陳 星,馬錦地,尚藝婉,武穎爍,周哲旭,劉 洋,劉婭茹,胡嘯博,陳玉龍

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學中醫(yī)基礎(chǔ)理論教研室,河南 鄭州 450046; 3.河南省中醫(yī)方證信號傳導(dǎo)重點實驗室,河南 鄭州 450046)

三焦學說是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》關(guān)于藏象學說的重要內(nèi)容。三焦之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]。隨著科學技術(shù)的發(fā)展,越來越多的學者開始對三焦的形質(zhì)和功能進行挖掘,但由于不同學者間認識的差異,導(dǎo)致有關(guān)三焦的理論過于龐雜,出現(xiàn)了“三焦為腠理[2]”“三焦為胃腸[3]”“三焦為胰腺[4-6]”“三焦為膜[7-11]”“膜腠三焦[12]”“三焦焦膜理論[13]”“三焦管道系統(tǒng)理論[14]”“三焦受體理論[15-16]”等理論,缺乏系統(tǒng)的認知,導(dǎo)致了過度注重三焦理論的發(fā)展而忽視對三焦用藥和方劑的研究,在一定程度上削弱了三焦研究的價值和意義,使得臨床從三焦論治疾病缺乏理論支持與用藥指導(dǎo)。中醫(yī)藥從三焦論治疾病效果顯著,因此,通過挖掘《中華醫(yī)典》中可調(diào)理三焦的方藥規(guī)律以期為臨床辨證用藥提供可靠的依據(jù),從而更好地指導(dǎo)臨床實踐,拓寬中醫(yī)藥臨床的治療思路與方法,繼而推動中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用與發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“三”焦為關(guān)鍵詞,檢索《中華醫(yī)典》收錄的中醫(yī)藥專著中明確提出調(diào)理三焦的相關(guān)方劑,共遴選出以有效方劑3 333首,中藥995種。

1.2 納入文獻標準

①方義明確提出本方可以調(diào)理三焦;②方藥的藥物組成詳細、完整,有無方名均可;③主方藥物加減可調(diào)理三焦;④單藥單方;⑤疾病的總病機有三焦不通,附屬方藥同樣納入。

1.3 排除文獻標準

①不是以中醫(yī)方劑為主,包含針灸、推拿按摩、理療等治療方法;②同一出處、同一作者的重復(fù)方;③方義中只說明方中某味藥可以調(diào)理三焦。

1.4 數(shù)據(jù)標準化

①以2020版《中華人民共和國藥典:一部》[17]為標準,同時參考《中藥學》[18]、《中華本草》[19]對中藥名進行規(guī)范化處理,且數(shù)據(jù)庫采取雙人交叉檢查以減少誤差;②同藥異名的藥物統(tǒng)一名稱,如山萸肉統(tǒng)一為山茱萸、川軍統(tǒng)一為大黃;③用藥部位不相同的藥物一般不另計,如當歸尾、當歸身、全當歸都計為當歸;④入藥部位不同而功能主治也不同的藥物如麻黃、麻黃根則予以保留;⑤炮制方法不相同而功效有變的藥物如甘草片、炙甘草分別保留;⑥根據(jù)原始資料無法按照標準規(guī)范的藥物名稱如芍藥、貝母則保留[20]。

2 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS Statistics 21對藥物進行頻次統(tǒng)計,得出頻率為5%以上高頻次藥物,并對其進行系統(tǒng)聚類、因子分析。采用SPSS Modeler 18.0使用Apriori算法對其進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,得出核心方與用藥配伍規(guī)律。

3 結(jié) 果

3.1 頻次分析

3.1.1 單味藥的使用頻次分析

對納入的3 333首方的藥物組成進行歸類整理后共得出中藥994味,對其進行頻次分析,選取頻率為5%以上的高頻藥物。結(jié)果表明,調(diào)理三焦的方劑中,頻率達5%的共有40味中藥。其中生姜使用頻次最高,為24.9%;其次分別為人參(21.84%)、茯苓(20.82%)、陳皮(19.83%)、大黃(19.59%)。結(jié)果見表1。

表1 調(diào)理三焦使用頻率≥5%的藥物

3.1.2 高頻中藥性味歸經(jīng)頻次分析

將藥味為微苦、微酸的分別統(tǒng)一為苦、酸。藥性為微寒、微熱分別統(tǒng)一為寒、熱。分析結(jié)果可知,高頻次藥物五味主要以苦味為主,頻次為22次,頻率為55%;其次為辛味藥(19次,47.50%)、甘味藥(15次,37.5%)、酸味藥(4次,10%)。藥性主要以溫為主,頻次為17次,頻率為42.50%;其次為寒,頻次為14次,頻率為35.00%;最后分別為平、熱,頻次分別為5次、3次,頻率為12.50%、7.50%。藥物歸經(jīng)主要為脾、肺、胃、心,頻次分別為25、20、19、15次,頻率為62.5%、50.0%、47.5%、37.5%。結(jié)果見圖1。

圖1 使用頻率≥5%的中藥性味歸經(jīng)分布圖

3.1.3 高頻藥物功效分類頻次分析

依據(jù)《中藥學》[18],將40味高頻次中藥進行分類,結(jié)果顯示,以補虛藥為主,占23%;其次為理氣藥(15%)、化痰止咳平喘藥(10%)、清熱藥(10%)、溫里藥(10%)。見圖2。

圖2 使用頻率≥5%的中藥功效分類占比圖

3.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

基于Apriori算法挖掘高頻次藥物配伍規(guī)律用于指導(dǎo)臨床用藥[21]。將置信度設(shè)為≥70%、支持度設(shè)置為≥2%進行建模,形成高頻次藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖,見圖3。一階關(guān)聯(lián)規(guī)則見表2,共有兩組藥對,其中木香→沉香置信度為78.26%,木香→青皮支持度為9.81%。二階關(guān)聯(lián)規(guī)則共87組藥物,其中置信度排名前20的見表3,最高的是白芍+川芎→當歸,置信度為92.31%。支持度排名前20的見表4,最高的是青皮+木香→檳榔,支持度為7.05%。

注:線條粗細程度表示兩種藥物關(guān)聯(lián)的強弱

表2 使用頻率≥5%中藥一階關(guān)聯(lián)規(guī)則

表3 使用頻率≥5%中藥二階關(guān)聯(lián)規(guī)則置信度

表4 使用頻率≥5%中藥二階關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度

3.3 聚類分析

使用SPSS Statistics 21對高頻次中藥進行系統(tǒng)聚類分析,結(jié)果見圖4?？删蹫槲孱?。第一類為木香、檳榔、青皮、枳殼、丁香、沉香、肉桂、附子、干姜、生姜、大棗、半夏、陳皮、厚樸、茯苓、白術(shù)、人參、炙甘草、桑白皮、木通;第二類為酒;第三類為麥冬、地黃、五味子、黃芩、梔子、黃連、桔梗、防風、當歸、白芍、川芎、甘草片、柴胡;第四類為大黃、芒硝、枳實、蜂蜜、牽牛子;第五類為杏仁。

圖4 使用頻率≥5%中藥聚類分析圖

3.4 因子分析

使用SPSS Statistics 21對高頻藥物進行因子分析,選取關(guān)聯(lián)度>0.2,得出核心處方7個,其藥物組成見表5。

表5 使用頻率≥5%中藥因子分析

4 討 論

4.1 頻次結(jié)果分析

根據(jù)藥物頻次統(tǒng)計結(jié)果可知,在納入的3 333首方劑中,使用頻次最高的為生姜,高達830次。生姜有解表散寒、溫中止嘔、化痰止咳之功效。《難經(jīng)》言:“三焦者,水谷之道路也,氣之所終始。”《素問病機氣宜保命集· 吐論》云:“吐有三,氣積寒也,皆從三焦論之?！比篂轱嬍乘冗\化的道路。生姜能調(diào)理脾胃,促進人體水谷運化,使三焦道路運行通暢。人參頻次僅次于生姜,位于第二位;其次為茯苓、陳皮、大黃。人參大補元氣,茯苓利濕,陳皮理氣,大黃瀉熱,4味藥物均歸脾經(jīng),與水谷運化、氣的運行密切相關(guān)。由此可見,古代醫(yī)家多從水谷運化通路、氣運行終始兩個方面使得三焦功能正常發(fā)揮。

根據(jù)藥物的性味歸經(jīng)分析結(jié)果可知,藥味主要以苦、辛、甘為主,歸經(jīng)主要為脾、肺、胃、心。苦味瀉火、燥濕、堅陰,入心經(jīng);辛味能行氣利水,入肺經(jīng);甘味能補,入脾經(jīng)?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰:“脾胃大腸小腸三焦膀胱者,倉廩之本,營之居也?！比棺鳛樗?、原氣運行道路,上接心肺,中段緊挨脾胃,四者功能的正常與三焦功能的發(fā)揮密切相關(guān)。藥性以溫、寒為主?！鹅`素節(jié)注類編:醫(yī)門棒喝三集》認為,三焦為相火所游行的通道,陽氣由之而出,繼而生津。因此,三焦多以熱證為主,治療多使用寒性藥物。

根據(jù)藥物功效分類結(jié)果推論可知,治療三焦疾病的藥物多以補虛藥為主,其次為理氣藥,而止咳化痰藥、清熱藥、溫里藥并列第三,基本與前分析相應(yīng),三焦作為氣、血、火、津液運行的通道,臨床治療此類疾病多從此4個方面論治。

4.2 關(guān)聯(lián)結(jié)果分析

對提取的40味高頻次中藥進行關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn),木香-沉香、木香-青皮常作為藥對出現(xiàn)。木香、沉香、青皮同為理氣藥,兩兩搭配使用不僅增強其理三焦之氣的功效,還能增強三焦運化水谷的作用。

關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘是以某種方式分析數(shù)據(jù)源,并從數(shù)據(jù)集中發(fā)現(xiàn)新的關(guān)聯(lián)或相關(guān)關(guān)系[22],一般使用支持度和置信度兩個重要的度量值來評價關(guān)聯(lián)規(guī)則的價值。在關(guān)聯(lián)規(guī)則中,將前項和后項同時出現(xiàn)的概率定義為關(guān)聯(lián)規(guī)則的支持度,置信度是在前項發(fā)生的前提下后項發(fā)生的概率,表示這條規(guī)則有多大程度上值得可信,高支持度和置信度都表示高的強關(guān)聯(lián)規(guī)則[23]。根據(jù)置信度結(jié)果來看,理氣藥組合搭配使用頻率最高;而根據(jù)支持度結(jié)果來看,當歸常與白芍、川芎搭配使用。當歸補血活血,調(diào)經(jīng)止痛,潤腸通便;白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng),斂陰止汗,柔肝止痛,平抑肝陽;川芎活血行氣,祛風止痛。以上三者合用,既補血活血,又行氣止痛。何偉[24]從三焦氣化的角度論證了三焦氣化主持人體一身血液的生成及運行,三焦氣化不利,百脈失和,合用當歸、白芍、川芎來治療三焦功能異常引起的氣血運行失常。其次是甘草片配伍梔子、川芎。甘草片補脾益氣,清熱解毒,祛痰止咳,緩急止痛,調(diào)和諸藥;梔子瀉火除煩,清熱利濕,涼血解毒;川芎活血行氣,祛風止痛,為血中之氣藥,三焦運行不暢,諸氣可郁而化熱或氣滯致血瘀、氣虛等。以上三者合用,可治療三焦熱、虛、瘀夾雜的病證。根據(jù)支持度結(jié)果來看,檳榔與青皮、木香支持度最高,表明其搭配使用可信度最高,《難經(jīng)·六十六難》曰:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑。”三者均為理氣藥,可調(diào)理三焦之氣以達到調(diào)理全身氣機的作用。

4.3 聚類結(jié)果分析

根據(jù)聚類結(jié)果來看:第一類為理氣、利水藥配伍溫補藥,補瀉兼施。由三焦為決瀆之官,水道出焉、原氣之別使,通行三氣,可知三焦具有通調(diào)水道與運行諸氣的功能。故三焦功能障礙可引起氣郁、氣虛和水液代謝障礙,用此類藥物配伍可治療此證。第二類為酒。古人常使用湯液醪醴來預(yù)防和抵御外邪的入侵?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰:“酒者,熟谷之液也。其氣悍以清,故后谷而入,先谷而液出焉。”說明酒是由谷物蒸熟釀造而成,性質(zhì)剽悍而清稀,可清腸道,行氣,促進水液代謝。三焦為水道,津液不通,搭配酒可使三焦水液運行通暢。第三類為滋陰藥配伍解表清熱藥物,虛實、表里兼治。三焦與其他五臟六腑聯(lián)系密切,一方功能障礙可迅速影響到另一方,同時三焦對于人體氣血津液、飲食水谷運行有著重要作用,故三焦功能失常也會有虛實、表里病證同時存在的復(fù)雜現(xiàn)象,此時以此類藥配伍可由表及里,直達病灶,補瀉兼施,不留病根。第四類為清熱瀉下兼理氣藥。三焦作為通行諸氣的通道,運行不暢易郁而化熱,灼傷陰液,出現(xiàn)里實有熱之證,此時可配伍本組藥物,氣順則津液通暢,郁熱自除。第五類為止咳平喘、潤腸通便之杏仁。三焦為倉廩之本、營之居,能化糟粕轉(zhuǎn)味而入出;同時作為六腑之一,與其他各臟腑密切相關(guān)。杏仁本身雖未提及與三焦相關(guān),但其可通過調(diào)理肺的宣降、大腸的傳化功能來促使三焦功能的恢復(fù)。

4.4 因子結(jié)果分析

根據(jù)因子分析共得出7個調(diào)理三焦的核心處方。①檳榔、木香、青皮、枳殼、牽牛子、陳皮、沉香為木香檳榔丸加減。木香檳榔丸行氣導(dǎo)滯,攻積瀉熱,主要取木香檳榔丸行氣導(dǎo)滯之功效。在此方基礎(chǔ)上加減可治療三焦氣滯不通。②川芎、白芍、當歸、柴胡、防風、甘草片、桔梗、梔子為防風通圣散加減。防風通圣散疏風解表,瀉熱通便,主要取防風通圣散解表瀉熱之功效。在此方基礎(chǔ)上加減,可治療三焦表里俱實之證?！锻跣窀哚t(yī)書六種·退思集類方歌注》[25]云:“此為表里、氣血、三焦通治之劑?！雹廴藚?、白術(shù)、茯苓、干姜、陳皮為四君子湯加減。四君子湯益氣健脾,加陳皮燥濕化痰。此核心方加減可用來治療三焦氣虛兼痰濕證。④黃芩、黃連、梔子為黃連梔子湯加減。黃連梔子湯出自《外臺秘要》,在此方基礎(chǔ)上加減可用來治療三焦熱盛之證。⑤地黃、五味子、麥冬、當歸為大定風珠加減。此核心方主要取大定風珠滋陰之力,可用來治療三焦陰虛之證。⑥附子、肉桂、酒、干姜為四逆湯加減。四逆湯回陽救急,此核心方主要取四逆湯溫陽之功效,可用來治療三焦陽衰寒盛之證。⑦芒硝、大黃、防風、黃芩為涼膈散加減。涼膈散瀉火通便,清上瀉下。此核心方可治療三焦火熱證。此7類核心方聚集古代醫(yī)家經(jīng)驗之精華,既涵蓋三焦疾病各種證型,又給出相應(yīng)治療方法,以此為基礎(chǔ)方,因人而治,隨癥加減,可達事半功倍之效。

5 小 結(jié)

《難經(jīng)·六十六難》曰:“三焦為元氣之別使?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?！薄鹅`素節(jié)注類編:醫(yī)門棒喝三集》曰:“三焦為相火所游行,陽氣由之而出,以溫肌肉、充皮膚之氣水,名為津,是由陽所化也?！标P(guān)于三焦的定義及其功能有諸多論述,三焦作為六腑之一,是氣、血、火、津液運行的通道,配合其他臟腑來調(diào)控機體的平衡,是保證人體正常生理功能不可或缺的一環(huán)[26],其功能障礙可引起一系列寒熱虛實、氣血陰陽的病理變化,如《普濟方》中有三焦實熱證、三焦虛寒證、三焦約證、三焦脹等,并有相應(yīng)的詳細治療方藥。現(xiàn)有研究及文獻表明,水腫[27]、慢性心力衰竭[28]、銀屑病[29]、結(jié)締組織病[30]、“白肺”[31]等均可從三焦進行論治。但目前從三焦論治疾病時理論支持不充分,缺乏臨床用藥指導(dǎo),未有統(tǒng)一的診療標準。通過挖掘《中華醫(yī)典》調(diào)理三焦的3 333首組方用藥規(guī)律提取出新的有效調(diào)理三焦的組合方,為臨床從三焦論治疾病的辨證治療提供了可靠依據(jù)。