劉小琨，趙小虎，楊紅兵，王 濤，王 勇

(1.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海 201802；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院放射科，上海 200240)

正常每側(cè)腎由發(fā)自腹主動(dòng)脈的單一腎動(dòng)脈供血，但如胚胎期供應(yīng)中腎的多支原始動(dòng)脈部分退化不全，則可存在多支腎動(dòng)脈，正常人群中約1/3存在此種血管變異[1-2]。評(píng)估多支腎動(dòng)脈對(duì)于腎臟手術(shù)、腎血管介入和腎移植等非常重要，一旦手術(shù)誤傷或誤扎多支腎動(dòng)脈，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[1-4]。此外，多支腎動(dòng)脈的存在還可能與高血壓、腎盂積水等相關(guān)[1]。本研究回顧性分析多層螺旋CT血管成像(multislice spiral CT angiography， MSCTA)中多支腎動(dòng)脈表現(xiàn)，探討MSCTA評(píng)估多支腎動(dòng)脈的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月—2019年5月500例接受上腹部動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描患者，均因臨床需要而接受腹部增強(qiáng)CT檢查，檢查前均簽署知情同意書，包括部分罹患腎臟相關(guān)疾病、但對(duì)腎血管成像無明顯影響者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或>85歲；腎臟先天畸形；腎臟疾病影響腎功能及腎動(dòng)脈；腹部其他疾病影響觀察腎動(dòng)脈；圖像質(zhì)量差。最終460例納入研究，男268例，女192例，年齡18～85歲，平均(56.9±15.9)歲。

1.2 儀器與方法 囑患者檢查前空腹>6 h，掃描前20～40 min飲水600～800 ml。采用GE BrightSpeed Elite 16排螺旋CT掃描儀行上腹部動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描，管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距1.375，層厚5 mm，層距5 mm，采用高壓注射器以流率3～3.5 ml/s經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘佛醇(350 mgI/ml)90～100 ml，分別于注射對(duì)比劑后20～25 s、55～60 s采集動(dòng)脈期、門靜脈期圖像。將原始數(shù)據(jù)薄層(1.25 mm)重組后傳至ADW 4.5工作站。

1.3 圖像分析 根據(jù)原始橫斷面圖像，結(jié)合多種重建技術(shù)，包括多平面重建(multi-planner reformation, MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)和容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)等行腎血管成像。由2名放射科副主任醫(yī)師共同分析圖像，意見不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致，觀察腎動(dòng)脈數(shù)目、起源、走行及入腎位置，并對(duì)多支腎動(dòng)脈進(jìn)行分型。

多支腎動(dòng)脈的定義及分型：正常腎動(dòng)脈為左右各1支，如腎臟由1支以上動(dòng)脈供血，無論其徑線，均判定為多支腎動(dòng)脈。根據(jù)文獻(xiàn)[1,5-7]方法將多支腎動(dòng)脈分為Ⅰ型(副腎動(dòng)脈型)和Ⅱ型(多支相仿型)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)比較男、女性及左、右腎之間多支腎動(dòng)脈發(fā)生率及其分型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

460例CT圖像均可清晰顯示腎動(dòng)脈數(shù)目、起源、走行及入腎位置。141例存在多支腎動(dòng)脈，發(fā)生率30.65%(141/460)；左腎、右腎多支腎動(dòng)脈發(fā)生率分別為21.08%(97/460)和17.83%(82/460)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.560 6、P=0.221 6)；其中38例(38/460，8.26%)雙側(cè)同時(shí)存在多支腎動(dòng)脈。141例中，128例(128/460，27.82%)存在2支、11例(11/460，2.39%)3支和2例(2/460，0.43%)存在4支腎動(dòng)脈，未見存在5支及以上腎動(dòng)脈者。見表1。

表1 460例中男性與女性、左腎與右腎間多支腎動(dòng)脈發(fā)生情況比較[例(%)]

141例存在多支腎動(dòng)脈患者中，119例(119/460，25.87%)為Ⅰ型，CT表現(xiàn)為1支主腎動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈、伴1支或多支副腎動(dòng)脈自腎門或腎上、下極入腎，或雙側(cè)副腎動(dòng)脈并存(圖1)；22例(22/460，4.78%)為Ⅱ型，CT表現(xiàn)為2支及以上直徑相仿的主腎動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈并自腎門入腎，可雙側(cè)腎同時(shí)發(fā)生(圖2)。男性與女性間多支腎動(dòng)脈發(fā)生率及其分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 460例中男性與女性間多支腎動(dòng)脈發(fā)生率及其分型比較[例(%)]

3 討論

3.1 多支腎動(dòng)脈的概念、發(fā)生率及分型 腎臟及腎血管發(fā)育過程復(fù)雜。胚胎期中腎、后腎和性腺由來自背主動(dòng)脈的9對(duì)中腎動(dòng)脈供血，可分為頭側(cè)、中間、尾側(cè)3組，中間組最后發(fā)育為腎動(dòng)脈，如其部分動(dòng)脈不退化而持續(xù)存在，則形成多支腎動(dòng)脈[1]，即一側(cè)腎接受多支動(dòng)脈供血；多支動(dòng)脈直徑可大小不等或相仿，直徑最大且經(jīng)腎門入腎者稱為主腎動(dòng)脈，其他相對(duì)細(xì)小者稱為副腎動(dòng)脈。據(jù)此可根據(jù)血管直徑將多支腎動(dòng)脈分為主+副(Ⅰ型，即副腎動(dòng)脈型)和主+主兩大類型(Ⅱ型)。副腎動(dòng)脈絕大多數(shù)起源于腹主動(dòng)脈，少數(shù)起源于腹主動(dòng)脈主要分支[5,8]。也有學(xué)者[9]將不經(jīng)腎門入腎的動(dòng)脈稱為副腎動(dòng)脈，或?qū)⒆灾髂I動(dòng)脈但不經(jīng)腎門入腎的動(dòng)脈視為副腎動(dòng)脈，后者易與單支主腎動(dòng)脈產(chǎn)生概念混淆。既往文獻(xiàn)[6-7,10]對(duì)副腎動(dòng)脈定義存在分歧，認(rèn)為副腎動(dòng)脈的起源應(yīng)為腹主動(dòng)脈及其(不包括腎動(dòng)脈在內(nèi)的)分支動(dòng)脈。明確相關(guān)概念有利于國(guó)內(nèi)外交流和統(tǒng)計(jì)分析等。

圖1 多支腎動(dòng)脈Ⅰ型(副腎動(dòng)脈型) A.患者男，39歲，右側(cè)2支腎動(dòng)脈，VR重建顯示右側(cè)主腎動(dòng)脈上方細(xì)小副腎動(dòng)脈自腎上極入腎； B.患者女，60歲，左側(cè)2支腎動(dòng)脈和右側(cè)3支腎動(dòng)脈并存，VR重建顯示左側(cè)主腎動(dòng)脈下方細(xì)小副腎動(dòng)脈自腎下極入腎，右側(cè)主腎動(dòng)脈下方2支副腎動(dòng)脈分別從腎門和腎下極入腎； C.患者男，57歲，左側(cè)3支腎動(dòng)脈，VR重建顯示左側(cè)主腎動(dòng)脈偏低，其上方2支副腎動(dòng)脈自腎門入腎； D.患者男，49歲，左側(cè)4支腎動(dòng)脈，VR重建顯示左側(cè)主腎動(dòng)脈偏高，其下方3支副腎動(dòng)脈自腎門入腎，中間2支管徑纖細(xì)

圖2 多支腎動(dòng)脈Ⅱ型(多支相仿型) A.患者男，80歲，雙側(cè)同時(shí)存在2支主腎動(dòng)脈，VR重建顯示雙腎均有2支管徑相仿的主腎動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出、從腎門入腎，左側(cè)1支主腎動(dòng)脈位置偏低；B.患者女，65歲，左側(cè)3支主腎動(dòng)脈，VR重建顯示左腎3支管徑相仿的主腎動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出、從腎門入腎

SEBASTIA等[3]觀察活體腎移植供體術(shù)前MSCT，發(fā)現(xiàn)多支腎動(dòng)脈的檢出率為29%，其中2支檢出率24%，≥3支為5%。CLNAR等[5]采用64排CT對(duì)504例患者行腹部CT檢查，其中多支腎動(dòng)脈的檢出率為31.3%，包括2支22.2%、3支7.5%和4支1.4%。陳振東等[10]報(bào)告，腎動(dòng)脈CTA對(duì)于副腎動(dòng)脈的檢出率為29.2%。本研究多支腎動(dòng)脈和副腎動(dòng)脈的檢出率分別為30.65%和25.87%，與文獻(xiàn)[10]數(shù)據(jù)相近。

3.2 MSCTA評(píng)估多支腎動(dòng)脈 目前可用于評(píng)估腎動(dòng)脈的影像學(xué)方法主要包括DSA、MSCTA、MR血管造影(MR angiography, MRA)和多普勒超聲等。DSA為診斷腎血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)，費(fèi)用高，存在電離輻射，且操作復(fù)雜。MSCTA安全、便捷、可精確評(píng)估血管，且有多種后處理重建技術(shù)，但存在電離輻射。MRA是新興血管成像技術(shù)，但對(duì)存在變異及直徑較細(xì)的腎動(dòng)脈顯示不佳。超聲檢查方便快捷，但結(jié)果易受操作者經(jīng)驗(yàn)影響。目前MSCTA評(píng)估腎血管的價(jià)值已得到公認(rèn)，許多移植中心采用MSCTA作為供者術(shù)前影像學(xué)評(píng)價(jià)方法[11]。MSCTA診斷腎動(dòng)脈變異與手術(shù)所見具有高度一致性，準(zhǔn)確率達(dá)90%～94%[8]。ZHANG等[11]發(fā)現(xiàn)MSCTA對(duì)直徑>1.5 mm副腎動(dòng)脈的檢出率達(dá)100%。趙修義等[12]報(bào)道，MSCT診斷副腎動(dòng)脈的準(zhǔn)確率達(dá)98.5%。MSCTA常用后處理技術(shù)包括MPR、MIP、VR等，原理和特點(diǎn)各不同，對(duì)小動(dòng)脈的顯示率亦不同。實(shí)際工作中一般先以VR、MIP初步觀察腎動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)時(shí)結(jié)合橫斷面圖像及MPR進(jìn)一步追蹤細(xì)小動(dòng)脈的起止點(diǎn)。本組460例經(jīng)MSCTA檢查后進(jìn)行圖像重建，CT圖像均可清晰顯示腎動(dòng)脈數(shù)目、起源、走行及入腎位置，且明確了多支腎動(dòng)脈分型。

3.3 多支腎動(dòng)脈的臨床意義 正常腎動(dòng)脈無吻合支，由少血管的段間組織分隔。多支腎動(dòng)脈供應(yīng)腎臟不同區(qū)域，供血量取決于動(dòng)脈管徑。多支腎動(dòng)脈管徑相仿時(shí)，其供血比例亦相仿；而當(dāng)主腎動(dòng)脈管徑為副腎動(dòng)脈的4～5倍甚至更大時(shí)，前者供血比例可達(dá)到甚至超過90%[13]。目前多支腎動(dòng)脈的存在與分型對(duì)于腎臟手術(shù)和腎移植尤為重要，有助于術(shù)中避免誤傷導(dǎo)致大出血，或誤扎副腎動(dòng)脈導(dǎo)致移植腎相應(yīng)供血區(qū)發(fā)生梗死。SEBASTIA等[3]提出，供應(yīng)腎上極直徑<2 mm的副腎動(dòng)脈供血區(qū)域小于10%，可安全進(jìn)行結(jié)扎，即使發(fā)生腎梗死也不會(huì)嚴(yán)重影響腎功能；而對(duì)下極副腎動(dòng)脈則不能進(jìn)行類似結(jié)扎，以免術(shù)后發(fā)生輸尿管壞死。下極副腎動(dòng)脈還可因機(jī)械性壓迫腎盂輸尿管連接部而導(dǎo)致腎盂積水[14]。此外，有學(xué)者[15]認(rèn)為副腎動(dòng)脈是原發(fā)性高血壓發(fā)生的原因之一，可能與副腎動(dòng)脈側(cè)主腎動(dòng)脈直徑減小、致主腎動(dòng)脈終末分支供應(yīng)腎段灌注不足有關(guān)。

綜上所述，多支腎動(dòng)脈為常見變異，腎臟普通手術(shù)或腎移植術(shù)前需加以明確。MSCTA可準(zhǔn)確評(píng)估多支腎動(dòng)脈并對(duì)其進(jìn)行分型，對(duì)指導(dǎo)外科醫(yī)師制定手術(shù)方案、避免嚴(yán)重并發(fā)癥具有重要意義。但本研究?jī)H觀察了多支腎動(dòng)脈的MSCTA表現(xiàn)，未與其他成像方法進(jìn)行對(duì)比，有待進(jìn)一步完善。