氣虛、腎陽虛，腎氣化失權，開合失度，關門不利，水液不能正常代謝，停聚于內，上犯于心、肺，則心悸心慌、胸悶氣喘，痹阻氣機則胸痛等，泛溢皮膚則水腫也。

而腎陽與心陽有密切關系，腎主命火，為陽氣之根，心主君火，為陽氣之用。腎陽足，因而心陽取之有源，方可宣達陽氣，發(fā)揮其溫煦之力，邪氣不致上犯。

故而治療水飲上犯胸陽而致胸痹者，當補腎啟關，溫補腎陽為要，恢復其蒸騰氣化之能，使其開合有度，水液循其道而出，水飲自消也。如《古今名醫(yī)方論釋義》曰：“腎為胃關，聚水而從其類也，倘腎中無陽，則脾之樞機雖運而腎之關門不開，水雖欲行，孰為之主”[2]。而腎陽與心陽密切相連，腎陽得溫，而心陽亦用之有源。祝諶予在臨床診治冠心病時不外乎四種，而其中之一就是，心腎陽虛，水濕上乏型，以真武湯為主方酌加葶藶大棗湯或加瓜蔞、薤白，心區(qū)痛者加菖蒲、郁金[3]，其予真武湯溫補腎陽利水，其治法中亦暗有補腎啟關之意也。

2驗案舉例

患者×××，男性，65歲，因胸悶胸痛、氣短3年，再發(fā)伴加重2月，于2014年12月8日來我院就診。2年前曾行心電圖顯示：T波改變。24h動態(tài)心電圖顯示：全程ST-T改變，曾于冠狀動脈造影顯示左前降支遠端狹窄80%，診斷為冠心病。近2月來，胸悶胸痛、氣短加重，口服硝酸甘油片未得到緩解，伴有心悸、氣短，雙下肢浮腫，四肢不溫，勞累后加重，尿少，大便偏溏，夜寐差，舌質暗淡，苔滑，脈沉弱。辨為心腎陽虛，水飲上犯證。治以溫補腎陽，利水消腫。方用真武湯合生脈散加減，處方如下：制附片10g，茯苓20g，白術20g，白芍15g，生姜3片，麥冬10g，五味子10g，黨參20g，山茱萸10g，薤白15g，丹參20g?？诜?0劑后，小便增多，心悸，氣短稍緩解，守上方，加酸棗仁15g，磁石20g，熟地10g，再服14劑。藥后，胸悶胸痛緩解，無心悸，活動加劇時感氣短，四肢轉溫，舌質淡紅，苔薄，脈沉細。

按語：心為君火，心陽虛，不能宣達陽氣，腎主水，主氣化，腎陽虛，蒸騰氣化不利，關門不利，水飲上犯胸陽，上凌于心則心悸，痹阻氣機則胸悶胸痛，泛溢肌膚則水腫；腎為陽氣之根，腎陽虛，進一步影響心陽，心腎陽虛，不能溫煦四肢則畏寒，四肢不溫；心陽虛，心氣不足，則氣短。治以真武湯，溫補腎陽，利水消腫；生脈散益氣養(yǎng)心，養(yǎng)陰復脈，加熟地、磁石鎮(zhèn)潛虛陽上越。

綜上所述，胸痹屬水飲上犯胸陽證者，以補腎啟關，溫補腎陽為要，腎陽得溫，蒸騰氣化有權，關門開闔有度，心陽用之源，方可達到溫陽化飲之力，標本兼顧。

參考文獻

[1] 江磊磊，梅曉云.胸痹心痛病因病機研究述評[J].中醫(yī)學報，2012，（2）： 178.

[2]高曉峰.古今名醫(yī)方論釋義[M].太原：山西科學技術出版社， 2011：124.

[3]陳澤霖.名醫(yī)特色經驗精華[M].上海：上海中醫(yī)學院出版社，1987：147.

（收稿日期：20150605）endprint