曹愉，徐海軍

上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201499

干眼癥是一種復(fù)雜的多因素慢性功能障礙性眼表疾病，由各種原因引起的淚膜穩(wěn)態(tài)喪失，并伴有干澀、異物感、眼癢、眼疲勞、燒灼感等眼表損傷癥狀，或可伴有視覺損害，其核心病理機制為淚膜不穩(wěn)定[1]。干眼癥與中醫(yī)學(xué)中目珠干燥之癥相似，均表現(xiàn)為眼部不赤不腫或微微紅赤，目珠沙澀不舒之癥，屬“神水將枯”“燥癥”等范疇?！秾徱暚幒贩Q“白澀癥”。近年來，隨著手機、電腦等視頻終端的普及、社會環(huán)境及生活習(xí)慣的改變等，干眼癥發(fā)病率逐漸增長，且患病人群呈現(xiàn)低齡化，干眼癥的治療已經(jīng)是社會關(guān)注的一大問題。干眼癥的病因且多因性、復(fù)雜性等特點，臨床治療方案也從單一治療轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合治療，但治療的核心仍以病因治療和分類治療為主。

1 西醫(yī)療法

干眼癥的發(fā)病與年齡、炎癥、全身疾病、眼部病變、環(huán)境污染、生活方式、手術(shù)相關(guān)、藥物影響、精神心理等因素有關(guān)[2-3]。按淚液成分或功能異常分為水液缺乏型、脂質(zhì)異常型、黏蛋白異常型、淚液動力學(xué)異常型和混合型干眼癥；以淚膜為導(dǎo)向?qū)⒏裳郯Y分為水液缺乏型、濕潤度下降型(黏蛋白異常型)和蒸發(fā)過強型[4]；按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度。

1.1 藥物治療

1.1.1 人工淚液人工淚液是臨床治療干眼癥的一線用藥，通過模仿淚液脂質(zhì)層、水液層、黏蛋白層中一種或多種成分，起到潤滑眼球、緩解癥狀的效果。人工淚液的常見成分[5]及功能如下：纖維素醚類(如羧甲基纖維素)黏度高、保濕潤滑的效果好，在眼表停留時間長；聚乙二醇、聚乙烯醇接近淚液的生理狀態(tài)，成膜性好，可減少淚液蒸發(fā)；黏多糖類(如玻璃酸鈉)與淚液中的黏蛋白結(jié)構(gòu)相似，增加淚液膜的穩(wěn)定性，促進角膜上皮修復(fù)，降低眼用制劑中防腐劑對眼表的損害[6]；聚丙烯酸眼凝膠類似淚膜的黏蛋白膠層，多用于中度、重度干眼癥；聚乙烯吡咯酮可修復(fù)受損的角膜上皮屏障；維生素A針能加強角膜上皮分化和修復(fù)[7]，并促進杯狀細胞產(chǎn)生穩(wěn)定淚膜的黏液；重組牛堿性成纖維細胞生長因子可提高因眼部手術(shù)、佩戴角膜接觸鏡而受損的角膜修復(fù)力，穩(wěn)定淚膜，同時促進淚腺分泌，改善眼部癥狀[8]；P2Y2受體激動劑(如地夸磷索納)可促進黏蛋白及淚液分泌，促進角膜上皮的分化和修復(fù)[9]；自體血清[10-11]最接近人體淚液，有效成分中含有多種生物活性因子，被認(rèn)為是最好的淚液替代品，對頑固性干眼癥效果好。近年來，國內(nèi)外有異體血清[12-13]治療干眼癥的研究，但關(guān)于人工淚液、異體血清在劑量、濃度和適應(yīng)癥上尚無共識，且其復(fù)雜的制備工藝及保存方法限制了臨床應(yīng)用。

1.1.2 抗感染治療炎癥在干眼癥的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，不論是感染性炎癥還是非感染性炎癥都可以影響眼表上皮細胞、瞼板腺及淚腺。因此，抗感染是治療干眼癥的主要方法之一。為規(guī)避濫用藥物引起的不良反應(yīng)，抗感染藥物需根據(jù)病情謹(jǐn)慎選擇。非甾體類消炎藥(如普拉洛芬、雙氯芬酸鈉)和糖皮質(zhì)激素(如氟米龍、地塞米松)在臨床應(yīng)用廣泛，前者適用于輕度、中度干眼癥，通過阻斷前列腺素生成從而抑制干眼癥發(fā)生[14-15]，但可能降低角膜敏感性；后者能有效控制眼表炎癥[16]，治療中度、重度干眼癥效果更優(yōu)，但長期使用容易出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、感染等并發(fā)癥。有學(xué)者[17-18]提出，氟米龍作為中效糖皮質(zhì)激素治療干眼沔，不良反應(yīng)更小。免疫抑制劑(如環(huán)孢素、他克莫司)可減少炎癥標(biāo)志物的表達，促進淋巴細胞凋亡，用于中度、重度干眼癥，但需長期頻點滴眼液，且易引起眼部灼熱等不適癥狀[19-20]。局部應(yīng)用抗生素(如四環(huán)素、阿奇霉素)適用于瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)引起眼表脂質(zhì)層結(jié)構(gòu)改變、淚膜崩解所致的干眼癥[21-22]。

1.1.3 激素替代療法研究表明，干眼癥患者中女性患者發(fā)生率高于男性，這是由于雄激素是影響干眼癥的重要因素，絕經(jīng)后的女性接受激素替代治療可明顯促進瞼板腺的脂質(zhì)分泌[23]，降低干眼癥發(fā)病率。但也有研究出現(xiàn)，激素治療反而會促進眼表炎癥、抑制脂質(zhì)合成[24]，且不良反應(yīng)較多，未成為推廣用藥。

1.2 手術(shù)治療淚點栓塞或淚小管栓塞是將可吸收或不可吸收栓子置入淚小點開口或淚小管初始段，阻斷淚液流失，使淚液在眼內(nèi)留存更久，劉翀等[25]發(fā)現(xiàn)淚小點栓塞治療干眼癥，可改善患者臨床癥狀，并可降低炎癥因子水平。

自體腺體移植術(shù)治療重度干眼癥，多用小唾液腺[26-27]包括腮腺、下頜下腺、舌下腺、唇腺的自體移植，通過有效增加眼內(nèi)分泌液，替代淚液，達到治療目的，但部分患者存在淚溢、眼內(nèi)不適等問題。俞光巖等[28]提出改良的阿托品凝膠能調(diào)控下頜下腺分泌，減輕淚溢癥狀。也有研究提出唇腺移植手術(shù)難度更小、術(shù)后并發(fā)癥更少[29]。

其他還有針對眼部異常結(jié)構(gòu)所致干眼癥的手術(shù)方式，如松弛結(jié)膜切除術(shù)、瞼內(nèi)翻和倒睫矯正術(shù)等。

1.3 瞼板腺治療MGD常引起蒸發(fā)過強型干眼癥，主要由于瞼板腺腺體導(dǎo)管內(nèi)的上皮細胞過度角化，引起導(dǎo)管堵塞甚至萎縮，淚膜脂質(zhì)變薄、穩(wěn)態(tài)破壞導(dǎo)致淚液過度蒸發(fā)[30]。此外，MGD由于油脂結(jié)構(gòu)改變、流動低易堵塞瞼板腺開口，促使瞼緣及眼表皮微生物生態(tài)異常[31]，會引發(fā)瞼緣炎及眼表炎癥。治療上，通常按照熱敷、疏通、清潔等步驟進行。熱敷可以通過熱傳導(dǎo)效應(yīng)，軟化油脂，使瞼脂排出，臨床上常與瞼板腺按摩合用，加強排出效果。瞼板腺按摩[32]及瞼板腺探通術(shù)[33]能促進瞼板腺功能恢復(fù)，疏通堵塞的瞼板腺開口。強脈沖光(intense pulsed light，IPL)熱效應(yīng)高于熱敷，并能減少炎癥反應(yīng)，研究[34-35]指出，IPL聯(lián)合瞼板腺按摩療效優(yōu)于單純瞼板腺按摩或眼瞼熏蒸按摩。熱脈動治療(LipiFlow)結(jié)合了熱敷與脈沖式瞼板腺按摩的作用，從而恢復(fù)瞼板腺功能[36]。清潔瞼緣可減少瞼緣多余的脂質(zhì)堆積，減少細菌和螨蟲等病原體感染，尤其針對合并瞼緣炎的干眼癥有較好的治療作用。

2 中醫(yī)療法

中醫(yī)認(rèn)為，本病多責(zé)之于肝、肺、脾、腎，肝開竅于目，受血而能視，脾主生化津液、運化水濕，腎主水，肺為水之上源，臟腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致本病。有研究[37]認(rèn)為，本病的病理本質(zhì)在于“陰虛”，臨床尤以肝腎陰虛證、肺陰虛證為主要證型。其他或氣血津液損耗，或外邪侵襲，或內(nèi)傷積滯，而致目失濡養(yǎng)[38-39]，也可發(fā)為此病。治療多以調(diào)理臟腑功能、滋陰潤燥、益氣養(yǎng)血生津之法。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法羅丹等[40]在采用人工淚液治療的基礎(chǔ)上，對肺陰不足證、肝經(jīng)郁熱證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證分別施以養(yǎng)陰清肺湯、丹梔逍遙散、杞菊地黃丸、生脈散合杞菊地黃丸等，有效率為71.43%，遠高于對照組(僅用人工淚液)。楊尊等[41]從肺論治干眼癥，以滋陰清肺、滋陰宣肺、清熱利肺為治療大法，取得較好療效。張風(fēng)梅認(rèn)為，肝郁在干眼癥的發(fā)病、發(fā)展中起著重要作用，臨證應(yīng)注重疏肝解郁[42]。李群英等[43]、肖文崢等[44]分別以一貫煎加味、逍遙散合生脈飲治療肝郁陰虛型干眼癥，均能改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。武丹蕾等[45]根據(jù)“津血同源”理論，以滋陰養(yǎng)血法治療血虛型干眼癥，有效率達89.4%。

2.2 針刺及針?biāo)幗Y(jié)合針刺治療具有簡、便、驗、廉的優(yōu)勢，是中醫(yī)學(xué)的一大瑰寶。針刺治療干眼癥的主要機制是針刺可以抑制眼表炎癥[46-47]，促進淚液黏蛋白的表達[48]，能有效干預(yù)淚腺細胞凋亡和腺體萎縮[49]，也可能與調(diào)節(jié)性激素水平、改善淚腺及瞼板腺分泌功能有關(guān)[50]。針刺治療眼癥有體針、腹針、眼針、電針等多種方式，常用穴位有睛明、攢竹、太陽、四白、絲竹空、瞳子髎等，加以配穴辨證施治。也有許多學(xué)者擅長采用針?biāo)幗Y(jié)合治療疾病，如周鵬鵬[51]以針刺聯(lián)合益氣養(yǎng)陰經(jīng)驗方顆粒劑治療干眼癥；劉琴等[52]以清肺養(yǎng)陰潤燥中藥聯(lián)合眼針治療干眼癥；馮督[53]采用自擬清肺地黃湯聯(lián)合針刺治療干眼癥，結(jié)果均顯示，與人工淚液治療相比較，治療后淚膜破裂時間值及淚液分泌量較治療前有顯著提高，臨床癥狀均有所改善。黃冰林等[54]采用滋水涵木法治療白摧障術(shù)后干眼癥，取得較好療效；朱華英等[55]以針刺聯(lián)合中藥辨證施治及人工淚液治療肝腎陰虛型干眼癥，可明顯改善患者的臨床癥狀。王滿華等[56]以眼針聯(lián)合加味沙參麥冬湯，輔以人工淚液治療氣陰兩虛型干眼癥，治療有效率為96%，明顯高于單一人工淚液治療。

2.3 中藥熏蒸中藥熏蒸的原理是將中藥的藥力及熱力的作用經(jīng)皮膚滲透，直達病灶，改善眼周氣血循環(huán)的平衡，同時擴張瞼板腺，軟化并促進腺管內(nèi)堵塞的脂質(zhì)排出，改善干眼癥狀。相對口服藥物治療，本法無需經(jīng)肝腎代謝，更安全可靠，既可單獨使用，也可與其他治療聯(lián)用。許多研究證明，在同樣使用人工淚液的情況下，中藥熏蒸治療干眼癥效果優(yōu)于熱敷[57]、蒸餾水熏蒸[58]及單純?nèi)斯I液治療，且能顯著改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[59-60]。研究顯示[61-62]，中藥熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD相關(guān)干眼癥，在改善癥狀的同時，也能改善瞼板腺功能。同樣使用人工淚液的情況下，中藥外熏內(nèi)服與氟米龍治療效果相當(dāng)，明顯優(yōu)于雙氯芬酸鈉及單純?nèi)斯I液治療，且無皮質(zhì)類固醇類藥物的不良反應(yīng)[63]。

2.4 超聲霧化超聲霧化是中藥熏蒸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的融合，原理與中藥熏蒸類似，但因超聲波的運用能夠?qū)⑺幰红F化成更精微的小分子，直接、均勻、全面地作用于眼表角結(jié)膜及眼周，藥力吸收更徹底。超聲霧化多與瞼板腺按摩聯(lián)用，可用中藥藥液，也可用西藥進行超聲霧化。蔡麗萍等[64]認(rèn)為，西藥眼液經(jīng)超聲霧化較傳統(tǒng)點眼的方式能有效提升治療效果。李建良[65]、楊曉靜[66]認(rèn)為在使用人工淚液的基礎(chǔ)上采用中藥超聲霧化治療干眼癥可提高治愈率和有效率，縮短療程。何文婷等[67]發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)熱敷、玻璃酸鈉眼液、典必殊眼膏治療下，超聲霧化聯(lián)合瞼板腺疏通治療MGD相關(guān)干眼癥的療效顯著。楊雪艷等[68]采用參麥潤目方超聲霧化治療MGD相關(guān)干眼癥，有效率為94.9%，且不良反應(yīng)小。

2.5 其他治療除上述治療外，臨床還有許多外治法治療干眼癥療效確切。崔紅等[69]發(fā)現(xiàn)中藥濕熱敷能疏通眼部經(jīng)絡(luò)、使氣血流暢，配合人工淚液能有效緩解干眼癥狀，有效率為87.6%，高于單純使用人工淚液。曾志成等[70]、龔輝珍等[71]認(rèn)為中藥通過電流離子導(dǎo)入，能有效刺激眼周穴位，同時更有利于中藥中的有效離子作用于眼部，改善不適癥狀，聯(lián)合人工淚液的療效較單純西藥療效更佳。有研究認(rèn)為，穴位注射能起到針刺穴位和發(fā)揮藥效的雙重作用，賈燕飛等[72]以甲鈷胺注射上健明穴治療干眼癥，較人工淚液有更優(yōu)的療效。趙磊等[73]對530例患者進行Mata分析評價眼周雷火灸對干眼癥的療效，結(jié)果顯示，雷火灸能有效改善患者干眼癥狀、淚膜破裂時間及淚液分泌量，且安全無不良反應(yīng)。呂菊蘭[74]對干眼癥患者在對照組(熱敷、中藥霧化、清潔瞼緣、冷敷)的基礎(chǔ)上，予以眼周穴位按摩，結(jié)果顯示，能延長淚膜破裂時間，減輕瞼緣炎癥狀，提高臨床療效。

3 結(jié)語

干眼癥已然成為一大社會性眼病，且病因復(fù)雜、病程遷延難愈，在日常生活中應(yīng)加強健康宣教和管理，若減少電子終端的使用，增加瞬目次數(shù)，佩戴遮光鏡或偏光鏡等避免紫外光線的直接損害，作息規(guī)律不熬夜，飲食節(jié)制營養(yǎng)均衡，保持平和、積極的心態(tài)，適當(dāng)運動保持機體活力等。西醫(yī)治療干眼癥多采用藥物治療、手術(shù)治療及瞼板腺治療等，中醫(yī)治療則給予辨證論治中藥內(nèi)服、中藥熏蒸、針刺治療、針?biāo)幗Y(jié)合治療及超聲霧化等，均可不同程度的緩解患者自覺癥狀，增加淚液分泌、延長淚膜破裂時間等。但仍存在以下問題：①中醫(yī)治療干眼癥尚缺乏規(guī)范的診療標(biāo)準(zhǔn)，如療程長短、藥物使用劑量等；②西醫(yī)治療不良反應(yīng)較多，且許多患者對藥物有一定的依賴性；③中西醫(yī)結(jié)合分類治療方案的制定欠合理；④臨床缺乏隨訪時間長、多中心、大樣本的隨機對照研究等。總之，臨床施治不應(yīng)只局限于單一治療，應(yīng)根據(jù)患者情況制定個性化、綜合化的治療方案，改善患者臨床癥狀，縮短病程。今后，應(yīng)規(guī)范中西醫(yī)診療規(guī)范，盡可能選擇不良反應(yīng)少、依賴性弱的藥物，開展多中心、大樣本的臨床試驗。