梁廷營(yíng),郭 成

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450052)

常年性變應(yīng)性鼻炎在臨床上較為常見(jiàn),患者發(fā)病時(shí)鼻部和全身會(huì)出現(xiàn)明顯不適感,嚴(yán)重影響其日常生活和學(xué)習(xí)工作;若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)可能進(jìn)展為支氣管哮喘,甚至肺心病[1]。隨著常年性變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率的不斷升高,該病的臨床治療開始得到廣泛關(guān)注。常規(guī)西醫(yī)治療該病一般采用西藥和脫敏治療,但療效并不滿意[2]。近幾年,中醫(yī)藥在常年性變應(yīng)性鼻炎的治療中逐漸顯示出獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì),采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法改善預(yù)后成為臨床研究的熱點(diǎn)[3]。針灸是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法,以中醫(yī)學(xué)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證理論為指導(dǎo),按照標(biāo)本兼治的原則進(jìn)行治療[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,常年性變應(yīng)性鼻炎屬“鼻鼽”范疇,病位在肺,與脾、腎關(guān)系密切[5]。2021年6月—2022年6月,筆者觀察針灸聯(lián)合西藥治療常年性變應(yīng)性鼻炎的療效及對(duì)血清白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-4和IL-5的影響,總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院就診的常年性變應(yīng)性鼻炎患者62例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組31例,其中男18例,女13例;年齡21～57歲,平均(28.12±5.33)歲;病程1～10年,平均(4.61±1.04)年。對(duì)照組31例,其中男17例,女14例;年齡21～57歲,平均(28.07±5.25)歲;病程1～10年,平均(4.59±0.97)年。兩組患者一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2022年,修訂版)》[6]中常年性變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

計(jì)分條件:①常年性發(fā)病,具有打噴嚏(每次連續(xù)3個(gè)以上)、流清涕和鼻黏膜腫脹3個(gè)主要臨床表現(xiàn),1年內(nèi)發(fā)病日數(shù)累計(jì)超過(guò)6個(gè)月,1 d內(nèi)發(fā)病時(shí)間累計(jì)超過(guò)0.5 h;②病程至少1年。

計(jì)分標(biāo)準(zhǔn):①有明確吸入物變應(yīng)原線索,計(jì)1分;有個(gè)人和/或家族過(guò)敏性疾病史,計(jì)1分;發(fā)作期有典型的癥狀和體征,計(jì)1分。共3分。②變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng),至少有1種為(++) 或(++)以上,計(jì)2分;特異性IgE抗體檢測(cè)陽(yáng)性或變應(yīng)原激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,且與皮膚試驗(yàn)及病史符合,計(jì)1分。共4分。③鼻分泌物涂片檢查嗜酸粒性細(xì)胞陽(yáng)性和/或鼻黏膜刮片肥大細(xì)胞(嗜堿性粒細(xì)胞)陽(yáng)性,計(jì)1分?？偡?～8分可診斷為常年性變應(yīng)性鼻炎,總分3～5分為可疑變應(yīng)性鼻炎,總分0～2分可能為非變應(yīng)性鼻炎。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)耳鼻喉科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中鼻鼽的診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為肺虛感寒型。癥見(jiàn):常因感受風(fēng)冷異氣發(fā)病,惡風(fēng)寒,面白,氣短,咳嗽,咳痰白色,舌苔薄白,脈浮。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②符合針灸治療適應(yīng)證;③患者對(duì)本次研究?jī)?nèi)容了解并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他變態(tài)反應(yīng)性疾病者;②哮喘、急性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、鼻竇炎患者;③合并心腦血管疾病或重要臟器功能異常者;④有精神疾病或認(rèn)知交流障礙者。

4 治療方法

對(duì)照組給予氯雷他定片(由上海先靈葆雅制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號(hào)201905,10 mg/片),10 mg/次,1次/d,口服。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用針灸治療。①針刺。取穴:雙側(cè)迎香、上星、雙側(cè)合谷、雙側(cè)足三里。上述穴位消毒后,使用30號(hào)1寸毫針以針尖向鼻根部方向刺入迎香穴,得氣后采用平補(bǔ)平瀉法,使針感傳達(dá)至鼻腔中;使用30號(hào)1寸毫針以針尖向前額部刺入上星穴,快速捻轉(zhuǎn),以產(chǎn)生針感為度;使用30號(hào)1.5寸毫針直刺合谷穴,得氣后采用平補(bǔ)平瀉法。上述3個(gè)穴位均每隔10 min捻針1次,留針30 min。使用30號(hào)1.5寸毫針直刺足三里穴,得氣后采取提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,留針30 min。②艾灸。留針時(shí)使用艾條重灸迎香—上星處,以前頭部溫?zé)帷⒕植科つw潮紅為度;足三里針刺得氣后點(diǎn)燃約1 cm艾條插于針尾,燃盡為止。隔日1次。

兩組連續(xù)治療2個(gè)月后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 癥狀和體征評(píng)分

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]對(duì)兩組治療前后的癥狀、體征進(jìn)行評(píng)分。(1)癥狀評(píng)分。①噴嚏:每次連續(xù)3～9個(gè)計(jì)1分,每次連續(xù)10～14個(gè)計(jì)2分,每次連續(xù)≥15個(gè)計(jì)3分。②流涕:每日擤鼻涕次數(shù)≤4次計(jì)1分,每日擤鼻涕5～9次計(jì)2分,每日擤鼻涕次數(shù)≥10次計(jì)3分。③鼻塞:偶爾鼻塞計(jì)1分,介入1分標(biāo)準(zhǔn)和3分標(biāo)準(zhǔn)之間計(jì)2分,幾乎全天用口呼吸計(jì)3分。④鼻癢:間斷性鼻癢計(jì)1分,有蟻行感但能忍受計(jì)2分,難以忍受的蟻行感計(jì)3分。(2)體征評(píng)分:下鼻甲輕度腫脹,鼻中隔、中鼻甲尚可見(jiàn),計(jì)1分;下鼻甲與鼻中隔(或鼻底)緊靠,下鼻甲與鼻底(或鼻中隔)之間尚有小縫隙,計(jì)2分;下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠,見(jiàn)不到中鼻甲,或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成,計(jì)3分。

5.2 鼻黏膜腫脹程度評(píng)分

按照鼻黏膜腫脹程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]:正常計(jì)0分,輕度腫脹計(jì)1分,中度腫脹計(jì)2分,重度腫脹計(jì)3分。

5.3 鼻氣道阻力

使用鼻阻力檢測(cè)儀(由比利時(shí)DIFRA公司生產(chǎn),型號(hào)Rhinoceros),采用前鼻主動(dòng)測(cè)壓法檢測(cè)鼻氣道阻力(nasal airway resistance,NAR),測(cè)量6次后取平均值。

5.4 炎癥指標(biāo)

采用酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA)測(cè)定兩組治療前后血清IL-4、IL-5水平。

5.5 外周血水平

采用賽默飛Attune NxT流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+的變化情況。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照變應(yīng)性鼻炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8],采用療效指數(shù)判定療效。療效指數(shù)=(治療前癥狀體征總評(píng)分-治療后癥狀體征總評(píng)分)/治療前癥狀體征總評(píng)分×100%。顯效:療效指數(shù)>50%。有效:療效指數(shù)為21%～50%。無(wú)效:療效指數(shù)<21%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比,經(jīng)Ridit分析,u=2.94,P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后癥狀和體征評(píng)分對(duì)比

治療后,兩組噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢及體征評(píng)分均低于治療前,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者治療前后癥狀和體征評(píng)分對(duì)比 分,

8.3 兩組治療前后鼻黏膜腫脹程度評(píng)分對(duì)比

治療后,兩組鼻黏膜腫脹程度評(píng)分低于治療前,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者治療前后鼻黏膜腫脹程度評(píng)分對(duì)比 分,

8.4 兩組治療前后NAR對(duì)比

治療后,兩組NAR均低于治療前,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者治療前后NAR對(duì)比

8.5 兩組治療前后血清IL-4、IL-5水平對(duì)比

治療后,兩組血清IL-4、IL-5水平均低于治療前,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者治療前后血清IL-4、IL-5水平對(duì)比

8.6 兩組治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+對(duì)比

治療后,兩組外周血CD3+、CD4+均高于治療前,CD8+低于治療前,治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+對(duì)比

9 討 論

常年性變應(yīng)性鼻炎是一種因特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后,導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放和多種免疫活性細(xì)胞、細(xì)胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病[11]。西醫(yī)臨床常用的治療藥物包括抗組胺藥物、抗膽堿能藥物、皮質(zhì)類固醇藥物、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑等,但都無(wú)法達(dá)到令人滿意的效果[12]。因此,探尋一種療效顯著且安全的治療方案來(lái)提高常年性變應(yīng)性鼻炎的預(yù)后備受臨床醫(yī)師的關(guān)注。

常年性變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇[13]?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》載:“鼽者,鼻出清涕也?！敝赋鲈摬?nèi)因多與衛(wèi)陽(yáng)不固有關(guān),外因多為風(fēng)、寒等邪氣侵襲鼻竅,病位在肺,與脾、腎相關(guān)[14]。有研究表明,常年性變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病與肺、脾、腎虛有關(guān),患者多為陽(yáng)氣虛弱證,且該病與外邪侵襲局部也有密不可分的關(guān)系,故臨床治療應(yīng)以扶正祛邪為主要原則[15-16]。近幾年,針灸、穴位貼敷、穴位按摩等多種中醫(yī)外治方法均在常年性變應(yīng)性鼻炎的治療中顯示出不同程度的效果[17]。本次研究采用針灸治療該病,按照與鼻連屬密切的手足陽(yáng)明經(jīng)和督脈取穴雙側(cè)迎香、上星、雙側(cè)合谷、雙側(cè)足三里。其中上星為督脈要穴,刺激該穴可提升人體陽(yáng)氣于鼻腔以抵御外邪,溫通經(jīng)脈,疏風(fēng)解表[18];迎香為治鼻病之要穴,針刺之具有宣通鼻竅、疏散外邪的功效[19];足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴,又為全身強(qiáng)壯要穴,可補(bǔ)虛損、助正氣;針刺合谷可治頭面之疾[20]。此外,輔助艾灸治療可達(dá)到溫經(jīng)散寒、宣通經(jīng)絡(luò)、扶陽(yáng)固表的效果[21]。本次研究結(jié)果顯示,治療組有效率高于對(duì)照組(P<0.01),治療后癥狀和體征評(píng)分、鼻黏膜腫脹程度評(píng)分及NAR均低于對(duì)照組(P<0.01),表明針灸對(duì)于常年性變應(yīng)性鼻炎有標(biāo)本兼治的臨床優(yōu)勢(shì),能夠有效改善病情。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,常年性變應(yīng)性鼻炎與活化的T淋巴細(xì)胞和以嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞在鼻黏膜中的浸潤(rùn)有緊密關(guān)系,其中活化的T淋巴細(xì)胞分化在該病的發(fā)病過(guò)程中起著關(guān)鍵作用[22]。常年性變應(yīng)性鼻炎患者接觸變應(yīng)原后,抗原信號(hào)會(huì)傳遞至胸腺組織生成的T輔助細(xì)胞(Th細(xì)胞)并與其表面的抗原特異性T細(xì)胞受體結(jié)合,從而刺激Th細(xì)胞向Th2方向分化,并大量釋放IL-4、IL-5等細(xì)胞因子,這些細(xì)胞因子直接或間接參與了嗜酸性粒細(xì)胞的調(diào)控,是反映常年性變應(yīng)性鼻炎病情的重要生化標(biāo)志物[23]。臨床研究表明,針刺迎香穴能夠調(diào)節(jié)鼻腔中交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的平衡,促使鼻腔血管功能恢復(fù),使鼻分泌物減少[24];針刺上星對(duì)變應(yīng)性疾病和緩解焦慮情緒有良好的效果;針刺足三里能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能;輔以艾灸能夠調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群平衡和機(jī)體的免疫狀態(tài)[25]。變應(yīng)性鼻炎屬于特異性免疫蛋白IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)性疾病,T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+能夠調(diào)節(jié)IgE抗體,故該病患者的CD4+表現(xiàn)為低表達(dá)狀態(tài)。本次研究結(jié)果顯示,治療組治療后血清IL-4、IL-5水平低于對(duì)照組(P<0.01),外周血CD3+、CD4+高于對(duì)照組(P<0.01),CD8+低于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明針灸治療可以改善機(jī)體的免疫功能,促進(jìn)患者的康復(fù)。

綜上所述,針灸聯(lián)合西藥治療常年性變應(yīng)性鼻炎效果較好,能夠有效緩解臨床癥狀和體征,改善鼻氣道阻力,提高免疫功能。