劉 華,李曉亞,范軍銘,黃謙峰

(1.河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河南 鄭州 450004; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046)

黃疸是血清中膽紅素含量增高導(dǎo)致皮膚、鞏膜、黏膜發(fā)黃的現(xiàn)象[1],臨床上主要表現(xiàn)為身黃、目黃、小便黃,需要盡快開(kāi)始治療[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)于黃疸的認(rèn)識(shí)首見(jiàn)于《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》和《足臂十一脈灸經(jīng)》對(duì)于“癉”的描述[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中即有對(duì)黃疸病名及癥狀的具體描述[4],曰:“溺黃赤,安臥者,黃疸,目黃者曰黃疸?！敝嗅t(yī)學(xué)所述黃疸類似于西醫(yī)學(xué)中常見(jiàn)的肝膽疾病,對(duì)于臨床上常見(jiàn)的急慢性肝炎、胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、肝硬化等均可參照中醫(yī)學(xué)對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)進(jìn)行辨證論治。目前針對(duì)黃疸的診斷方式和治療措施較多,但臨床效果有待提高。中醫(yī)藥治療疾病方法較多且較靈活[5]。研究[6-8]證實(shí),針刺治療黃疸療效較好,可降低血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素水平,在改善患者的臨床癥狀和生命體征、提高生活質(zhì)量等方面表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性,特別是遠(yuǎn)期效果安全、有效、穩(wěn)定[9]。目前采用針灸療法治療黃疸存在沒(méi)有明確針刺處方、取穴方法簡(jiǎn)單、部位選擇較少等缺點(diǎn),故筆者將《中華醫(yī)典》中歷代專家治黃疸的經(jīng)驗(yàn)腧穴加以梳理,對(duì)黃疸針灸取穴進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 資料整理

以“疸”“黃疸”“黃癉”“陰黃”“陽(yáng)黃”為關(guān)鍵詞檢索第5版《中華醫(yī)典》[10]中收載的全部關(guān)于針灸推拿治療類醫(yī)籍和醫(yī)書,建立針刺治療黃疸處方數(shù)據(jù)庫(kù),根據(jù)文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)得到的針刺處方進(jìn)行篩選整理。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性分析

對(duì)所納入文獻(xiàn)中針刺處方中的腧穴、分屬經(jīng)絡(luò)和分布部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)算頻次(出現(xiàn)次數(shù))及頻率(出現(xiàn)頻次在總頻次中的所占比例)。

1.2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

使用SPSS Clementine 12.0數(shù)據(jù)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,選用其中頻次≥5的腧穴,設(shè)置參數(shù)支持度7%、置信度90%、最大前項(xiàng)數(shù)為5,結(jié)果獲得10條關(guān)聯(lián)規(guī)則。通過(guò)Apriori算法對(duì)最終納入的針刺處方穴類進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則解析,并通過(guò)算法估計(jì)對(duì)比腧穴組合的支持程度與置信度值。置信值表示在前項(xiàng)出現(xiàn)條件下后項(xiàng)同時(shí)發(fā)生的概率,而支持值表示后項(xiàng)與前項(xiàng)同時(shí)發(fā)生的機(jī)會(huì)概率[12]。例如:足三里出現(xiàn)時(shí),對(duì)中脘出現(xiàn)的概率置信度值為100%,則支持“足三里和中脘”關(guān)聯(lián)規(guī)則出現(xiàn)的處方約占8.09%。

1.2.3 聚類分析

運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件,對(duì)符合納入規(guī)范條件且使用頻次≥5次的29個(gè)腧穴進(jìn)行了聚類分析技術(shù)。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①條文中有明確記載治療“黃疸”相關(guān)病證的腧穴(單穴或處方);②采用針刺療法或以針刺為主、配以其他輔助療法如中藥、推拿、氣功等);③對(duì)來(lái)源于同一古籍相同的條文,只納入其中 1條結(jié)果。

排除標(biāo)準(zhǔn):①僅介紹應(yīng)用針灸療法而未提出具體腧穴及腧穴處方的文獻(xiàn);②以其他療法為主,針刺或針灸療法為輔治療的文獻(xiàn);③《腧穴名稱與定位(GB/T12346-2006)》中未收錄的腧穴名稱。

1.4 數(shù)據(jù)提取

運(yùn)用Excel 2019軟件創(chuàng)建以中國(guó)古代醫(yī)籍的書名、著者、時(shí)間及其相應(yīng)條文為主要內(nèi)容的Excel表格,同時(shí)記錄古籍中黃疸的相關(guān)癥狀及病名如黃疸、目黃、陽(yáng)黃等。選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的黃疸針灸處方;記錄腧穴名稱、治療方式(針刺或針灸)、腧穴所在經(jīng)脈、腧穴所屬部位、是否為特定穴,以及特定穴具體所屬類別;按照《腧穴名稱與定位(GB/T12346-2006)》[11]規(guī)范腧穴名稱;對(duì)最終整理的數(shù)據(jù)表格進(jìn)行再次檢查。

2 結(jié) 果

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 腧穴頻次分析

共檢出符合標(biāo)準(zhǔn)的古籍28本,針灸腧穴條文137條,治療黃疸所用的腧穴79個(gè),應(yīng)用頻次431次。其中,出現(xiàn)頻次≥10次的腧穴11個(gè),見(jiàn)表1。

表1 《中華醫(yī)典》中針灸治療黃疸使用頻次≥10次的腧穴

2.1.2 經(jīng)絡(luò)及分布部位分析

依據(jù)《腧穴名稱與定位(GB/T12346-2006)》對(duì)79個(gè)腧穴進(jìn)行歸經(jīng)及部位總結(jié),并將所屬經(jīng)絡(luò)和部位的選用頻數(shù)等數(shù)據(jù)加以分析處理,結(jié)果見(jiàn)表2和表3。

表2 《中華醫(yī)典》中治療黃疸的腧穴和歸經(jīng)

表3 《中華醫(yī)典》中治療黃疸腧穴的部位分布(頻次≥5次)

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

置信度和支持度分布情況見(jiàn)表4,關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖見(jiàn)圖1。

圖1 治療黃疸腧穴(≥8次)關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

表4 治療黃疸的腧穴配伍分析

2.3 聚類分析結(jié)果

聚類分析結(jié)果可分為5類。第1類:肝俞-肺俞-心俞-風(fēng)門-脾俞-脊中-水溝-上脘-巨闕的組合。第2類:太溪-大陵-太沖-然谷-復(fù)溜-涌泉的組合。第3類:可分為2種,其一為腕骨-中脘-頸百勞-足三里-委中的組合,其二為膽俞-胃俞-腎俞-至陽(yáng)-公孫的組合。余下2類為辨證配穴,為勞宮-后溪、髀關(guān)-商丘。見(jiàn)圖2。

圖2 治療黃疸腧穴(≥5次)聚類分析圖

3 討 論

古代醫(yī)籍中有不少關(guān)于陰黃和陽(yáng)黃的名稱、病因病機(jī)及診斷的記述。《靈素節(jié)注類編》曰:“濕熱蘊(yùn)積而成黃膽,有陰陽(yáng)之分。其色晦滯者為陰,屬脾病;色鮮明者為陽(yáng),屬胃病?！鼻宕軐W(xué)海的《讀醫(yī)隨筆》曰:“陽(yáng)黃色深厚者,熱盛則津蒸腐,化為黃粘之汁,與血相映,故色厚也。陰黃色暗淡者,無(wú)根之熱,不能蒸腐津液,盡化粘稠,而水多于血,故色淡也?！薄蹲x醫(yī)隨筆》關(guān)于病因病機(jī)的記載有“夫血之所以旁滲者,以血既為濕停凝,而前行停滯,氣又為熱所逼迫,加以肌力松弛,而血因之旁瀉矣,蓄血發(fā)黃,亦此理也?！盵13]由此可見(jiàn),黃疸最主要的病機(jī)是濕邪。濕性重濁,濕邪困遏脾壅塞于肝膽,氣機(jī)疏泄失常,膽汁溢出而引發(fā)黃疸。該病病位一般在肝膽,與脾胃等臟器有關(guān)[14]?！爸T病黃家,但利其小便?！狈乐卧瓌t以清熱利濕退黃為主[15]。

本研究結(jié)果顯示:在腧穴應(yīng)用頻率方面,位居前十位的腧穴依次是脾俞(37)、腕骨(31)、中脘(31)、勞宮(25)、至陽(yáng)(22)、膽俞(14)、足三里(12)、頸百勞(11)、肝俞(11)、上脘(10)、肺俞(10)。其中脾俞、膽俞、肺俞和肝俞均屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng),分別是脾、膽、肺和肝的背俞穴。背俞穴是原氣之所散、五臟六腑之氣血所輸注、氣街之氣所止的地方,與五臟六腑之氣具有密切聯(lián)系[16]。通過(guò)脾、肝和膽背俞穴可以治療與黃疸有關(guān)的臟腑的疾病。研究[17]指出,背俞穴靠近脊神經(jīng)后根,分布規(guī)則與脊神經(jīng)節(jié)段性分布區(qū)大體相符。針灸對(duì)背俞穴的良性刺激可促進(jìn)局部細(xì)胞的新陳代謝,調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能[18]。腕骨為小腸經(jīng)原穴,能清瀉脾經(jīng)濕熱,為治黃疸的要穴[19]?！队颀埜琛分醒?“黃疸亦尋腕骨?！敝须浜蜕想鋵儆谌蚊}。中脘既為足陽(yáng)明胃經(jīng)之募穴,又為八會(huì)穴之腑會(huì),是治療胃腸疾病的重要腧穴。研究[20]表明,針刺中脘可通過(guò)對(duì)胃腸功能的調(diào)節(jié)來(lái)治療胃腸疾病。勞宮為心包經(jīng)滎穴,主身熱,性清善降,以勞宮穴配伍使用頻次最高的肝膽系病證就是黃疸[21]。至陽(yáng)穴屬督脈,是治療黃疸的經(jīng)驗(yàn)要穴,《神應(yīng)經(jīng)·扁鵲神應(yīng)針灸玉龍歌》中載有“至陽(yáng)亦醫(yī)黃疸病,先瀉后補(bǔ)妙通神”,對(duì)濕熱所致之黃疸有較好的防治效果[22]。頸百勞為經(jīng)外奇穴,可滋陰清熱,還可補(bǔ)益肝腎[23]。足三里是胃腑之下合穴,基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的“合治內(nèi)腑”理論,其能夠調(diào)理脾胃,補(bǔ)中益氣,同時(shí)升發(fā)胃氣,燥化脾濕;此外,刺激足三里能提高消化酶活性從而促進(jìn)人體消化吸收,并能提高機(jī)體對(duì)疾病的預(yù)防能力[24]。

在應(yīng)用經(jīng)脈方面,使用最多的經(jīng)脈是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任脈、督脈。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的經(jīng)絡(luò)走行路線為“循肩髆內(nèi),夾脊抵腰中,入循膂,絡(luò)腎,屬膀胱”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,經(jīng)脈所行之處都是治療疾病之所,背部之背俞穴與各個(gè)臟腑間相互聯(lián)絡(luò)。現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)了背俞穴與相應(yīng)臟腑間確有聯(lián)絡(luò),從而佐證了氣血貫注、內(nèi)外相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)理論[25]。取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)既能調(diào)治有形之臟腑,又能調(diào)治無(wú)形之功能。督有總督、統(tǒng)率、正中之意[26]。督脈與身體陽(yáng)經(jīng)的聯(lián)絡(luò)最為廣泛,是“陽(yáng)脈之?！薄Ｈ?古義通“妊”,有擔(dān)任、負(fù)責(zé)、妊養(yǎng)之意。任脈對(duì)身體陰脈氣血有總攬、總?cè)蔚慕y(tǒng)率功能,為“陰脈之?！?。任督二脈,為陰陽(yáng)之總。一陰一陽(yáng),共同調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)的變化,聯(lián)絡(luò)機(jī)體內(nèi)外,調(diào)動(dòng)全身各處的機(jī)能,保持機(jī)體陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)[27]。

在腧穴所屬部位方面,針灸治療黃疸主要以背腰部和下肢部的腧穴為主,其次是上肢部、胸腹部、頭頸項(xiàng)部等。此選穴部位反映了近部取穴和遠(yuǎn)部取穴的治療原則。針灸腧穴可調(diào)暢經(jīng)脈氣血,使陰陽(yáng)趨向均衡、臟腑功能趨于和調(diào)、機(jī)體功能恢復(fù),從而達(dá)到扶正祛邪、治療疾病的目的。腧穴的選擇遵循近部選穴、遠(yuǎn)部選穴、辨證選穴、對(duì)癥選穴等基本原則。近部選穴主要選擇背腰部的腧穴,是因?yàn)辄S疸病變部位在脾胃肝膽,背部腧穴既緊鄰相關(guān)人體內(nèi)臟,又與相應(yīng)內(nèi)臟的器官結(jié)構(gòu)及功能聯(lián)系緊密,從而反映了“腧穴所在,經(jīng)絡(luò)所通,主治所及”的針灸治病特點(diǎn)[28]。遠(yuǎn)部取穴體現(xiàn)在選取下肢部腧穴:足陽(yáng)明胃經(jīng)循行“循喉嚨,入缺盆,下膈,屬胃絡(luò)脾”;足太陰脾經(jīng)“入腹,屬脾,絡(luò)胃”;足厥陰肝經(jīng)則“挾胃,屬肝,絡(luò)膽。”以上經(jīng)脈循行均體現(xiàn)出腧穴經(jīng)脈所過(guò)、主治所及的治療特點(diǎn)。由此可以看出,古人在治療黃疸類疾病時(shí)選穴原則與現(xiàn)代總結(jié)的選穴原則大體一致。

關(guān)聯(lián)規(guī)則的分析結(jié)果表明:中脘和足三里的相關(guān)性最高,其次是脾俞和肝俞。因?yàn)辄S疸病位在脾胃肝膽,所以相應(yīng)臟腑的腧穴均為優(yōu)先選治腧穴。足三里所屬之足陽(yáng)明經(jīng)氣血豐富,補(bǔ)之能益氣補(bǔ)血,瀉之能瀉氣化瘀,具有良好的雙向調(diào)節(jié)的作用;中脘所屬之任脈主補(bǔ)血調(diào)經(jīng)且同調(diào)臟腑功能。中脘與足三里配伍使用,一陰一陽(yáng),一氣一血,一升一降,具備陰陽(yáng)經(jīng)相配、上下配穴、氣血同調(diào)、陰陽(yáng)同調(diào)、臟腑同調(diào)的特點(diǎn),通過(guò)調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行、調(diào)理脾胃功能而達(dá)到濕退黃消的臨床療效。脾俞、肝俞同屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng),分別是脾和肝之背俞穴,同調(diào)臟腑功能。聚類分析結(jié)果中,肝俞-肺俞-心俞-風(fēng)門-脾俞-脊中-水溝-上脘-巨闕的組合可調(diào)和五臟陰陽(yáng),用于陰黃、陽(yáng)黃轉(zhuǎn)化之證;太溪-大陵-太沖-然谷-復(fù)溜-涌泉的組合可平肝開(kāi)竅,用于急黃證;腕骨-中脘-頸百勞-足三里-委中的組合可健脾養(yǎng)血以治陰黃之證,膽俞-胃俞-腎俞-至陽(yáng)-公孫的組合可清熱滋陰以治陽(yáng)黃之證;余下2類為辨證配穴,熱甚可配勞宮-后溪以清熱燥濕;濕邪重可配髀關(guān)-商丘以利濕退黃。

綜上所述,本研究確定了古代醫(yī)家在針灸治療黃疸類病證時(shí)的選穴準(zhǔn)則和處方規(guī)律:最常見(jiàn)的必選腧穴是脾俞、腕骨、中脘,最常使用的經(jīng)脈是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任脈、督脈,最常使用的腧穴在背腰部及上肢部位,常用腧穴配伍為中脘和足三里、脾俞和肝俞組合;先確定主要腧穴,再根據(jù)辨證論治選取配穴。此為臨床診斷與科學(xué)研究提供了參照依據(jù)。但是,本研究尚存在以下缺點(diǎn):①檢索范圍較小,僅納入了針灸推拿療法類的相關(guān)醫(yī)籍。②因古代對(duì)于該病的命名缺乏統(tǒng)一規(guī)范,故用研究中所用檢索詞而得的文獻(xiàn)并不全面。③檢索數(shù)據(jù)庫(kù)單一。本研究?jī)H進(jìn)行了《中華醫(yī)典》一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的分析,納入數(shù)據(jù)存在不全面、不完整的問(wèn)題。④數(shù)據(jù)分析技術(shù)存在局限性。本研究?jī)H實(shí)現(xiàn)了描述性分類、關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析,未進(jìn)一步深層次剖析。在今后的研究中,筆者應(yīng)繼續(xù)深入、完善研究的各個(gè)環(huán)節(jié),使數(shù)據(jù)分析的結(jié)果更具客觀性和準(zhǔn)確性。