李艷艷

(河南省直屬機關(guān)第一門診部,河南 鄭州 450003)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導致心肌缺血、缺氧或壞死引發(fā)的心臟病[1]。該病屬中醫(yī)學“胸痹”“真心痛”范疇。一般認為,寒邪刺激、情志和勞逸失調(diào)、飲食不節(jié)等因素內(nèi)擾機體是該病的主要病因,病機關(guān)鍵為心脈痹阻[2]。臨床醫(yī)家大多認為該病屬本虛標實證,本虛為陽虛、氣虛、血虛、陰虛,標實為瘀血、寒凝、痰濁、水飲[3];亦有認為以痰飲為害[4]。常用治療方法為活血化瘀、健脾祛痰、溫化寒凝、疏通經(jīng)絡、通腑泄?jié)岬?。張磊教授是第三屆國醫(yī)大師,第二批全國名老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,河南中醫(yī)藥事業(yè)終身成就獎獲得者。張老從醫(yī)七十余年,臨床經(jīng)驗豐富,擅長內(nèi)科疑難雜病的診治,在治療冠心病方面積累了豐富的理論和臨床經(jīng)驗。張老臨證時注重辨證論治,強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合、經(jīng)方與時方并用,結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“百病生于氣”理論,擅長從中焦氣機失調(diào)角度通過調(diào)理氣機治療冠心病。

1 冠心病的病機

中焦與血脈關(guān)系密切。《靈樞·五味論》云:“血脈者,中焦之道也?！薄端貑枴け哉撈吩?“心痹者,脈不通。”《素問·脈要精微論篇》云:“脈澀則心痛?！睆堉倬霸凇督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中將胸痹心痛的病機概括為陽微陰弦。陽微指上焦陽氣不足、胸陽不振而見陽脈(寸脈)微小;陰弦指痰濕、瘀血、寒邪等陰邪痹阻于心胸而見陰脈(尺脈)弦緊[5]。張老認為,該病病位在心,多為虛實夾雜證,脈不通是胸痹心痛致病關(guān)鍵,并貫穿疾病始終[6]。陽微陰弦可以用氣機失調(diào)來解釋,氣虛、氣陷或氣滯、氣逆等導致濁邪停滯胸中,心陽不振,發(fā)為該病。脾胃為后天之本,居于中焦,是人體氣機升降之樞紐,調(diào)暢一身的氣血運行,氣行則血行,因而氣機的升降是維系人體生命活動的核心[7];肝主疏泄,與氣機運行密切相關(guān);故胸痹發(fā)病與中焦氣機失調(diào)關(guān)系密切。張老認為,中焦氣機失調(diào)導致胸痹發(fā)生主要與兩方面關(guān)系密切。一方面與中焦之虛有關(guān)?！毒霸廊珪吩?“凡人氣血猶如泉源也,盛則流暢,少則塞滯,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯?！敝薪怪摱嘭熤⑽笟馓摗Ｆ⑽笧闅庋?氣血生化不足則不能上奉于心,使心失榮養(yǎng)。中焦生成的水谷之氣為宗氣化生的重要部分,可貫心脈以行氣血。若宗氣生成不足使胸中陽氣微而不能貫注心脈,可致血脈凝滯不通[8]。任何氣機失常均可致宗氣痹阻而形成胸痹[9]。如:脾胃氣虛影響氣機運行,津液不能正常運化可化生痰濁,而《癥因脈治》有“胸痹之因……中焦混濁,則閉食悶痛之癥作矣”之說。再如:氣虛不能正常推動血液運行而致血行瘀滯,產(chǎn)生瘀血,出現(xiàn)心脈痹阻,而發(fā)為胸痹。另一方面與中焦之實有關(guān),主要責之與肝膽,表現(xiàn)為氣滯、氣逆等。《雜病源流犀燭·心病源流》云:“七情除喜之氣能散外,余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也?！薄渡斫?jīng)通考》曰:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,故心病先求于肝,是澄其源也?！备沃栊构δ墚惓t不能正常疏泄氣機,出現(xiàn)氣滯血瘀;不能正常疏泄津液則變生痰濕(濁)。痰濁、瘀血痹阻心脈,發(fā)為胸痹。氣滯則膽木郁而化火,或氣郁生痰而痰濕化熱,從而上擾及心,耗傷心陰,出現(xiàn)胸悶心悸、心煩不寐等癥狀。氣機上逆引動肝風,不僅可出現(xiàn)眩暈、頭痛,還可因過度的情緒刺激導致冠心病的發(fā)生或病情加重。中焦承上連下,向上承接上焦宗氣,向下連下焦管道,為三焦的樞紐。注入脾胃肝膽腸的水谷精微之氣和水與脾胃肝膽升降疏泄密切相關(guān)[10]。故中焦氣機失調(diào)會影響三焦的功能。

2 論治經(jīng)驗

2.1 補氣以暢氣機、通補兼施

氣為血之帥,中焦脾胃為氣血生化之源,氣血旺盛則氣機運行正常。張老認為,中老年人臟腑功能衰弱,中焦氣虛推動無力而不能正常行血,出現(xiàn)氣虛血瘀而發(fā)為胸痹,表現(xiàn)為胸悶、胸痛,運動或勞累時加重,休息后可緩解,舌質(zhì)淡暗或有瘀斑,苔薄白,脈沉微。單用活血化瘀法治療,療效欠佳,須重視補氣以暢通氣機、化瘀血,通補兼施。張老常用加味養(yǎng)心湯治療,常用藥物:黨參、黃芪、麥冬、五味子、丹參、川芎、當歸、炒棗仁、柏子仁、遠志、小麥等。陰傷較重、舌有裂紋、舌下絡脈瘀滯較重者,加石菖蒲、山萸肉、水蛭;胸悶重、身體肥胖者,加冬瓜子、生薏苡仁、茯苓;陰盛者,加制附子、桂枝、山萸肉等;陽虛便秘者,加肉蓯蓉;中氣下陷者,可合用補中益氣湯加減,加陳皮、升麻、柴胡;胸陽不振、痰飲阻滯心胸者,加全瓜蔞、薤白。

2.2 疏肝理氣,化瘀通絡

情志失調(diào)導致肝失疏泄、氣機郁滯也是冠心病發(fā)生的重要因素?！端貑枴け哉撈吩?“淫氣憂思,痹聚在心?！备沃魇栊箽鈾C,氣行則血行,氣機郁滯則血行不暢,重者出現(xiàn)瘀血,瘀血痹阻心脈則發(fā)為冠心病。常表現(xiàn)為胸悶、胸痛,反復發(fā)作,痛有定處,多由情志抑郁誘發(fā),或兼胸脅脹痛不適,苔薄或薄膩,脈弦。張老常用血府逐瘀湯加減治療,常用藥物:當歸、桃仁、紅花、炒枳實、川芎、郁金、制香附、柴胡、白芍、赤芍等。瘀血癥狀明顯、劍突下及后背疼痛且持續(xù)時間較長者,加丹參、檀香、砂仁、降香;胸痛甚、發(fā)作頻繁者,合用活絡效靈丹并加制乳香、制沒藥,或合用失笑散并加五靈脂、蒲黃;胃脘部隱痛不適,口干、反酸、胸痛與飲食有關(guān)者,合用生百合、烏藥;伴氣短、口渴多飲者,加炒枳實、陳皮、天花粉;伴失眠者,加炒酸棗仁、知母。

2.3 疏肝健脾,滌濁通痹

肝氣郁滯不能正常疏泄膽汁,可影響脾胃的功能,導致脾失健運,不能正常運化水液。肥胖或平時飲食不節(jié),過食肥甘厚味,會進一步加重脾胃運化失司,使津液運化受阻,聚而成痰,進一步阻滯氣機,導致心脈痹阻,發(fā)為冠心病。主要表現(xiàn)是形體肥胖、胸悶痰多,倦怠乏力,納呆、肢體困重,舌胖大苔滑膩,脈滑。此類患者多伴有高脂血癥,體型多偏胖,但亦有偏瘦者,治療上均需從肝脾論治。張老以疏肝理脾、調(diào)暢氣機、滌濁通痹為主要治則,常選用加味四逆散加減,常用藥物:柴胡、生白芍、炒枳實、川芎、郁金、醋香附等。夜間平臥憋悶重、伴胃脘部不適者,加瓜蔞、丹參、檀香、砂仁;乏力、便溏者,加黨參、炒白術(shù);胸悶甚、夜間易憋醒者,合茯苓杏仁甘草湯加減;尿酸偏高者,加全瓜蔞、薤白、清半夏、冬瓜子、生薏苡仁;痰郁化火者,合小陷胸湯,加瓜蔞、清半夏、黃連。

2.4 疏肝利膽,化痰清熱

氣滯則膽木郁而化火,氣郁生痰而痰濕化熱,均可上擾及心,表現(xiàn)為胸悶憋氣、胸痛,伴有灼熱感、煩躁、失眠多夢,舌紅,苔黃厚膩,舌下絡脈瘀滯,脈弦。張老常以溫膽湯加減,常用藥物:半夏、陳皮、茯苓、炒枳殼、竹茹、黃連等。舌苔白膩、痰濁較甚者,加全瓜蔞、薤白;失眠多夢者,加制遠志、石菖蒲。

2.5 鎮(zhèn)肝息風降逆

氣機郁滯或情志過激可致素體陽亢者氣機失調(diào),肝陽上亢,重者可致氣機逆亂,血液不能正常循行,血行不暢,留而為瘀,痹阻心脈,發(fā)為胸痹?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“郁怒則心系急,心系急則氣道約,約則不利?！薄堆κ厢t(yī)案》曰:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏?！迸R床常見因情緒刺激所致的胸痹,重者可出現(xiàn)口唇青紫、暈厥。 此類患者常伴高血壓,臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、頭暈、頭痛、煩躁、失眠多夢等。張老常用建瓴湯加減治療,常用藥物:生白芍、懷牛膝、柏子仁、生地黃、代赭石、生龍骨、生牡蠣、干地龍、生麥芽等。

3 常用藥對

3.1 黨參-黃芪

黨參-黃芪具有補氣行氣之功。黃芪味甘性溫,具有補中氣、升清氣、利小便作用,長于益氣升陽、消腫利水。黨參味甘性平,擅長補中益氣健脾。兩者并用,補益中氣功效加強,中氣旺盛則消生痰之源,氣行則血行,痰濁瘀血消除,血行通暢?，F(xiàn)代研究表明,黃芪在心血管疾病治療中具有較好療效,在冠心病心絞痛的治療中具有優(yōu)勢[11],可干擾血小板聚集,抑制血小板黏附,進而阻斷血栓形成[12]。黨參能通過改善脂質(zhì)代謝紊亂來預防高脂血癥及動脈粥樣硬化,同時其強心、調(diào)節(jié)血壓、抗心肌缺血和抑制血小板聚集的作用對冠心病心絞痛的治療也有較大優(yōu)勢[13],還可保護心肌細胞、抑制心肌細胞氧化、改善心肌能量代謝、改善心功能、提高運動耐量[14]。

3.2 檀香-丹參

檀香-丹參具有行氣解郁、化瘀止痛之功。兩藥是治療“心腹諸痛”方劑丹參飲的主要成分。張老常用其治療冠心病“心下痛”者。檀香理氣開郁,能開發(fā)胸肺之氣郁而寬暢胸膈,升中有降,偏于宣散氣郁。丹參味苦,性微寒,專走血分,有活血化瘀止痛功效。研究[15]發(fā)現(xiàn),檀香揮發(fā)油可以快速緩解突發(fā)性心絞痛的癥狀,其治療效果與硝酸甘油相仿。何天竺等[16]認為,檀香對部分心血管系統(tǒng)疾病有一定治療效果,作用機制可能與抗氧化和擴張冠狀動脈血管有關(guān)。丹參的化學成分丹參酮ⅡA磺酸鹽、丹參素對心血管系統(tǒng)具有明顯的效果,其中丹參酮ⅡA磺酸鹽可以增加冠狀動脈血流量,改善心肌供血,同時可以產(chǎn)生抗血栓的效果[17]?，F(xiàn)有研究[18]證明,當檀香與丹參一起入湯藥合煎,檀香可以增加丹參吸收入血,使君藥作用持久。

3.3 百合-烏藥

百合-烏藥具有行氣補氣、化瘀止痛之功。百合、烏藥合用為百合湯,主要調(diào)理脾胃之氣機失調(diào),治療胸腹部氣滯疼痛。百合味甘性平或微寒,主邪氣腹脹心痛,甘能補中,可補益中氣;烏藥味辛性溫,入足陽明、少陰經(jīng),可行氣止痛,溫腎散寒。百合具有抗應激損傷的作用,能提高機體耐缺氧能力[19]。冠心病患者多伴隨失眠、焦慮等情緒。研究[20]發(fā)現(xiàn),百合能夠顯著縮短戊巴比妥鈉及氯苯丙氨酸致失眠模型動物的睡眠潛伏期,表明百合具有較好的鎮(zhèn)靜催眠作用。烏藥[21]對胃腸平滑肌有雙重作用,既能促進腸蠕動加速;又能抑制胃腸平滑肌,緩解其痙攣。

3.4 郁金-川芎

郁金-川芎具有疏肝解郁、行氣止痛之功。郁金味辛、苦,性寒,可活血行氣止痛,清心解郁。川芎味辛性溫,為血中氣藥,上行頭目,下行血海,走而不守,可行氣活血,開郁。兩者合用,活血止痛、行氣解郁之功效尤強。郁金水煎劑可明顯降低全血黏度,減少血小板聚集;郁金醇提物能明顯降低血漿中纖維蛋白原含量,減少血栓形成[22]。研究[23]發(fā)現(xiàn),毛郁金乙醇提取物可降低大鼠血清總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白的含量,提高血清高密度脂蛋白含量,具有明顯的降血脂作用。研究[24]表明,川芎的主要成分可保護心肌,擴張冠狀動脈,增加冠狀動脈血流量而改善心肌缺氧,抑制動脈粥樣硬化,抗血小板聚集等。

4 病案舉例

患者,女,77歲,2017年11月29日初診。主訴:陣發(fā)性胸痛2月余。2個多月前出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛,左肩部疼痛向左肘部放射,腰痛向右下肢放射而影響行走,乏力,困倦,口干,口苦,咽部辣感,夜尿頻(6～7次/晚),納可,睡眠差,大便正常,右手顫動;舌暗紅,苔白,中間有裂紋;脈沉細滯。冠心病病史30年,10年前因心動過緩安裝心臟起搏器,5年前行冠狀動脈支架植入術(shù)植入2個支架;有高血壓病史(病史不明),平素服藥(藥物不詳)控制血壓在正常范圍。西醫(yī)診斷:冠心病。中醫(yī)診斷:胸痹心痛,證屬肝氣郁滯、心血瘀阻。治宜活血化瘀,行氣止痛。方選丹參飲加減,處方:丹參30 g,檀香3 g(后下) ,砂仁3 g(后下),竹葉10 g,燈心草3 g,生龍骨、生牡蠣各30 g(先煎),川芎10 g,郁金10 g。10劑,1 d 1劑,水煎,分早晚2次溫服。后自服上方20劑,心前區(qū)疼痛減輕后停服中藥。2018年6月22日二診:2018年5月再次出現(xiàn)心前區(qū)刺痛、氣短、胸悶,情緒激動或運動時癥狀加重,乏力,易自汗,頭汗及上半身較多,嗜睡,易犯困,納可,大便不成形、日1次,尿頻。舌苔黃,中間有裂紋,舌質(zhì)稍暗;脈沉細。辨證為氣滯血瘀兼郁熱。方選丹參飲加減,處方:丹參30 g,檀香3 g(后下),砂仁3 g(后下),川芎10 g,郁金10 g,蟬蛻6 g,薄荷10 g(后下),生石決明30 g(先煎),菊花10 g(后下)。15劑,1 d 1劑,水煎,分早晚2次溫服。后隨訪,患者心前區(qū)疼痛偶有發(fā)作,多汗癥狀消失,仍有乏力、便溏。

按 患者是老年女性,出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛、乏力、口干苦、失眠癥狀,舌質(zhì)暗紅苔白、有裂紋,證屬肝氣郁滯、心脈瘀阻?；颊卟〕梯^長,病情復雜,平素思慮較多,氣機郁滯,血行不暢,脈絡瘀滯,心脈痹阻,不通則痛,發(fā)為胸痹。在五行上,肝屬木,心屬火。在病理狀態(tài)下,兩者相互影響、傳變,肝氣郁滯,氣郁化火,母病及子,心火易亢盛,故出現(xiàn)口干苦、失眠等癥狀。治療以丹參飲為主方加減。方中丹參活血化瘀止痛;砂仁行氣和胃;檀香擅長理胸膈脾胃之氣,有行氣止痛之功;川芎走而不守,可入血行氣,氣行則血活,可行氣化瘀止痛;郁金入肝肺經(jīng),可行氣解郁,化瘀止痛;淡竹葉、燈心草清心瀉火。二診時,患者情志不暢,氣機郁滯,血行不暢,心脈瘀阻,出現(xiàn)心前區(qū)刺痛、氣短、胸悶;郁怒傷肝,肝失疏泄,氣郁化火,火熱迫津外泄,故多汗,以頭汗及上半身汗多為主;氣郁日久,脾失健運,故時有乏力、便溏;舌苔黃,中間有裂紋,舌質(zhì)稍暗,脈沉細滯,舌脈為有瘀、熱之像,脈雖沉但不弱,說明氣虛不甚。治療給予丹參、檀香、砂仁、川芎、郁金行氣化瘀止痛;蟬蛻、菊花、薄荷疏肝理氣、清熱去火;石決明清肝熱,平肝潛陽。

5 小 結(jié)

張老認為,冠心病的發(fā)生與人們的精神心理、飲食習慣等有密切關(guān)系。張老在《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想的指導下,提出以調(diào)理中焦氣機為治療胸痹的原則,從補氣、行氣、降氣等方面調(diào)暢氣機使氣機升降正常,兼用化瘀、祛痰、養(yǎng)陰等藥物。治療常用藥對有4對:①黨參-黃芪補氣以消除痰瘀,通利心脈,兩者合用時量不宜過大;②丹參-檀香化瘀行氣,通暢心脈;③百合-烏藥調(diào)理中焦脾胃氣機;④郁金-川芎行氣活血止痛。治療體現(xiàn)了攻補兼施、氣血同治的用藥特點。張老強調(diào)臨證時要注重辨病與辨證相結(jié)合,治療時要有整體思維,結(jié)合患者臨床癥狀,以調(diào)理中焦氣機為主,兼顧他臟,使氣機調(diào)暢、陰陽調(diào)和、心脈通暢。