張浩強 余新愿 周勝虎 李旭升 甄平 潘菁

自1993 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）實施以來，經(jīng)過近30 年的優(yōu)化、創(chuàng)新和推進，已為臨床輸送了大量優(yōu)秀的臨床醫(yī)生[1-2]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制深入改革以及醫(yī)學專業(yè)教育、繼續(xù)教育改革創(chuàng)新的持續(xù)推進，為進一步完善我國醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，使培養(yǎng)體系與實際用人機制相適應(yīng)，經(jīng)過改革試點工作后，2014 年原國家衛(wèi)計委出臺新政策，規(guī)定臨床專業(yè)學位碩士研究生（以下簡稱“專碩”）培養(yǎng)過程中全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，要求在完成以往碩士研究生的學業(yè)外同時完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，即“雙軌合一”，實現(xiàn)了“四證合一”，即：碩士研究生學位證、碩士研究生畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書[3-4]?！半p軌合一”的政策縮短了醫(yī)學專業(yè)教育以及繼續(xù)教育的時間，提高了醫(yī)學人才培養(yǎng)體系的規(guī)范性[5]。但是，在政策的施行過程中同樣存在一些亟待解決的問題。筆者將聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院在住培過程中骨科專碩常見的問題總結(jié)如下，以期依次解決進而提高骨科專業(yè)學位碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質(zhì)量。

1 專碩住培現(xiàn)狀

我國的臨床醫(yī)學專碩早自1998 年開始試點工作，已為臨床培養(yǎng)出一大批優(yōu)秀的醫(yī)學人才。在“雙軌合一”之前，由于各地區(qū)、各高校、各醫(yī)院對臨床專碩的培養(yǎng)方案、模式以及目標的不同，導(dǎo)致理論知識、臨床實踐能力和科研能力參差不齊，導(dǎo)致畢業(yè)后仍需參加為期3年的住培，造成了時間和資源上的嚴重浪費[6]。

1.1 專碩基礎(chǔ)異質(zhì)性高

根據(jù)目前臨床專碩的招生情況并結(jié)合聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院情況來看，專碩生源主要包括應(yīng)屆本科生、推免研究生和往屆本科生。由于大多數(shù)應(yīng)屆本科生在考研過程中放棄了臨床實習的機會，盡管其理論基礎(chǔ)雖較為扎實，但是在臨床實踐技能操作方面較為薄弱。推免研究生以及往屆本科生相對于應(yīng)屆生而言具有一定的臨床經(jīng)驗，但是由于他們來自不同級別和不同地區(qū)的醫(yī)院，以及在醫(yī)院臨床實踐時間的長短不同，導(dǎo)致其臨床實踐能力以及理論基礎(chǔ)掌握程度參差不齊，這就使得專碩基礎(chǔ)異質(zhì)性高[7]。

1.2 專碩培養(yǎng)任務(wù)重

“雙軌合一”后，專碩學員按照規(guī)定必須在3 年內(nèi)完成專碩基礎(chǔ)課程、撰寫學位論文、通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，還要按照國家標準完成33 個月的臨床科室輪轉(zhuǎn)并通過最終住培考核，這就使得專碩在住培期間必須利用晚上以及周末的時間完成繁重的學業(yè)任務(wù)，相比于非專碩住培醫(yī)師而言，專碩住培醫(yī)師面臨更大的壓力和挑戰(zhàn)[8]。

1.3 專碩工學矛盾突出

目前承擔住培任務(wù)的醫(yī)院大多已經(jīng)形成依靠住培醫(yī)生作為科室一線住院醫(yī)師完成臨床工作的模式，輪轉(zhuǎn)科室“重臨床實踐、輕科研培訓”的工作方式使得必須完成科研任務(wù)的專碩住培醫(yī)師存在明顯的抵觸心理。同時，存在因為學位導(dǎo)師科室臨床或科研工作忙碌，專碩會被召回科室完成臨床或者科研課題任務(wù)，出現(xiàn)輪轉(zhuǎn)科室隨意調(diào)動導(dǎo)致住培時間縮短。多種原因使得輪轉(zhuǎn)科室與專碩住培醫(yī)師之間、輪轉(zhuǎn)科室與專業(yè)科室之間、學位導(dǎo)師和住培導(dǎo)師之間工學矛盾突出，嚴重影響專碩住培質(zhì)量[9]。

1.4 專碩住培期望值高

相比于本科畢業(yè)后直接參加住培以及工作后參加住培的“社會人”“單位人”住培醫(yī)師，專碩住培醫(yī)師對住培有著更高的期望，其希望通過3 年的努力使得自己的科研能力以及臨床實踐水平得到提升，同時也為進一步攻讀專業(yè)學位博士或者謀求一份好的工作崗位夯實基礎(chǔ)。研究表明，專碩住培醫(yī)師希望住培基地在課程環(huán)節(jié)、實踐環(huán)節(jié)、科研訓練和院校支持等多個方面采取措施以提高學員滿意度[10]。

2 骨科專業(yè)住培現(xiàn)狀

骨科專業(yè)住培的目標是將臨床專業(yè)畢業(yè)生培養(yǎng)成為具有初步臨床技能的骨科住院醫(yī)師。因為骨科亞專業(yè)多、患者病種多、手術(shù)操作難度大等特點，所以高質(zhì)量的骨科住培對于骨科醫(yī)師的成長具有十分重要的作用。

2.1 骨科亞?？贫?/h3>

隨著骨科專業(yè)的快速發(fā)展，逐漸出現(xiàn)并形成了較多的亞專業(yè)。骨科由以前的大?？萍毞譃閯?chuàng)傷骨科、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、運動醫(yī)學科、骨腫瘤科、手足外科、小兒骨科等亞?？?，對應(yīng)的住培教學工作也更加細分和專業(yè)，常規(guī)的住培模式已經(jīng)不能滿足骨科亞專業(yè)細分后的各項要求[11-12]。

2.2 骨科住培難度大

骨科亞專業(yè)多、疾病種類繁多，通過2 年時間達到骨科專業(yè)住培目標并不容易。骨科屬于住培熱門科室，參加骨科住培醫(yī)師多，科室?guī)Ы倘蝿?wù)重，進而出現(xiàn)帶教質(zhì)量下滑的情況。同時，骨科屬于手術(shù)科室，負責住培帶教的醫(yī)師可能由于繁重的臨床工作而導(dǎo)致帶教意識差，出現(xiàn)“重干活輕傳授”的普遍現(xiàn)象。住培帶教老師安排學員完成的工作更多的是病歷撰寫、消毒縫皮、換藥拆線等簡單工作，并不能把手術(shù)交給住培醫(yī)師完成。在骨科各個亞?？戚嗈D(zhuǎn)過程中住培醫(yī)師的工作內(nèi)容也多為簡單工作和單調(diào)的病種，高難度手術(shù)操作機會不多。

2.3 骨科住培同質(zhì)化低

骨科住培醫(yī)師本科基礎(chǔ)、學習態(tài)度以及工作能力存在差異[9]。在骨科住培過程中部分學員實習基礎(chǔ)好、臨床診療知識掌握快、手術(shù)操作規(guī)范、責任心強，較強的崗位勝任力使得帶教醫(yī)師可以放心安排更加復(fù)雜的工作，在完成住培時已經(jīng)可以勝任骨科住院醫(yī)師工作。然而，部分學員基礎(chǔ)差、學習能力欠佳、進步緩慢、責任心不高、容易犯錯，帶教醫(yī)師為了規(guī)避醫(yī)療風險以及糾紛只能逐步安排簡單工作，并不愿意冒險安排復(fù)雜工作，學員在完成住培時也只能達到住培標準。上述原因?qū)е鲁霈F(xiàn)了住培過程中的“馬太效應(yīng)”，使得住培同質(zhì)化低。

3 骨科專碩住培現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療行業(yè)改革以及學科發(fā)展，骨科對高學歷人才的需求日益增長。同時，高學歷人才也在促進學科進一步發(fā)展上發(fā)揮重要作用。因此，骨科住培醫(yī)師中專碩占絕大多數(shù)，在本院占比超過80%。由于專碩學員身份以及骨科?？铺匦缘娜诤希沟霉强茖４T住培學員在住培過程中表現(xiàn)出一些獨有的特性[13]。

3.1 醫(yī)生與醫(yī)學生身份轉(zhuǎn)換的沖突

骨科住培的目標是培養(yǎng)合格的骨科住院醫(yī)師，要求住培醫(yī)師在培訓過程中展現(xiàn)出醫(yī)生的職業(yè)身份。然而，專碩學員在住培的同時還有醫(yī)學研究生這一醫(yī)學生的身份。醫(yī)生的職業(yè)身份可以讓他們更好地適應(yīng)臨床工作需求，較好地完成醫(yī)患溝通，具有更強的執(zhí)行力和決策力，表現(xiàn)出更強的崗位勝任力，因此在臨床科室住培輪轉(zhuǎn)需要醫(yī)生身份。醫(yī)學生身份可以讓學員更好的保持持續(xù)學習、創(chuàng)新和拼搏的狀態(tài)，因此在課程學習、課題完成、論文撰寫等過程中則需要醫(yī)學生身份。雖然理論上醫(yī)生需要長期保持醫(yī)學生的狀態(tài)，但并不是每位骨科專碩住培醫(yī)師都可以很好地完成身份的轉(zhuǎn)換。在3 年住培過程中每位學員的學習側(cè)重點和職業(yè)規(guī)劃并不相同，這就使得他們可能在不同階段更傾向于表現(xiàn)出一種身份特征。更多表現(xiàn)出醫(yī)生職業(yè)身份的骨科專碩住培醫(yī)師可能更多地體現(xiàn)出臨床實踐的“馬太效應(yīng)”，他們在臨床思維、臨床實踐技能、醫(yī)患溝通、臨床決策力等方面體現(xiàn)出更大的優(yōu)勢，具備更強的崗位勝任力。同時，更多表現(xiàn)出醫(yī)學生身份的骨科專碩住培醫(yī)師可能更多享受到科研學習的“馬太效應(yīng)”，其在課題研究、論文撰寫、科研思維等方面可能表現(xiàn)出更大的優(yōu)勢[14]。

3.2 復(fù)雜的臨床工作與薄弱的知識技能儲備的沖突

參加骨科專碩住培的學員大部分是應(yīng)屆本科生，他們在考研過程中放棄了臨床實習的機會，并沒有熟悉骨科臨床一線工作內(nèi)容以及方式，在臨床實踐技能操作方面也較為薄弱。大多數(shù)骨科專碩住培在骨科亞?？崎_始輪轉(zhuǎn)時都需要一段時間來熟悉工作內(nèi)容、流程，重新學習病歷書寫規(guī)范、醫(yī)患溝通技巧、無菌操作技術(shù)等這些本該在本科實習階段就要掌握的技能。骨科亞?？贫?、病種多，住院醫(yī)師本身就需要掌握更多的臨床知識以及實踐操作技能，但是這些都是骨科專碩住培醫(yī)師所并不具備的。同時，在亞?？戚嗈D(zhuǎn)時可以明顯觀察到輪轉(zhuǎn)前期科室可能需要付出更多的教學努力、承受更多的教學壓力、負擔更多的教學工作量以保證學員盡快適應(yīng)骨科住培內(nèi)容多、強度大、難度高的臨床環(huán)境[15-16]。

3.3 繁復(fù)的臨床工作與創(chuàng)新的科研工作的沖突

專碩住培的最終目標是為了培養(yǎng)既具有扎實的專業(yè)知識基礎(chǔ)，又熟練掌握各種臨床操作技能，素質(zhì)良好，醫(yī)德醫(yī)風高尚，同時具備較好臨床科研能力的高層次、應(yīng)用型人才，需要臨床實踐能力和科研創(chuàng)新能力并重。骨科專碩培養(yǎng)具有專業(yè)性強，臨床實踐技能要求高的特點，而且骨科住培學習內(nèi)容多、工作強度大，專碩住培醫(yī)師對臨床科研認識不足，勢必導(dǎo)致住培醫(yī)師在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下需要投入大量時間在臨床實踐上，存在科研時間少、科研意識淡薄等問題。住培醫(yī)師在臨床輪轉(zhuǎn)期間可以較快感受到學習成效，在臨床工作中獲得較強的滿足感，但是臨床科研難度大、產(chǎn)出慢，容易使學員感到挫敗感[17]。同時，負責住培帶教老師以及專碩學位導(dǎo)師可能更善于基礎(chǔ)科研工作，并不擅長臨床研究工作，這就使得骨科專碩在臨床科研訓練方面缺少系統(tǒng)的學習。而且，在住培過程中也存在部分研究生導(dǎo)師私下長期召回研究生去完成本該由學術(shù)型碩士研究生完成的基礎(chǔ)科研課題工作，這種行為縮短了專碩的輪轉(zhuǎn)時間，降低了住培質(zhì)量[18-19]。

3.4 住培輪轉(zhuǎn)科室與專業(yè)科室的沖突

目前承擔骨科專碩住培工作的大多為大型三甲醫(yī)院、院校附屬醫(yī)院，而這些醫(yī)院的骨科都已完成亞專業(yè)細分，一般分為創(chuàng)傷骨科、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、運動醫(yī)學科、骨腫瘤科和小兒骨科等亞?？苹蛘邔I(yè)組。骨科專碩住培醫(yī)師按照計劃需要在各個亞?？瓶剖彝瓿上鄳?yīng)時間的輪轉(zhuǎn)學習?；趤唽I(yè)特性，每個亞專業(yè)都需要住培醫(yī)師認真學習，方能掌握骨科全科常見病、多發(fā)病的診療[20]。事實上，考慮到畢業(yè)后留院留科工作，大多數(shù)骨科專碩住培醫(yī)師更愿意在學位導(dǎo)師所在科室或者更有希望留院的科室完成住培學習。部分亞專科臨床實踐技能欠缺，并不符合住培規(guī)定，而且不利于個人職業(yè)長遠發(fā)展[21]。

針對上述問題，住培導(dǎo)師或?qū)W位導(dǎo)師應(yīng)在盡早詳細了解骨科專碩住培醫(yī)師的自身需求和職業(yè)規(guī)劃的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)住培醫(yī)師設(shè)定符合自身預(yù)期的住培目標，選擇能夠?qū)崿F(xiàn)職業(yè)規(guī)劃的學習重點方向。同時，強化住培醫(yī)師理論以及操作技能培訓，采用以案例為導(dǎo)向的教學法（case-based learning，CBL）、以問題為導(dǎo)向的教學法（problem-based learning，PBL）等多種教學方法，通過增加設(shè)置科研相關(guān)課程、加強自身文獻閱讀和學術(shù)交流、設(shè)置適當?shù)目蒲腥蝿?wù)等多種培養(yǎng)方法，切實提高骨科專碩住培醫(yī)師“崗位勝任力”。在住培基地和住培科室層面，應(yīng)當認真選拔合格導(dǎo)師、加強管理監(jiān)督、提升整體教學能力、嚴格出科考核等，盡可能保障骨科專碩住培醫(yī)師教學質(zhì)量。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓為骨科專碩提供了學習專業(yè)知識、掌握臨床實踐技能、提高臨床科研能力、保持學科張力的良好平臺。同時，優(yōu)秀的骨科專碩住培醫(yī)師也為骨科發(fā)展提供了高學歷醫(yī)學人才。高質(zhì)量的住培過程會獲得“雙贏”的結(jié)果，但是在骨科專碩住培過程中存在著許多問題需要解決，只有通過夯實臨床理論與實踐帶教、重視科研能力的培養(yǎng)，處理好突出的工學矛盾，嚴格落實住培各項規(guī)章制度，進一步加強師資隊伍建設(shè)，以崗位勝任力為導(dǎo)向，加強“雙軌合一”培養(yǎng)模式下的骨科專碩的培養(yǎng)，才能培養(yǎng)出具備臨床科研能力的高層次、應(yīng)用型骨科人才。