李守東+++王蕾

[摘要] 目的 觀察芪藶強(qiáng)心膠囊治療心功能不全的臨床效果。 方法 以本院2012年9月～2014年3月收治的70例心功能不全患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)對(duì)照法將患者分為觀察組、對(duì)照組。對(duì)照組患者接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療和對(duì)癥支持治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予芪藶強(qiáng)心膠囊。兩組患者療程均為2個(gè)月，治療后，檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，比較兩組的治療效果。 結(jié)果 觀察組的總有效率為91.67%，明顯高于對(duì)照組的88.24%（P<0.05）；兩組均無(wú)其他明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 口服芪藶強(qiáng)心膠囊可有效改善患者的心功能，提高其生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 心功能不全；葶藶大棗瀉肺湯；水飲；標(biāo)而本之

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）08（a）-0154-04

隨著人們生活方式的改變，心血管疾病發(fā)病率不斷升高，最終可發(fā)展為心功能不全，其死亡率高，愈來(lái)愈引起醫(yī)學(xué)界的重視。心功能不全是由不同原因引起的心體受損，心脈鼓動(dòng)無(wú)力，血流不暢，瘀阻于心，同時(shí)“血不利則為水”，水氣凌心，而出現(xiàn)的以心悸、喘促、尿少、水腫等為主要臨床表現(xiàn)的危重癥[1]。經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐，芪藶強(qiáng)心膠囊應(yīng)用于心功能不全療效滿意。本研究以本院收治的70例心功能不全患者為研究對(duì)象，采用芪藶強(qiáng)心膠囊治療心功能不全，觀察其實(shí)際治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2012年9月～2014年3月收治的70例心功能不全患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)對(duì)照法將患者分為觀察組、對(duì)照組，其中，觀察組患者36例：男性14例，女性22例，平均年齡（55.6±3.7）歲，平均療程（10.4±2.5）d；對(duì)照組患者34例：男性10例，女性24例，平均年齡（54.4±3.3）歲，平均療程（10.1±3.4）d。其基礎(chǔ)心臟病的構(gòu)成為冠心病、風(fēng)心病、高血壓、心肌病。均符合心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)（修改的Framingham標(biāo)準(zhǔn)）[2]。中醫(yī)辨證依據(jù)參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制訂。主證：心悸，怔忡；胸悶或痛；氣短，喘息，動(dòng)則益甚；倦怠乏力；顏面或肢體水腫或伴胸水、腹水；畏寒肢冷；咳嗽、咳痰；舌淡胖，或質(zhì)暗，苔薄白或少苔；脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)代。次證：面色蒼白或黯；納呆、腹脹、尿少；口唇紫暗；頭暈神疲，自汗、盜汗。凡具備主證中任意四條和兼證中任意兩條者即可診斷。兩組的年齡、性別、療程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受西醫(yī)基礎(chǔ)治療，并結(jié)合患者的實(shí)際情況為其提供對(duì)癥支持治療。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予芪藶強(qiáng)心膠囊（河北以嶺醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，批號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040141；藥物組成為黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮），口服，4粒/次，3次/d。另外，兩組患者均給予低鹽、低脂飲食。兩組患者均接受2個(gè)月的臨床治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后的癥狀，心功能分級(jí)，心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)，肝腎功能，血脂，電解質(zhì)等生化指標(biāo)及藥物不良反應(yīng)等。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：2周內(nèi)心功能不全的癥狀消失，心功能分級(jí)上升1級(jí)以上，LVEF值上升≥10%；有效：2～8周，心功能不全的癥狀消失或好轉(zhuǎn)，心功能分級(jí)上升1級(jí)，LVEF值上升，但未達(dá)10%；無(wú)效：8周內(nèi)癥狀、心功能分級(jí)、LVEF值水平與治療前無(wú)明顯變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率的比較

觀察組中，16例顯效，17例有效，3例無(wú)效，總有效率為91.67%。對(duì)照組中：11例顯效，19例有效，4例無(wú)效，總有效率為88.24%，觀察組的臨床治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療前后，兩組患者的肝腎功能，血脂，電解質(zhì)等生化指標(biāo)均未出現(xiàn)療前正常，療后異常者，無(wú)其他明顯不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 心功能不全的病因病機(jī)

根據(jù)心功能不全的癥狀、體征，其當(dāng)屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“心水”“心悸”“胸痹”“水腫”“喘證”等范疇，中醫(yī)古籍中早有相關(guān)論述，諸如《素問(wèn)·逆調(diào)論》“夫不得臥，臥則喘者，是水氣客也”；《金匱要略·水氣病脈證并治篇》“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“心屬火臟，痰飲屬水，火畏水迫，故作驚悸也”；《證治準(zhǔn)繩》“若心氣不足，腎水凌之，逆上而停心者，必折其逆氣，瀉其水，補(bǔ)其陽(yáng)”；《懸壺漫錄》云“其發(fā)生，一是久患心痹，厥心痛，真心痛或先天心臟之病，日久不復(fù)，心體腫脹，心氣內(nèi)洞；二是源于肺，病邪內(nèi)陷于心；三是源于肝，引起肝氣滯，心氣乏；四是源于腎，腎之受邪必傳于心；五是源于脾胃，中氣虛衰，心失所養(yǎng)，開合無(wú)力”等。

心五行屬火，其性熱，稱為火臟，心與脈相連接，布于周身，血液在心和脈中運(yùn)行不息，周而復(fù)始如環(huán)無(wú)端，從而濡養(yǎng)五臟六腑、形體官竅，而其主要依賴于心氣的推動(dòng)作用，然氣為陽(yáng)，陽(yáng)為氣之體，氣為陽(yáng)之用，心氣與心陽(yáng)密切相關(guān)。心既屬陽(yáng)，又居陽(yáng)位，為“陽(yáng)中之陽(yáng)”，有主持陽(yáng)氣的作用；腎內(nèi)寄元陽(yáng)，為一身陽(yáng)氣之源，“五臟之陽(yáng)，非此不能發(fā)”。若心陽(yáng)虛衰則心氣虛，鼓動(dòng)無(wú)力，加之陽(yáng)虛則寒，寒則血凝，使心脈瘀阻，腎陽(yáng)虛衰則水失氣化蒸騰，則水飲停留，出現(xiàn)尿少水腫，而水飲為陰邪，心胸陽(yáng)氣不足，則陰乘陽(yáng)位，上凌于心，則發(fā)為心悸，上泛于肺，使肺氣不能正常肅降則發(fā)為喘促。若瘀血水飲痹阻于心日久，則心體脹大，子盜母氣，心體脹大久之勢(shì)必累及于肝，導(dǎo)致肝血瘀阻，各病變臟腑之間相互影響，久而久之則變證百出，病情日益危重[1]。

本病病位主要在心，與肺、脾、肝、腎均有關(guān)，但究其發(fā)病的根本原因，與腎的關(guān)系尤為密切，以心腎陽(yáng)虛為病之本，血瘀水停為病之標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)；其基本病機(jī)是各種原因?qū)е碌男年?yáng)虛衰，心氣不能正常推動(dòng)血液運(yùn)行，腎陽(yáng)虛衰不能正常代謝水液，而出現(xiàn)瘀血，水飲交互為患[1]。

3.2 芪藶強(qiáng)心膠囊

藥物組成：黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮。

方解如下。黃芪：甘、微溫，入脾、肺經(jīng)，為“大補(bǔ)元?dú)狻敝?，補(bǔ)氣利水，“逐五臟間惡血”，且可走表塞空，心氣實(shí)為元?dú)猓士裳a(bǔ)益心氣，其為升提之藥，然欲降之先升之，此乃物化之常，重用為君藥；葶藶子：辛、大寒，入肺、膀胱經(jīng)，為肺家氣分藥，功專瀉肺平喘、利水消腫，上泄肺氣實(shí)滯而降氣平喘，下行膀胱氣化而利水腫，取“標(biāo)而本之”之意，故可輔佐君藥更好地發(fā)揮作用；桂枝：辛、甘、溫，入心、脾、肺、腎、膀胱經(jīng)，溫通經(jīng)脈，通行十二經(jīng)，通陽(yáng)化氣、壯心陽(yáng)以行水化飲，且可降逆上凌之水飲，與黃芪配伍奏益氣溫陽(yáng)之效，共輔為臣藥；澤瀉：甘，寒，入腎、膀胱經(jīng)，利水，滲濕，泄熱。適宜于瘀血阻滯，水瘀互結(jié)之水腫?！秳e錄》謂其曰：補(bǔ)虛損五勞，除五臟痞滿，起陰氣，止泄精、消渴、淋瀝，逐膀胱、三焦停水。

諸藥配伍陰陽(yáng)并補(bǔ)，水血并調(diào)，瀉中有補(bǔ)，虛實(shí)并治，充分發(fā)揮藥物升降浮沉之配伍協(xié)調(diào)的作用，可起到益氣溫陽(yáng)，活血利水的功效，具有補(bǔ)而不膩，化瘀不傷血，利水不傷陰，融益氣溫陽(yáng)、活血利水于一體的特點(diǎn)。

3.3 小結(jié)

目前我國(guó)已有不少研究從中醫(yī)的角度，利用中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭收到良好效果[4-6]。隨著近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，慢性心力衰竭的治療已從經(jīng)典的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管這一治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿碌摹⒏L(zhǎng)期的、修復(fù)性的常規(guī)治療策略[7-8]，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低死亡率和住院率[9]。

芪藶強(qiáng)心膠囊可益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，利水消腫。本方以葶藶大棗瀉肺湯加以益氣溫陽(yáng)等藥物，治標(biāo)兼以治本?！督饏T要略》“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”；“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之”。此癰為“壅”字之借，邪犯于肺，肺氣壅滯，故胸部脹滿不能平臥；肺失通調(diào)，不能輸布津液，水飲停留則一身面目浮腫；肺竅不利，故鼻塞流清涕，不聞香臭酸辛；肺氣失于宣降，故咳嗽上氣，喘鳴迫塞。宜葶藶大棗瀉肺湯治以決壅開閉，泄飲排濁，葶藶子，辛、苦、大寒，體質(zhì)本輕，上行入肺經(jīng)，能瀉肺而降氣，行水而消痰，氣降則喘平，水行則痰消，故有行水，祛痰，平喘之效[10]，恐其力峻傷正，佐以大棗甘溫顧護(hù)正氣，可收瀉肺逐水而正氣不傷之功。

然而，大家在學(xué)習(xí)中要師于古而不拘泥于古，只有經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析，才能探得其真諦，才有真知灼見；要善于思維，科學(xué)思維，應(yīng)重視邏輯思維，通過(guò)自己的思維得出新的、更合理的理解，芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)葶藶大棗瀉肺湯的應(yīng)用，正是不囿于古人的見解，臨證靈活運(yùn)用的表現(xiàn)。

李時(shí)珍曰：“葶藶子，甘苦二種，正如牽牛，黑白二色，急緩不同；又如葫蘆，甘苦二味，良毒亦異。大抵甜者下泄之性緩，雖泄肺而不傷胃；苦者下泄之性急，既泄肺而易傷胃，故以大棗輔之。”好古曰：“苦甜二味，主治不同，仲景瀉肺湯用苦，余方或有用甜者，或有不言甜苦者，大抵苦則下泄，甜則少緩，量病人虛實(shí)用之，不可不審，本草雖云治同，而甜苦之味安得不異？”《本草衍義》曰：“葶藶用子，子之味有甜苦兩等，其形則一也?！督?jīng)》既言辛苦，則甜者不復(fù)更入藥也，大概治法皆以行水走泄為用，故曰久服令人虛，善取苦泄之義，其理甚明?！辫b于古籍記載，臨床實(shí)踐驗(yàn)證，葶藶大棗瀉肺湯之葶藶，為苦味葶藶子。

本方中應(yīng)用葶藶子，是其組方主旨?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》云：“有其在標(biāo)而求之于標(biāo)，有其在本而求之于本，有其在本而求之于標(biāo)，有其在標(biāo)而求之于本?！薄秲?nèi)經(jīng)臨證發(fā)揮》云：“標(biāo)與本的含義，可用源與流或現(xiàn)象與本質(zhì)來(lái)加以概括。標(biāo)，即現(xiàn)象、流；本，即本質(zhì)、源。臨證治病當(dāng)分別病情緩急，或從本治，或從標(biāo)治，或標(biāo)本兼治，或標(biāo)而本之，或本而標(biāo)之等不同處理方法。”芪藶強(qiáng)心膠囊以治標(biāo)為先兼以顧本，飲邪去，則正氣復(fù)，若飲邪不去，驟用補(bǔ)法，則病氣長(zhǎng)，待其邪氣消退，再施治本之法以善其后，所謂“標(biāo)而本之”，正是指先治其標(biāo)邪，后治其本虛之法。

“五味所入”、“色味當(dāng)五臟”等理論，是根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)五行學(xué)說(shuō)提出的，《素問(wèn)·五運(yùn)行大論篇》曰：“……火生苦，苦生心，心生血……其味為苦……?！薄端貑?wèn)·五藏生成篇》“色味當(dāng)五臟，白當(dāng)肺辛，赤當(dāng)心苦，青當(dāng)肝酸，黃當(dāng)脾甘，黑當(dāng)腎堿。”葶藶子，味苦，可直達(dá)心臟之病所，瀉凌心之水飲。另現(xiàn)代藥理研究，葶藶子，為十字花科植物，其有效成分葶藶子醇具有多種強(qiáng)心苷成分[11]，葶藶子水提取物具有顯著強(qiáng)心和增加冠脈流量的作用，且不增加心肌耗氧量[12]；在貓的心肺裝置試驗(yàn)中，對(duì)水合氯醛形成的衰竭心臟，能使其收縮力增強(qiáng)，排血量增加，靜脈壓下降[11]；葶藶子膠囊能顯著降低兔肺動(dòng)脈高壓，增加在體兔心肌收縮振幅，即具有增強(qiáng)心肌收縮力的作用[12]。此外，葶藶子中的芐基芥子油還具有廣譜抗菌作用，對(duì)酵母菌等20種真菌及數(shù)十種其他菌株菌有抗菌作用。調(diào)血脂作用[13]：已有研究發(fā)現(xiàn)南葶藶子提取物具有調(diào)血脂作用，給大鼠灌服葶藶子醇提取物和葶藶子油，并用調(diào)血脂藥——煙酸（400 mg）作為陽(yáng)性對(duì)照，結(jié)果表明，葶藶子對(duì)飲食性高脂血癥大鼠具有調(diào)血脂及利尿作用[14]。

水飲為陰邪，由于心胸陽(yáng)氣不足，則陰乘陽(yáng)位，上凌于心肺，然心肺密切相關(guān)。肺朝百脈，主治節(jié)，為相傅之官，張介賓云：“肺與心，皆居膈上，位高近君，猶之宰輔”，血液正常運(yùn)行依賴心氣的推動(dòng)，然也必須依靠肺氣的宣發(fā)和肅降，水飲上泛于肺，肺失宣肅，可影響心主血脈的功能，使血液不能正常循行，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起血行瘀阻，形成惡性循環(huán)，且肺為水之上源，肺氣壅滯則膀胱失于氣化，更加重水飲為患。葶藶子能瀉肺氣之閉塞，肺氣通則水道利，故有利水消腫之功。李時(shí)珍云：“肺中水氣膹滿急者，非此不能除，但水去則止，不可過(guò)劑爾?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》云：“葶藶，為手太陰經(jīng)正藥，故仲景瀉肺湯用之，亦入手陽(yáng)明，足太陽(yáng)經(jīng)，肺屬金，主皮毛，膀胱屬水，藏津液，肺氣壅塞則膀胱與焉，譬之上竅閉而下竅不通，下竅不通，則水濕泛溢為喘滿，為腫脹，為積聚，種種之病生矣，辛能散，苦能泄，大寒沉陰能下行逐水，故能療《本經(jīng)》所主諸病?！陛闼炞訉?shí)為瀉肺行水之要藥，而且心肺兩臟脈絡(luò)相通，用葶藶大棗瀉肺湯使肺中水飲得瀉，隨之水飲由心而注入肺，繼而心悸可解。芪藶強(qiáng)心膠囊通過(guò)活血補(bǔ)氣的功能有效治療慢性心力衰竭患者的呼吸困難、咳嗽、咳痰等臨床癥狀[15]。

總之，疾病是不斷發(fā)展變化的，而祖國(guó)醫(yī)學(xué)講究辨證論治，證變則治變，芪藶強(qiáng)心膠囊是取葶藶大棗瀉肺湯“急則治其標(biāo)”之義，加減之后，又可待邪氣退后，再“緩則治其本”以善其后。芪藶強(qiáng)心膠囊在葶藶大棗瀉肺湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減及創(chuàng)新，并改傳統(tǒng)中藥湯劑劑型為膠囊，更易于患者服用，并減少了原方之不良反應(yīng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫元瑩.張琪老中醫(yī)臨證備忘錄[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2007：113-115.

[2] McKee PA，Castelli WP，McNamara PM，et al.The natural history of congestive heart failure：The Framingham study[J].N Engl J Med，1971，285（26）：1441-1446.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：77-85.

[4] 付蓉，楊冬花.益心湯治療慢性心力衰竭96例[J].新中醫(yī)，2006，38（9）：68-69.

[5] 劉學(xué)法，王立春，王延.補(bǔ)消強(qiáng)心口服液治療慢性心力衰竭46例臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，2006，13（5）：355.

[6] 方愛娟.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性充血性心力衰竭150例臨床觀察[J].河南中醫(yī)，2004，24（10）：27.

[7] 項(xiàng)志敏.慢性心力衰竭治療新模式及其要點(diǎn)[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2001，16（4）：310-311.

[8] 吳以嶺.絡(luò)病與血管病變的相關(guān)性研究與治療[J].中醫(yī)雜志，2006，47（3）：163-165.

[9] Digitalis Investigation Group.The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure[J].N Engl J Med，1997，336（8）：525-533.

[10] 張長(zhǎng)恩.張仲景用藥解析[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：345.

[11] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華本草（上冊(cè)）[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998：709.

[12] 柏正平，鄭兵，卜獻(xiàn)春.復(fù)方葶藶子膠囊對(duì)肺動(dòng)脈高壓和心肌力影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].湖南中醫(yī)雜志，2000，16（1）：57.

[13] 劉忠良.南葶藶子提取物調(diào)血脂作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2000，18（1）：15-17.

[14] 冉先德.中華藥海（下冊(cè)）[M].哈爾濱：哈爾濱出版社，1993：1396.

[15] 張杰.芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)慢性心力衰竭患者醛固酮水平和心功能的干預(yù)作用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（9）：2157-2159.

（收稿日期：2015-02-02 本文編輯：許俊琴）