陽煥軍,駱 意,葉麗姿,匡長勇,劉 娟,易香蓮

(孝感市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,湖北 孝感 432000)

痛風(fēng)是機體血尿酸水平升高導(dǎo)致單鈉結(jié)晶沉積關(guān)節(jié),致使出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎性疼痛的一種代謝性風(fēng)濕病。體質(zhì)量、性別、不良飲食習(xí)慣是痛風(fēng)危險因素,其中肥胖不僅是痛風(fēng)的獨立危險因素,還是直接導(dǎo)致其發(fā)病的影響因素之一[1]。痛風(fēng)患者常合并高血壓、糖尿病[2]、高脂血癥及冠心病[3-4]。目前難治性痛風(fēng)(規(guī)范西藥治療后血尿酸不達標、痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石不斷進展加重)占痛風(fēng)總患者的3成左右,急性期發(fā)作時炎癥指標、肌酐、尿酸水平往往升高[5]。治療方面,除了調(diào)整生活方式外,常規(guī)西醫(yī)治療主要包括降尿酸、抗炎鎮(zhèn)痛等。痛風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“白虎歷節(jié)”“淋證”等范疇,多因風(fēng)、寒、濕等邪氣阻遏經(jīng)絡(luò)氣機而致,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫疼痛,伸屈不利。中醫(yī)治療痛風(fēng)方式多樣,可中藥內(nèi)服,亦可外治如中藥熏洗、外敷,針刺,刺絡(luò)放血,離子導(dǎo)入,針刀療法,微創(chuàng)針刀鏡等[6]。中醫(yī)藥療法在協(xié)同西藥發(fā)揮降尿酸、抗炎、抗氧化等作用的同時,還可減少西藥的不良反應(yīng)。2021年7月—2022年7月,筆者采用刺絡(luò)放血加如意金散外敷聯(lián)合西藥治療急性難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎35例,總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇孝感市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院部收治的急性難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者105例,按1∶1∶1的比例隨機分為3組。A組(西藥組)35例,男32例,女3例;年齡25～78歲,平均(61.00±13.83)歲;病程2～15年,平均(5.63±3.23)年。B組(西藥加外敷組)35例,男33例,女2例;年齡29～78歲,平均(6.06±3.53)歲;病程1～15年,平均(61.46±13.78)年。C組(西藥組加如意金黃散外敷加刺絡(luò)放血組)35例,男32例,女3例;年齡25～79歲,平均(62.80±16.92)歲;病程2～14年,平均(5.89±2.99)年。3組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

符合《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》[7]中難治性痛風(fēng)的標準。①存在外周關(guān)節(jié)和滑囊腫脹或疼痛;②單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程,但血尿酸仍≥360 μmol/L;③規(guī)范化治療后,每年痛風(fēng)發(fā)作≥2次;④存在多發(fā)和/或進展性痛風(fēng)石;⑤合并嚴重并發(fā)癥。具備①,并符合②～⑤中至少1條即可確診。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中濕熱夾瘀證的標準。主癥:①關(guān)節(jié)疼痛;②關(guān)節(jié)紅腫;③關(guān)節(jié)發(fā)熱;④關(guān)節(jié)屈伸不利。次癥:①身熱;②口渴;③身體困倦;④小便短黃;⑤關(guān)節(jié)刺痛、痛有定處。舌脈:舌質(zhì)暗紅,或有瘀點、瘀斑,或見舌下絡(luò)脈迂曲;苔黃(膩);脈濡數(shù)或脈澀。主癥中符合3項以上,次癥符合2項以上,舌脈必備,即可確診。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標準者;②年齡25～79歲者;③簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①伴有嚴重心腦血管疾病、糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)、血液系統(tǒng)等疾病者;②活動性消化道出血者;③因其他原因?qū)е碌墓顷P(guān)節(jié)炎;④妊娠期、哺乳期婦女;⑤對本研究用藥過敏者;⑥病變部位皮膚破潰、感染或關(guān)節(jié)嚴重畸形者;⑦治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或不良反應(yīng)、無法耐受而終止治療者;⑧患有精神類疾病或不能配合治療者。

4 治療方法

所有患者均給予痛風(fēng)患者生活方式及飲食干預(yù),包括禁止煙酒、低嘌呤飲食、多飲水、保持尿量>2 L/d,患肢制動。A組給予秋水仙堿片(由廣東彼迪藥業(yè)有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號 20190304,0.5 mg/片), 0.5 mg/次,2次/d,口服;塞來昔布膠囊(由江蘇正大清江制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號 190313,200 mg/粒),200 mg/次,2次/d,口服。B組在A組治療基礎(chǔ)上外敷如意金黃散(組以姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉,由江蘇七○七天然制藥有限公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號 190121)。操作方法:根據(jù)關(guān)節(jié)紅腫熱痛部位范圍大小取適量如意金黃散,用綠茶水調(diào)成糊狀,以不滴水為宜,外敷邊界超腫痛部位2～3 cm,厚度1～2 cm,外用保鮮膜覆蓋。2～4 h/次,2次/d。外敷期間采用紅藍光治療儀(由武漢優(yōu)瑞科技有限公司生產(chǎn),鄂械注準20152262147)照射以助藥效滲透。紅光及藍光輸出功率為7級,距離皮膚約 20 cm, 30 min/次,2 次/d。照射期間注意保護患者眼睛。C組在B組治療基礎(chǔ)上給予刺絡(luò)放血。主穴:阿是穴、井穴(腫痛關(guān)節(jié)就近經(jīng)脈)。配穴:足跗部選太沖、內(nèi)廷、陷谷等,膝關(guān)節(jié)選陰陵泉、膝眼、血海等,踝關(guān)節(jié)選三陰交、丘墟、昆侖、絕骨等,上肢選曲池、合谷等。常規(guī)消毒皮膚,用左手拇指、中指、示指緊捏穴位,右手持三棱針迅速刺入皮下隨即退針,雙手擠壓點刺部位。此外,配合拔罐負壓吸引以加大出血量,每次選主穴及2～3個配穴交替放血,每個穴位放血 1～3 mL,1次/d。

3組均治療1周,治療結(jié)束判定療效。

5 觀測指標及方法

5.1 炎癥指標

治療前后,采用全自動生化分析儀、東芝X8九強試劑檢測C反應(yīng)蛋白(CRP);采用XC-A30全自動血沉動態(tài)分析儀檢測紅細胞沉降率(ESR);采用普門ecL8000儀、普門試劑檢測白細胞介素(IL)-6。

5.2 腎功能檢查指標

治療前后,采用全自動生化分析儀、東芝X8安圖試劑檢測血肌酐(SCr)、血尿酸(BUA)。

5.3 疼痛程度

治療前后,采用視覺模擬評分法(VAS)[9]評估疼痛程度。根據(jù)主觀疼痛感覺進行0～10分評分,分值越高表示疼痛越重。

6 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中相關(guān)標準。臨床治愈:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀消失,CRP、ESR在正常范圍,癥狀積分減少≥90%。顯效:關(guān)節(jié)疼痛消失,腫脹、功能障礙等其他癥狀明顯緩解,CRP、ESR在正常范圍,癥狀積分減少70%～<90%。有效:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀較前改善,癥狀積分減少30%～<70%。無效:關(guān)節(jié)癥狀改善及癥狀積分減少情況均未達到有效。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 3組療效對比

3組療效經(jīng)Kruskal-Wallis H等級資料的非參數(shù)秩和檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且C組療效優(yōu)于A組和B組。見表1。

表1 3組急性難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者療效對比 例

8.2 3組治療前后炎癥指標對比

3組治療前后CRP、ESR、IL-6對比,數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布。治療前3組間(RP、ESR、IL-6)對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后B組、C組CRP、ESR、IL-6均低于A組,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組組內(nèi)治療前后對比,CRP、ESR、IL-6均下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);見表2～4。

表2 3組急性難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后CRP對比 mg·L-1

表3 3組急性難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后ESR對比 mm·h-1

表4 3組急性難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后IL-6對比 pg·L-1

8.3 3組治療前后SCr、BUA對比

3組治療前后SCr對比, 數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布;BUA對比,數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。治療前3組間SCr對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),B組SCr低于A組,C組低于A組、B組。3組組內(nèi)治療前后對比,SCr、BUA均下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5～6。

表5 3組急性難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后SCr對比 mmol·L-1

表6 3組急性難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后BUA對比

8.4 3組治療前后VAS評分對比

3組治療前后VAS評分對比,數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布。治療前3組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后3組間VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且C組最低,A組最高。3組組內(nèi)治療前后對比,VAS評分均下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表7。

表7 3組急性難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評分對比 分

9 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的主要機制為尿酸鈉結(jié)晶的沉積活化了炎性細胞,激活NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3(NLRP3)/Toll樣受體(TLRs)、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)/c-Jun氨基末端激酶(JNK)、磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)等相關(guān)信號通路,促進炎性因子的釋放,誘發(fā)關(guān)節(jié)的急性炎性反應(yīng)[11]。痛風(fēng)急性發(fā)作患者的BUA、IL-6、IL-17及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平會明顯升高[12]。因治療痛風(fēng)的傳統(tǒng)藥物副作用較大,長期使用會對肝、腎功能及胃腸道造成一定損害,患者依從性較差,治療上存在一定局限。雖然針對患者腸道菌群的調(diào)節(jié)可在一定程度上改善整體炎癥反應(yīng),但在臨床尚未廣泛推廣[13]。新型降尿酸藥物如聚乙二醇重組尿酸酶抑制劑、IL-1或TNF-α拮抗劑等[14]在基層醫(yī)院也難以實施。因此,針對難治性痛風(fēng),在長期規(guī)范西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,尋求有效的局部輔助治療方法是目前研究的重點。痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“歷節(jié)病”“痹證”“痛痹”等范疇,病機多為脾虛濕熱瘀阻,脾失健運為本,濕熱痰瘀阻滯為標。狄朋桃等[15]分析了1 017例痛風(fēng)患者的中醫(yī)證候,總結(jié)出急性期以濕熱蘊結(jié)證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證為主,間歇期以脾虛濕盛證、肝腎陰虛證為主。中醫(yī)認為合理飲食調(diào)節(jié)是治療的基礎(chǔ),根據(jù)患者不同時期、不同證候辨證論治是根本[16]。中醫(yī)外治法因其安全性高、性價比高、治療手段多樣化在痛風(fēng)的輔助治療中具有較好的應(yīng)用前景。

中藥外敷治療是將中藥打散后調(diào)敷于患處或制成膏劑涂抹于患處,通過皮膚吸收使藥物到達病所,發(fā)揮清熱祛濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用。通過文獻分析,用于治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的外用中藥主要有黃柏、大黃、冰片、蒼術(shù)、紅花、制川烏、黃芩、牛膝、土茯苓、忍冬藤、乳香、當(dāng)歸,以清熱藥、化濕藥、活血化瘀藥為主[17]。研究證明,該類抗痛風(fēng)核心中藥可降低黃嘌呤氧化酶(XOD)活性,抑制炎癥因子表達,抗急、慢性炎癥效果較好[18],且可顯著降低尿酸水平。將其制成金黃膏、消痛膏、消炎膏、四黃水密散、芙蓉膏等具有清熱祛濕活血、化瘀功效的中成藥用于臨床,均取得良好療效[19]?！吨袊幍洹穂20]載如意金黃散處方為“姜黃160 g、大黃160 g、黃柏160 g、蒼術(shù) 64 g、厚樸 64 g、陳皮64 g、甘草 64 g、生天南星64 g、白芷160 g、天花粉 320 g”。方中大黃、黃柏清熱解毒,燥濕散瘀;姜黃破血行氣止痛;天花粉清熱消腫;厚樸、陳皮、蒼術(shù)、天南星、白芷行氣以消腫止痛,甘草解毒并調(diào)和諸藥。研究[21]表明,如意金黃散通過調(diào)控干擾素-γ的表達延緩大鼠局部皮膚炎癥反應(yīng),具有清熱消腫止痛的作用。如意金黃散被臨床廣泛應(yīng)用于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、瘡瘍、靜脈炎、丹毒、腮腺炎、乳腺炎、糖尿病并發(fā)癥等[22]。

刺絡(luò)放血療法是治療急性痛風(fēng)常用的中醫(yī)外治法之一,遵循“宛陳則除之”的指導(dǎo)思想。臨床常以三棱針、梅花針、火針、注射器等器具在病灶局部刺絡(luò)出血以促邪外出,活血化瘀,疏通經(jīng)絡(luò)。呂凱露等[23]的動物實驗顯示,刺絡(luò)放血法可有效調(diào)控急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠IL-1β、IL-10的表達從而發(fā)揮抗炎作用。此外,拔罐可使新血充盈,改善局部血液循環(huán),減少炎癥介質(zhì)累積,可緩解局部癥狀[24]。本研究中,以痛為腧,首選腫痛部位阿是穴進行刺絡(luò)拔罐,可緩解疼痛,調(diào)理臟腑功能[25]。痛風(fēng)急性發(fā)作的常見部位是四肢末端指趾關(guān)節(jié),而井穴是四肢末的腧穴。井穴刺絡(luò)放血是中醫(yī)常見搶救措施之一,目前臨床常將其聯(lián)合中藥外敷治療各類急慢性炎癥,取得良好療效[26]。

綜上所述,在生活方式干預(yù)、常規(guī)抗炎止痛西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合刺絡(luò)放血和如意金黃散外敷治療急性難治性痛風(fēng),可提高療效,降低CRP、ESR、IL-6、SCr、BUA水平,緩解關(guān)節(jié)疼痛。