秦曉君，黃承軍

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545000

椎體成形術(shù)產(chǎn)生于1984年，法國神經(jīng)介入放射學(xué)家把聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入C2椎體來治療血管瘤，術(shù)后疼痛緩解明顯；1993年，美國介入醫(yī)生在X光線透視下將聚甲基丙烯酸甲酯注射到骨質(zhì)疏松性骨折的椎體中，成功緩解了75%～85%的椎體壓縮性骨折患者的疼痛[1-2]；1994年，Wong和Reiley在經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)的基礎(chǔ)上開創(chuàng)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)，其術(shù)中的球囊設(shè)計(jì)有利于壓縮椎體恢復(fù)高度并解決骨水泥的滲漏的問題[3]；1999年，中國開展了椎體良惡性腫瘤及骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的椎體成形術(shù)治療，療效較好[4]。目前，椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的疼痛緩解率高達(dá)90%～100%[5-8]，但術(shù)后仍有部分患者存在殘余腰背疼痛。臨床研究中將視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)評分≥4分定義為術(shù)后殘余疼痛。筆者總結(jié)椎體成形術(shù)后腰背疼痛的病因病機(jī)及中西醫(yī)的治療研究進(jìn)展，以期為臨床診療提供參考。

1 椎體成形術(shù)中的PVP及PKP術(shù)式

椎體成形術(shù)是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折主要的手術(shù)治療方式，其推崇術(shù)式為PVP或PKP，都是在影像輔助引導(dǎo)下將一定量的骨水泥注入傷椎中，使其椎體強(qiáng)度及高度得以修復(fù)[9-10]。PVP可行單側(cè)、雙側(cè)椎弓根穿刺，單側(cè)穿刺時間短，接受射線照射時長也短，但可因骨水泥分布彌散不均導(dǎo)致病椎雙側(cè)受力及強(qiáng)度不等而再次骨折或塌陷；雙側(cè)椎弓根穿刺可使骨水泥分布對稱及彌散均勻，術(shù)后椎體穩(wěn)定性提高，但術(shù)中耗時相對較長，術(shù)者及患者接受射線照射時間變長[11]。PKP使用可膨脹氣囊(inflatabie bone tamp，IBT)或網(wǎng)袋擴(kuò)張傷椎椎骨形成空腔區(qū)，進(jìn)行骨水泥填充，可有效恢復(fù)壓縮椎體的高度及強(qiáng)度，改善后凸Cobb角的角度[12-13]；球囊系統(tǒng)和網(wǎng)袋系統(tǒng)各有其優(yōu)勢及不足，臨床上根據(jù)需要選擇，球囊系統(tǒng)利用球囊設(shè)計(jì)可有效撐開病椎，不僅能有效恢復(fù)壓縮高度，且可形成致密的空腔區(qū)，使注射進(jìn)入的骨水泥在球囊容積內(nèi)不易外滲，但由于球囊的撐開作用及致密性使椎體內(nèi)骨小梁受壓嚴(yán)重，難以與骨水泥之間發(fā)生微觀絞索，故不利于壓縮椎體的穩(wěn)定性恢復(fù)[14-15]；網(wǎng)袋系統(tǒng)由于其網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)的存在，使骨水泥及骨小梁能較好地發(fā)生微觀絞索，有利于維護(hù)術(shù)后壓縮椎體的穩(wěn)定性，但其致密性不及球囊系統(tǒng)，故在骨水泥的彌散分布、避免骨水泥滲漏及壓縮椎體高度恢復(fù)方面較球囊系統(tǒng)遜色[16]。相關(guān)文獻(xiàn)的Meta分析數(shù)據(jù)顯示，PKP由于向損傷責(zé)任椎體內(nèi)預(yù)置了球囊或網(wǎng)袋，因而在椎體高度恢復(fù)、后凸角度改善和避免骨水泥滲漏等方面均勝于PVP；但PVP具有操作時間短，耗材成本低，手術(shù)費(fèi)用較低等優(yōu)勢[17]。

2 病因病機(jī)

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，雖然椎體成形術(shù)后90%以上骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者能立即止痛，有效率高達(dá)90%～100%[5-8]，但是仍有相當(dāng)一部分患者術(shù)后會出現(xiàn)殘余腰背疼痛的癥狀，國外研究報道中，其發(fā)生率為1.8%～15.6%[18]；國內(nèi)報道中，其疼痛不緩解率為15%～20%[19]。這將延長患者臥床制動的時間，降低生活質(zhì)量，并對手術(shù)效果產(chǎn)生質(zhì)疑或誤解[20]。

中醫(yī)學(xué)中無椎體成形術(shù)后殘余疼痛的相關(guān)概念，但絕大多數(shù)醫(yī)家將其歸類至“腰痛病”及“痹癥”等范疇，認(rèn)為術(shù)后殘余疼痛的產(chǎn)生與多個臟器的虛衰密切相關(guān)，尤其與腎、肝、脾、血瘀密切相關(guān)[21]，具體如下：①腎虛：《治法綱》曰：“腰者腎之外候，一身所恃，賴轉(zhuǎn)移者也。蓋諸經(jīng)皆貫于腎而絡(luò)于腰脊，腎氣一虛，腰必痛矣。”，故腰痛之證多因腎虛所致。②肝臟虛：“肝主身之筋膜……筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！毖巢繛槿梭w最大的筋膜附聚之地，故其痛之產(chǎn)生與肝息息相關(guān)。“肝經(jīng)者，是動則病，腰痛不可以俯仰”是故肝經(jīng)經(jīng)氣若發(fā)生失常，亦可致腰痛[22]。③脾虛：脾乃倉廩之本，氣血生化之源，脾健運(yùn)則氣血運(yùn)化有常，反之則失其氣血濡養(yǎng)，不榮則痛。④血瘀：術(shù)中損傷所產(chǎn)生的“離經(jīng)之血”是指離開血液循環(huán)等固有“經(jīng)道”而表現(xiàn)的一種出血[23]，其可阻礙氣血在經(jīng)脈中的正常運(yùn)行，使得“不通則痛”；機(jī)體因氣血系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)失常失去濡養(yǎng)，導(dǎo)致“不榮則痛”[24]，二者相互影響，惡性循環(huán)。

現(xiàn)代研究對于椎體成形術(shù)后殘余腰背疼痛發(fā)生的原因與機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為與以下方面相關(guān)：①生物力學(xué)平衡情況：椎體骨折時，隨著高度丟失而出現(xiàn)生物力學(xué)失衡，雖行椎體成形術(shù)后能有效減輕疼痛，恢復(fù)相應(yīng)的椎體高度，但仍然會產(chǎn)生術(shù)后的殘余疼痛，主要表現(xiàn)為椎體成形術(shù)后椎體力學(xué)結(jié)構(gòu)尚未完全恢復(fù)；增加的手術(shù)椎體高度、強(qiáng)度導(dǎo)致臨近椎體應(yīng)力更加集中，因此發(fā)生椎體內(nèi)微骨折[25]；椎體成形術(shù)后壓縮椎體高度得到了良好的修復(fù)，但關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)失衡導(dǎo)致的腰脊神經(jīng)后支(支配腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng))受刺激、卡壓及牽拉狀況仍然存在[26]。②腰背部軟組織損傷：術(shù)中操作使腰背部軟組織的受損未恢復(fù)并于術(shù)后釋放炎癥因子引起疼痛；術(shù)后過早的功能鍛煉再次牽拉損傷腰背部軟組織。③骨質(zhì)疏松導(dǎo)致：由于椎體本身的骨質(zhì)疏松程度未予有效治療，即使椎體成形術(shù)擁有良好的骨水泥-椎體鉚合作用成功解決了因骨折造成的疼痛，也無法避免因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨小梁微骨折引起的全身性骨骼疼痛[27]。④骨水泥因素：術(shù)中傷椎中骨水泥分布不均、彌散不充分[28]，術(shù)后骨水泥滲漏導(dǎo)致鄰近椎體的炎癥反應(yīng)所致[29]。⑤異物刺激影響：骨水泥與髓核內(nèi)物質(zhì)性質(zhì)不同所導(dǎo)致的異物刺激[30]。

3 椎體成形術(shù)后殘余腰背疼痛的治療進(jìn)展

3.1 西醫(yī)治療術(shù)后殘余腰背疼痛西藥治療主要以抗骨質(zhì)疏松藥物(雌激素、降鈣素、雙磷酸鹽、甲狀旁腺素、鈣制劑等)治療為主，配合鎮(zhèn)痛消炎藥物(雙氯芬酸鈉、艾瑞昔布、塞來昔布等)以達(dá)到抗感染鎮(zhèn)痛的療效。朱軍等[31]使用抗骨質(zhì)疏松藥物(阿法骨化醇聯(lián)合碳酸鈣D3)治療PKP術(shù)后殘余腰背部疼痛患者32例，記錄其術(shù)后不同時間段的VAS評分及骨密度值趨勢，結(jié)果顯示，阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑可有效緩解PKP術(shù)后殘余腰背部疼痛，對防止骨密度值進(jìn)一步下降有積極作用。張文武等[32]對31例椎體成形術(shù)后殘余腰背痛患者給予碳酸鈣D3顆粒、骨化三醇聯(lián)合唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療，在治療后第1個月、第3個月、第6個月研究患者的VAS評分、功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、生活質(zhì)量改良情況及治療前后的骨密度值，研究表明，該治療能有效緩解術(shù)后殘余腰背疼痛。郜香敏[33]觀察PVP術(shù)后單純使用艾瑞昔布片及聯(lián)合盤龍七片止痛效果，通過分析VAS評分、ODI指數(shù)及血清炎癥因子指標(biāo)等發(fā)現(xiàn)，艾瑞昔布片聯(lián)合盤龍七片可以有效緩解PVP術(shù)后早期因炎癥因子刺激的引起的疼痛。劉波等[34]對PVP術(shù)后疼痛緩解不明顯患者予普瑞巴林對癥治療，結(jié)果表明，治療前后的VAS評分、醫(yī)院焦慮抑郁量表指數(shù)、匹茲堡睡眠指數(shù)表指標(biāo)都有所下降，且術(shù)后疼痛能得到有效緩解。杜學(xué)忠等[35]研究單純射頻針刀與聯(lián)合仙靈骨葆膠囊治療PVP術(shù)后疼痛患者的療效，兩組在予相同抗骨質(zhì)疏松藥物治療的基礎(chǔ)上，比較治療前后的VAS評分、ODI指數(shù)、骨密度水平、Cobb角恢復(fù)率等指標(biāo)，結(jié)果表明，射頻針刀聯(lián)合仙靈骨葆膠囊能有效緩解術(shù)后疼痛，改善腰椎功能活動。王曉東等[36]觀察研究PVP聯(lián)合雷奈酸鍶治療78例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患者，比較治療前后的術(shù)后疼痛改善情況，結(jié)果表明，該療法治療效果較好。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 中醫(yī)內(nèi)治法術(shù)后殘余腰背疼痛歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇，腰為腎之府，腎藏精主骨，故治腰當(dāng)治腎，宜補(bǔ)腎強(qiáng)筋、化瘀止痛。武海兵等[37]分別采用鮭魚降鈣素皮下注射結(jié)合碳酸鈣D3片及補(bǔ)腎活血湯(熟地黃、補(bǔ)骨脂、菟絲子、杜仲、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、當(dāng)歸尾、沒藥、獨(dú)活、紅花)治療椎體成形術(shù)后腰背痛患者，對比其治療前后疼痛改善程度、椎體功能障礙活動情況及生活質(zhì)量情況等，結(jié)果表明，補(bǔ)腎活血湯能有效改善術(shù)后殘余腰背疼痛癥狀。伊立等[38]采用補(bǔ)腎活血湯治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后殘余疼痛，與對照組(常規(guī)阿法骨化醇軟膠囊聯(lián)合碳酸鈣D3片抗骨質(zhì)疏松)骨密度、骨代謝指標(biāo)、傷椎高度比例、Cobb角、疼痛評估、脊柱功能障礙評估等進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，使用補(bǔ)腎活血湯治療可提高術(shù)后椎體穩(wěn)定性，降低術(shù)后疼痛感。李明韓[39]應(yīng)用浮針結(jié)合增骨湯(湖北省中醫(yī)院骨傷科協(xié)定方：淫羊藿、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、云苓、桃仁、紅花、龍骨、牡蠣、乳香、沒藥、血竭、伸筋草等)治療23例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折椎體成形術(shù)后殘余腰背痛患者，結(jié)果表明，浮針療法結(jié)合增骨湯能有效減少椎體成形術(shù)后殘余腰背痛，從而改善患者的腰部活動功能。李鴻等[24]采用加味身痛逐瘀湯治療椎體成形術(shù)后腰背疼痛患者32例，比較治療前后的VAS評分、ODI指數(shù)評分、評估血瘀證評分等，研究表明，加味身痛逐瘀湯既可減輕患者術(shù)后殘余疼痛癥狀，又可加快機(jī)體內(nèi)瘀血吸收進(jìn)程。孫雷等[40]分別比較了單純使用鮭魚降鈣素及聯(lián)合加味左歸丸(熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、龜板、懷牛膝、骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、甘草、桃仁、紅花)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP術(shù)后疼痛患者的效果，通過比較VAS評分發(fā)現(xiàn)，鮭魚降鈣素聯(lián)合加味左歸丸對于改善骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP術(shù)后疼痛癥狀效果較好。

3.2.2 中醫(yī)外治法中醫(yī)外治法以其“廉、驗(yàn)、簡、便”的優(yōu)勢被臨床上應(yīng)用于多種疼痛的治療。潘磊等[41]在抗骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)上予補(bǔ)腎活血湯(熟地黃、補(bǔ)骨脂、杜仲、菟絲子、山茱萸、枸杞、獨(dú)活、肉蓯蓉、當(dāng)歸尾、沒藥、紅花)配制藥餅，置于T11-L5的椎體及椎間上施以艾灸，觀察分析治療前后的VAS評分、ODI功能障礙指數(shù)評分、中醫(yī)證候積分及骨代謝指標(biāo)等，結(jié)果表明，督脈隔藥餅灸能有效緩解椎體成形術(shù)后殘余腰背疼痛。尤佑安等[42]使用浮針治療椎體成形術(shù)后腰背部疼痛患者30例，在操作時以疼痛點(diǎn)的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)為中心，在上下各5～6 cm 處的進(jìn)針點(diǎn)行來回擺動的扇形掃散，并配合碳酸鈣D3和骨化三醇軟膠囊治療，對比治療前后的VAS評分及ODI指數(shù)評分，得出其止痛的有效率達(dá)90.00%。彭亞等[43]對44例腰椎術(shù)后殘余腰背疼痛患者施以常規(guī)對癥治療加自制骨科洗藥方(澤蘭、羌活、海桐皮、伸筋草、馬齒莧、紅花、桂枝、懷牛膝、乳香等)濕熱敷于患處，療效較好，疼痛能快速緩解，患者滿意度較高。葉佳成等[44]在抗骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用腰三針(委中、大腸俞和腎俞)結(jié)合補(bǔ)虛配穴(命門、脾俞、膈俞、承山、足三里、三陰交)治療椎體成形術(shù)后腰背疼痛患者30例，每日1次，6 d為1個療程，治療2個療程后，癥狀明顯改善，有效率達(dá)96.67%。

梁冬波等[45]運(yùn)用針刀治療PVP術(shù)后殘余腰背部疼痛，比較抗骨質(zhì)疏松藥物組、單純針刀組、針刀聯(lián)合抗骨質(zhì)藥物組三者之間的VAS評分、ODI指數(shù)評分，結(jié)果表明，小針刀療法治療PVP術(shù)后殘余腰背疼痛療效較好。張贏等[46]分別應(yīng)用單純脊神經(jīng)后支射頻技術(shù)療法及聯(lián)合銀質(zhì)針療法治療伴有骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折后遺痛患者50例，比較兩組之間的VAS評分及ODI功能障礙指數(shù)評分，結(jié)果表明，脊神經(jīng)后支射頻聯(lián)合銀質(zhì)針止痛效果更明顯，可有效緩解患者腰椎活動功能障礙。

3.2.3 其他療法張杰等[47]在抗骨質(zhì)疏松藥物治療的基礎(chǔ)上，對納入觀察組的29例腰椎術(shù)后殘余疼痛患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下的小關(guān)節(jié)阻滯術(shù)，使用超聲定位L2-L5節(jié)段的小關(guān)節(jié)，尋找壓痛點(diǎn)，以壓痛點(diǎn)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為注射點(diǎn)，注入按11比例配伍的利多卡因(規(guī)格：85 mg·5 mL-1)聯(lián)合復(fù)方倍他米松(規(guī)格：7 mg·mL-1)藥液后10 min，疼痛即獲顯著緩解，隨后的第2周、第3個月，其VAS評分、ODI指數(shù)評分均顯著下降。宓士軍[48]在超聲引導(dǎo)下使用針刀對腰背部肌肉(腰方肌、相應(yīng)節(jié)段的多裂肌、回旋肌)予以松解，將激痛點(diǎn)滅活后行豎脊肌支配區(qū)間的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯松解，治療椎體成形術(shù)后的殘余腰背疼痛患者32例，經(jīng)觀察及隨訪，治療后疼痛癥狀基本改善，VAS評分顯著下降。李坤等[49]比較了單純的PVP療法與PVP聯(lián)合射頻消融術(shù)療法對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者術(shù)后疼痛的影響，結(jié)果顯示，治療后PVP聯(lián)合射頻消融術(shù)能明顯改善術(shù)后疼痛癥狀。姜山鳶[50]采用隨機(jī)對照分組法將83例老年OVCF經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)后殘余疼痛患者分成對照組(使用常規(guī)消炎鎮(zhèn)痛藥物)及在此基礎(chǔ)上進(jìn)行脊神經(jīng)后支射頻熱凝毀損術(shù)的觀察組，結(jié)果表明，脊神經(jīng)后支射頻熱凝毀損術(shù)能有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折PVP術(shù)后殘余疼痛，改善腰椎功能障礙。李金海等[51]比較了采用脊神經(jīng)后支阻滯方式及非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療急性腰椎壓縮骨折成形術(shù)術(shù)后殘余疼痛的療效觀察，結(jié)果表明，前者不僅止痛效果較好，且能縮短術(shù)后治療時間，對于避免術(shù)后不良情緒及睡眠障礙的發(fā)生也起到了一定作用。

4 結(jié)語

椎體成形術(shù)后常見殘余腰背疼痛癥狀的發(fā)生機(jī)制尚無明確定論，研究顯示主要與以下方面相關(guān)：腰背部軟組織的損傷，脊柱不穩(wěn)定，術(shù)后再發(fā)骨折，骨折不愈合，骨水泥滲漏、骨質(zhì)疏松等。中西醫(yī)治療椎體成形術(shù)后殘余腰背疼痛的方法多樣，其各有優(yōu)勢，針刺類可通過循經(jīng)及局部作用舒經(jīng)活絡(luò)，行氣止痛；手法類可放松局部痙攣肌肉組織，促進(jìn)疼痛部位炎性物質(zhì)吸收而止痛；中藥內(nèi)服可補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、行氣止痛；西藥NSAIDs類藥物可直接阻止炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，抗炎止痛。椎體成形術(shù)后殘余腰背疼痛較常見，隨著椎體成形術(shù)在臨床的應(yīng)用不斷擴(kuò)展和深入，對骨水泥材料、生物力學(xué)特性、手術(shù)精準(zhǔn)化治療領(lǐng)域的研究也不斷深入，術(shù)后殘余腰背疼痛的影響因素也隨之減少，術(shù)后發(fā)生疼痛的比例也會下降。

目前，關(guān)于中西醫(yī)治療椎體成形術(shù)后殘余腰背疼痛的研究取得了較大進(jìn)展，但存在以下問題：缺乏大量規(guī)范的臨床研究，檢驗(yàn)指標(biāo)單一局限，沒有統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，使其療效評價受阻，對椎體成形術(shù)后殘余腰背疼痛的病因病機(jī)的研究尚不明確，使得研究難度增加。今后，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，注重臨床數(shù)據(jù)的收集，規(guī)范其療效評價標(biāo)準(zhǔn)，深入發(fā)病機(jī)制的研究，以期為臨床上治療提供更多的選擇方案。