王建康,徐 程,范琳琳

(1.寧波市中醫(yī)院,浙江 寧波 315000; 2.中國科學院大學寧波華美醫(yī)院,浙江 寧波 315000)

張仲景崇尚《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風為百病之長”理論,重視風邪致病和風藥解表,并將風藥引申運用于內(nèi)傷肝病。后世醫(yī)家對此多有發(fā)揮,如:張元素的《醫(yī)學啟源》將風藥首次定義正名,把“味之薄者,陰中之陽,味薄則通”列入“風升生”類藥物;李東垣著《脾胃論》創(chuàng)陰火學說,將風藥運用于多種內(nèi)傷雜病;國醫(yī)大師劉尚義運用哲學思維指導風藥用于臨床,認為“百病生于風”“風為無形之邪,致病可謂無中生有”“風藥具有形之質(zhì),治病可謂有中生無”“風藥療百疾”。張仲景謂“夫人稟五常,因風氣而生長,風氣雖能生萬物,亦能害萬物”[1],因而多處使用麻黃、桂枝、防風、獨活、生姜、豆豉、葛根、蔥白等祛風之藥。此類風藥主要具有祛風解表之功效,通常用于外感表證。筆者將40年來研究經(jīng)典的視角聚焦于此,力求本課題理論守正,專題創(chuàng)新,論述精明。

1 肝臟病理特性

肝為厥陰風木之臟,體陰而用陽,主升主動。肝主疏泄,調(diào)暢氣機,其性剛強,喜條達而惡抑郁,調(diào)節(jié)精神情志和脾胃運化升清[2]。肝藏血主筋,司全身筋骨關節(jié)之屈伸。但凡六淫外邪、情志勞倦、飲食失節(jié)、痰飲瘀血皆能傷肝。常見的肝臟病變病理特性有肝易氣郁、肝易生風、肝易寒熱3個方面。①肝易氣郁是指七情所傷,首傷于肝,容易導致肝氣郁結、氣機不暢、疏泄不及而出現(xiàn)胸脅脹滿、情緒低落、睡眠不佳、腹脹納呆、多思善慮、脈沉弦等癥狀。此類病證通常使用疏肝理氣方藥治療,如仲景四逆散;若肝郁化火者用疏肝清熱法,如仲景小柴胡湯[3]。但病程日久,肝郁太甚者單用理氣疏肝效果不佳時宜合用升散之風藥以助肝氣之條達,這是祛風疏肝的病理基礎。②肝易生風是指肝臟具有衍生內(nèi)風的病理易變性。通常的肝風是指肢體偏癱、四肢抽搐、肢節(jié)強直、項背強幾等肝主筋功能失司的外在體征,病機為肝陽化風、陰虛風動、血虛生風[4],通常運用鎮(zhèn)肝息風、滋陰息風、養(yǎng)血息風方藥。另一類表現(xiàn)在內(nèi)臟的以氣機逆亂引起的以動、痛、瀉、聚為主要表現(xiàn)的具有風邪致病特征的癥狀,稱為肝郁生風,病機為肝氣郁結日久,從肝氣疏泄不及發(fā)展為肝氣疏泄太過而亢盛,氣機逆亂于上則頭痛眩暈;橫逆犯脾,則腹部包塊聚證;肝強脾虛則腹痛腹瀉;肝逆擾心則煩躁易怒、入睡困難,甚或驚狂;肝郁生風、水津失布則成消渴。以上病證不伴見肝陽上亢、肝火上炎、肝陰血不足的癥狀,故不宜使用鎮(zhèn)肝息風藥物,而應著眼于調(diào)節(jié)肝之氣機。③肝易寒熱是指肝郁氣滯易致陰陽寒熱交錯變化。張仲景在六經(jīng)辨證中認為,厥陰病是外感病中厥逆勝復的復雜階段,顯示肝為厥陰之臟易寒易熱的病理特征,表現(xiàn)在內(nèi)傷雜病、七情勞倦或邪傷正氣致肝氣郁結、氣機不暢,易使陽氣阻遏不能外達而厥逆,郁而化火而身熱,且易病機轉(zhuǎn)換、寒熱交錯[5]。治宜從本論治,疏通肝氣為先,取風藥辛散善動、通達陽氣之性能,條達肝氣、調(diào)復陰陽,并分別合用溫陽、瀉熱藥治之,使陰陽之氣順接、寒熱之證消除。

2 風藥治肝功用

歸納整理《金匱要略》運用風藥治療內(nèi)傷肝病的系列病證有以下12種功用。

2.1 祛風疏肝治中風

中風是內(nèi)傷肝病的常見病證,張仲景認為中風的病因為內(nèi)風,治療用風藥,故在《金匱要略》中專篇論述中風、歷節(jié)病、血痹的鑒別,認為中風的病機乃陰陽氣血不足導致肝郁生風,治宜補養(yǎng)氣血、祛風疏肝。如續(xù)命湯“治中風痱,身體不能自收,口不能言,冒昧不知痛處,或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”[6],方中麻黃、桂枝等祛風疏肝,合用人參、當歸等養(yǎng)血柔肝、益氣通絡?！肚Ы鸱健啡S湯治手足拘急,用麻黃、獨活、細辛祛風疏肝,配用黃芪、黃芩補氣瀉熱。清代王清任《醫(yī)林改錯》補陽還五湯治氣虛中風,在補氣活血藥基礎上加用防風而祛風疏肝也啟發(fā)于張仲景[7]。

2.2 溫肝固精療失精

腎主藏精,有賴于肝氣疏泄之調(diào)節(jié),且肝腎乙癸同源,精血互為資生。若七情傷肝,肝氣郁結,肝陽不達則夢遺失精頻作?！督饏T要略·血痹虛勞病》曰:“夫失精家,少腹弦急,陰頭寒……男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”少腹和陰器乃足厥陰肝經(jīng)所過之處,肝郁陽不達,不能溫煦肝經(jīng),厥陰內(nèi)風擾動則失精[8]。張仲景力避附子、山萸肉、干姜等大熱辛溫之品,而以祛風疏肝、辛溫通陽之風藥桂枝、生姜為主,合用龍骨、牡蠣等固澀精液,芍藥、甘草片、大棗柔肝緩急。

2.3 運脾生化補虛勞

《金匱要略·血痹虛勞病》用薯蕷丸治“虛勞諸不足,風氣百疾”,風氣乃七情勞倦傷肝,肝氣郁結而致厥陰內(nèi)風僭動所特有的肝病病理,形成肝脾失調(diào)、陰陽氣血皆虧的虛實兼夾型虛勞病。方中除了人參、薯蕷、地黃、阿膠等補養(yǎng)陰陽氣血之品外,還有防風、桂枝、豆豉、柴胡等風藥祛風疏肝、調(diào)和肝脾,使肝氣疏泄有度,脾胃運化得助,氣血生化無阻,則虛勞得復[9]。

2.4 泄肝平?jīng)_除奔豚

奔豚屬發(fā)作性情志疾病,由肝郁氣逆、內(nèi)風上沖所致?！督饏T要略》有專篇論述,曰:“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復還止,皆從驚恐得之?！盵10]風藥具有泄肝解郁、條達肝氣之功效。張仲景創(chuàng)制奔豚湯用葛根、生姜祛風泄肝、降逆平?jīng)_,與當歸、川芎、芍藥之養(yǎng)血柔肝,李根皮、半夏、黃芩之清熱降肝合用,融泄肝、柔肝、清肝三法于一方,突出奔豚治肝、風藥泄肝的辨治特色。

2.5 溫陽散寒解腹痛

風藥大多為辛溫之品,善入肝而通陽散寒,祛風止痛。張仲景多將寒性腹痛歸屬于寒疝,《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病篇》曰:“腹痛,脈弦而緊……即為寒疝?！辈⒖砂橐娛肿懵槟?其病機與足厥陰肝經(jīng)相關[11]。張仲景創(chuàng)制的當歸生姜羊肉湯治療“寒疝腹中痛,及脅痛里急者”,方用當歸、羊肉養(yǎng)血溫肝散寒,生姜祛風通陽散寒,共奏養(yǎng)血溫肝、通陽止痛之效?！锻馀_秘要》柴胡桂枝湯治“心腹卒中痛”,其中小柴胡湯疏肝泄熱,桂枝、生姜疏肝祛風,屬調(diào)和肝脾、祛風止痛之復合方。筆者認為,對頑固性胃脘痛者宜加風藥止痛[12]。

2.6 行氣散結消肝著

張仲景所論肝著之病是指肝郁氣滯、陽結血瘀于肝絡而引起的胸脅痞悶不舒,甚或脹痛刺痛等癥狀。主方旋覆花湯用旋覆花通肝絡而行肝氣,配合新絳活血化瘀通絡,更用風藥蔥莖辛溫祛風、行氣散結,共奏行氣散結、通絡止痛之效[13]。清代葉天士運用辛溫祛風、溫柔通補治脅痛是對本法的發(fā)展運用,以啟發(fā)醫(yī)者治氣滯脅痛并非柴胡疏肝散一方一法,合用風藥疏肝療效更好。

2.7 通陽行飲散聚證

聚證病位在腹部,多由七情、飲食導致肝郁脾虛、氣滯飲停而成。風藥具有疏肝通陽、運脾行飲的功效,適宜于飲停陽結型聚證。張仲景用桂枝去芍藥加麻辛附子湯治“氣分、心下堅、大如盤,邊如旋杯”,方中附子、細辛溫陽散寒,桂枝、生姜、麻黃通陽疏肝、運脾行飲,甘草片、大棗調(diào)和諸藥,共奏溫陽散寒、通達表里、理氣行飲之效[14]。此外,張仲景治療痰飲水氣病并非單純溫陽行水,常合用風藥行氣燥濕、協(xié)同增效。

2.8 導濕出表退黃疸

張仲景認為,黃疸之病多由濕邪所致,《金匱要略·黃疸病脈證篇》曰:“黃家所得,從濕得之?！睗裥凹瓤蓮耐飧惺苡挚捎蓛?nèi)而生,病位在肝,治療以利濕除濕為重點,有從表而出、通利小便、運脾燥濕3條途徑[15]。風藥具有走表發(fā)汗之效,還有辛溫燥濕、醒脾化濕的作用,是調(diào)和肝脾、導濕出表的廣譜藥物,尤其對濕重于熱黃疸早期或頑固性黃疸更具療效[16]。張仲景常把麻黃、桂枝等風藥加到利濕退黃方藥中,如茵陳五苓散之桂枝,《外臺秘要》麻黃五味湯之麻黃、葛根、生姜,《千金要方》麻黃醉酒湯之麻黃,《傷寒論》麻黃連翹赤小豆湯之麻黃、生姜[17]。

2.9 祛風安神平驚狂

驚狂等亢奮型精神情志疾病病位在肝、心,病機為七情所傷,肝郁氣逆,內(nèi)風擾動,夾陽上浮,擾亂心神所致[18]。張仲景用蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主治,方中桂枝、生姜祛風疏肝、調(diào)暢氣機,牡蠣、龍骨鎮(zhèn)潛浮陽,蜀漆滌痰順氣,甘草片、大棗補心緩急,共奏祛風疏肝、鎮(zhèn)驚安神之效。防己地黃湯治“病如狂狀,妄行,獨語不休”,重用地黃滋養(yǎng)心陰,防風、防己、桂枝祛風疏肝,合用則風去而不搖曳心神,陰充而心神得安。孫思邈將張仲景三黃湯收入《千金翼方》,用于治療心煩失眠,其中也有用麻黃、獨活祛風疏肝之品。

2.10 通絡開竅止頭痛

內(nèi)傷頭痛多與肝氣郁逆相關,或肝郁風擾,或肝火上炎,或肝陽上亢,或肝血失養(yǎng)。肝郁風擾型頭痛常夾痰阻絡,使腦之竅絡不暢而頭痛。張仲景文蛤湯用麻黃、生姜祛風通竅,文蛤、石膏清瀉肝熱,杏仁化痰降氣,甘草片、大棗調(diào)和諸藥。風藥多為辛香味薄之品,能辛香入絡止痛。筆者曾研討風藥具有良好的止痛功效[19]。張仲景還用五苓散治“吐涎沫而巔?！?其眩暈亦常與頭痛并見,病機類似,方中桂枝也取其風藥之功效。筆者受此啟發(fā),用半夏白術天麻湯加風藥治之有良效[20]。

2.11 泄肝扶脾愈腹瀉

內(nèi)傷腹瀉病因病機復雜繁多,其中之一是由肝強脾弱,肝木乘脾土引起;或起于七情內(nèi)傷,或起于飲食勞倦。其癥狀特點是瀉前腹痛,瀉后痛減,便質(zhì)稀溏,腹痛呈游走性,或伴有腸鳴腹脹,為內(nèi)風走竅腹痛之征象。治療當首選風藥,取其祛風泄肝、升清扶脾之功效。張仲景用烏梅丸治療久瀉,其中桂枝之用意也在于此。后世痛瀉藥方藥味簡約,防風祛風泄肝,白術、陳皮燥濕理氣,白芍酸斂肝氣,成為肝強脾弱型腹瀉的常用方[21]。

2.12 辛散疏肝解消渴

《金匱要略》對消渴之證既有專病專篇,又有他病兼證,且對病因病機論治已較為全面[22]。其中風藥桂枝運用較多,重在發(fā)揮其辛溫布津、疏肝運脾之藥理功效,此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》“辛以潤之”之理。消渴病因雖多,但以肝郁氣滯、脾胃失運為常見。清代葉天士論治消渴也十分重視“心境失遇、本郁不達”之病因,驗之臨床,目前消渴患者典型的三多一少癥狀已不常見,病因多為精神緊張、飲食過飽、運動缺乏、形體肥胖導致肝氣郁結、脾運失司而成消渴。王暉教授有一防治消渴經(jīng)驗方,由防風、荊芥、黃連各10 g組成,其中風藥防風、荊芥祛風疏肝,黃連清熱堅陰[23]。

3 小 結

綜上所述,風藥不但是解表藥,而且是治療內(nèi)傷肝病的要藥,具有性味辛溫、通達表里、清輕靈動、長于入肝的藥理特點,特別適宜于氣機易郁、內(nèi)風易生、寒熱易變的肝臟系列疾病,發(fā)揮祛風疏肝、燥濕升清、瀉肝扶脾、通絡開竅、調(diào)和陰陽等藥理功效,形成風藥與肝病的配對式靶向親和,顯示風藥功用的多元性、廣譜性和協(xié)同性[23]。張仲景對風藥的運用有獨到見解,后世李東垣多有發(fā)揮[24]。深入研究和準確運用風藥治療內(nèi)傷肝病,對提高疑難性肝病的診治療效大有裨益。