丁世宏+由鳳鳴

摘要：癌性疼痛是腫瘤患者最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，與西醫(yī)的“三階梯止痛療法”相比，中醫(yī)在癌痛治療方面具有毒副作用小，成癮性小，不易產(chǎn)生耐藥性等優(yōu)點(diǎn)。芍藥甘草湯見于東漢張仲景所著的《傷寒雜病論》，臨床療效確切，是止痛的經(jīng)典方劑。本文分別從中醫(yī)和西醫(yī)角度對(duì)芍藥甘草湯在癌性疼痛治療方面的相關(guān)機(jī)制進(jìn)行評(píng)述和探析，以期對(duì)讀者有所啟發(fā)。

關(guān)鍵詞：芍藥甘草湯；癌性疼痛；傷寒雜病論；病機(jī)

中圖分類號(hào)：R273文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）12-0053-02

【Abstract】Cancer pain is the most common complication of cancer patients and seriously affects the quality of life of the patients. Compared with the “three-step analgesic therapy” of western medicine，traditional Chinese medicine has little side-effect and little addiction and less drug resistance in cancer pain treatment. Paeonia Lactiflora and Liquorice Decoction was early found in Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases written by Zhang Zhongjing in the Eastern Han Dynasty and its clinical effect is accurate and is a classic analgesic. This paper reviews and explores the relevant mechanism of Paeonia Lactiflora and Liquorice Decoction in the treatment of cancer pain from the perspective of traditional Chinese medicine and western medicine，with view to inspire the readers.

【Key words】Paeonia Lactiflora and Liquorice Decoction，cancer pain，Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases，pathogenesis

1從中醫(yī)角度探析

1.1癌性疼痛的病因病機(jī)中醫(yī)理論認(rèn)為，疼痛的病機(jī)為不通和不榮，總由氣血運(yùn)行失常所致。而氣血運(yùn)行與肝的關(guān)系十分密切，所以一切疼痛可歸因于肝。關(guān)于疼痛與肝的關(guān)系，在古代醫(yī)籍中早有論述?！夺t(yī)門八法》云：“諸病多生于肝”《石室秘篆》云：“諸痛者皆屬于肝”?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》云：“肝藏魂”，汪昂倡導(dǎo)“魂主知覺”之說(shuō)。蓋國(guó)忠[1]認(rèn)為魂屬中醫(yī)神、魂、魄、意、志五神之一，有司人體知覺之功用，其根在腦，在此基礎(chǔ)上，他提出痛乃“覺”之為病，且為魂氣所司的觀點(diǎn)，并認(rèn)為當(dāng)肝用不利、魂氣受阻繼而內(nèi)歸腦中之“覺元”，即發(fā)生經(jīng)之所謂“痛則神歸之”之時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生疼痛。陳潮祖教授在其著作《中醫(yī)治法與方劑》中亦認(rèn)為，心包（亦謂心主）非為心外之包膜，實(shí)為大腦之膜（即西醫(yī)解剖概念下的大腦），可代君（中醫(yī)概念中的心）行令，統(tǒng)管全身各處，并與機(jī)體各種知覺活動(dòng)的形成密切相關(guān)，此種認(rèn)識(shí)與《酉陽(yáng)雜俎·廣知》中“腦神曰覺元”之說(shuō)甚為契合；陳潮祖教授亦將心神之筋歸入肝系，認(rèn)為心神之筋就是西醫(yī)所謂神經(jīng)系統(tǒng)，是痛覺傳導(dǎo)的通路，進(jìn)而將疼痛與肝的關(guān)系進(jìn)一步揭示出來(lái)[2]。鄭敏麟[3]認(rèn)為中醫(yī)“肝”實(shí)質(zhì)在宏觀層面是神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，在細(xì)胞的微觀層面就是配體-受體-細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)。

1.2芍藥甘草湯對(duì)癌性疼痛的治療作用王菊勇等[4]通過(guò)分析近30年中醫(yī)治療癌痛證型和方藥，發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯在最常用的前10位經(jīng)典處方中排名第2。芍藥甘草湯最早見于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第29條，“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳孿急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，具有養(yǎng)陰和血，柔肝止痛之效。該方僅含芍藥、炙甘草2味藥，芍藥味酸，甘草味甘，二者合用，取酸甘化陰之意，益肝體，順肝性，緩肝急，以柔制剛也，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂：“肝苦急，急食甘以緩之，以酸瀉之”乃為本方立法依據(jù)。肝臟體用相得，人體氣血運(yùn)行條暢，則癌痛得緩。

2從西醫(yī)角度探析

2.1癌性疼痛的病因與發(fā)生機(jī)制目前，西醫(yī)對(duì)癌性疼痛的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，仍舊處于探索階段，但主流觀點(diǎn)認(rèn)為，癌痛的發(fā)生與以下因素有關(guān)：①腫瘤在自身生長(zhǎng)過(guò)程中壓迫浸潤(rùn)周圍臨近神經(jīng)組織引起的疼痛（可能與神經(jīng)牽拉和慢性失神經(jīng)等有關(guān)）；②腫瘤在自身生長(zhǎng)以及壞死過(guò)程中釋放形成的一些物質(zhì)（如前列腺素E2、白三烯、組胺等）刺激神經(jīng)組織引起的疼痛；③腫瘤患者在診療過(guò)程中（如采血、穿刺、造影、手術(shù)、放化療等）刺激或損傷神經(jīng)組織引起的疼痛；④腫瘤患者不良的精神心理狀態(tài)引起的疼痛（疼痛的發(fā)生可能與免疫功能低下、痛閾下降、痛覺過(guò)敏等因素有關(guān)）。

2.2芍藥甘草湯對(duì)癌性疼痛的治療作用

2.2.1芍藥甘草湯組方的合理性劉陶世等[5]在芍藥甘草湯總苷抗炎鎮(zhèn)痛作用的配伍研究中發(fā)現(xiàn)，甘草總苷和白芍總苷均有抗炎鎮(zhèn)痛作用，但甘草總苷長(zhǎng)于抗炎而白芍總苷擅于鎮(zhèn)痛，芍藥甘草湯總苷合二者長(zhǎng)處于一體，其抗炎鎮(zhèn)痛作用較前二者更勝一籌。王文萍等[6]在研究芍藥甘草湯在SD大鼠體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)后，發(fā)現(xiàn)芍藥苷在甘草的作用下，其吸收率增加，血藥濃度增高；甘草次酸在芍藥的作用下，更接近芍藥苷的達(dá)峰時(shí)間，從藥物代謝動(dòng)力學(xué)角度，說(shuō)明了芍藥甘草湯在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、解痙、抗炎等功效時(shí)組方的合理性。

2.2.2芍藥甘草湯的現(xiàn)代研究現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，甘草的主要藥理成分包括：甘草黃酮、甘草酸、甘草多糖、甘草次酸等，這4種成分均具有抗腫瘤作用，其中，甘草酸和甘草次酸還具有抗炎作用，甘草多糖有調(diào)節(jié)免疫的作用[7]。芍藥最主要的藥理成分為白芍總苷，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，白芍總苷具有抗抑郁、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等作用[8]。腫瘤組織周圍或內(nèi)部常伴有血管和淋巴管增生，而神經(jīng)纖維又往往伴隨血管而生，因此，腫瘤組織周圍或內(nèi)部可能有神經(jīng)增生。腫瘤組織局部處于低氧和炎癥狀態(tài)，位于腫瘤周圍的神經(jīng)可能會(huì)因低氧和局部炎癥反應(yīng)而損傷，芍藥苷、甘草酸、甘草次酸等可保護(hù)神經(jīng)元，防止其在缺氧和炎癥環(huán)境下出現(xiàn)損傷，進(jìn)而避免癌性疼痛的出現(xiàn)。

目前認(rèn)為癌性疼痛與一氧化氮（NO）、前列腺素E2（PGE2）、白三烯、組胺、環(huán)磷酸腺苷（cAMP）、氧自由基（OFR）和超氧化物歧化酶（SOD）等有關(guān)。NO、PGE2、白三烯、組胺等為炎性致痛物質(zhì)，參與炎性反應(yīng)所致的炎性疼痛；cAMP與感覺神經(jīng)元興奮性增高以及痛覺過(guò)敏有關(guān)；OFR對(duì)外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均具有致痛作用，而自由基清除劑如SOD等則可以拮抗OFR所引起的疼痛。鳳良元等[9]發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯可通過(guò)降低NO、PGE2含量，使SOD活性增強(qiáng)來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。丘振文等[10]亦認(rèn)為芍藥甘草湯鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮是通過(guò)調(diào)節(jié)COX2-PGE2-cAMP這一信號(hào)通路而實(shí)現(xiàn)的，說(shuō)明芍藥甘草湯可通過(guò)抑制炎性反應(yīng)和降低機(jī)體感覺神經(jīng)元興奮性以及緩解痛覺過(guò)敏來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。劉文輝等[11]發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯可活化增強(qiáng)CD4+T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的功能，說(shuō)明芍藥甘草湯可能具有提高機(jī)體免疫力而達(dá)到抵抗或耐受癌性疼痛的作用。阮宜駿等[12]認(rèn)為芍藥甘草湯通過(guò)緩解肌肉強(qiáng)直、神經(jīng)攣急、血管攣縮等來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效用。

3小結(jié)

芍藥甘草湯在鎮(zhèn)痛方面療效確切，可用于癌性疼痛的治療。但癌性疼痛病因與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨證之時(shí)還需明辨病機(jī)，針對(duì)患者癌痛的性質(zhì)及寒熱虛實(shí)整體證候，以芍藥甘草湯為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)方，施以不同配伍，以達(dá)到提高癌痛治療效果的目的。

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（收稿日期：2016-08-01）