陳圣福 陳冬梅 吳妙芳 謝梅青

婦科檢查（簡稱“婦檢”）是婦科最基礎的部分，也是婦科臨床實踐必須掌握的基本技能。剛進入臨床見習或實習的醫(yī)學生正處于打基礎的關鍵階段，掌握正確的婦檢方法至關重要。然而，傳統(tǒng)的婦檢教學存在著“盲點”和“難點”?！懊c”在于女性生殖器官隱藏于體內，觸診時無法直觀呈現(xiàn)，“難點”在于婦檢的敏感性和私密性，臨床教學資源有限。因此，如何克服傳統(tǒng)教學中的“盲點”和“難點”是亟待解決的重要問題。三維動畫可以將實體模型難以展現(xiàn)的深部空間和組織結構以動靜結合的方式立體呈現(xiàn)出來[1]，使學習過程直觀生動，容易理解。同質化的三維動畫可以反復學習，一定程度上可以克服教學資源不足的問題。筆者將教學與三維動畫結合教學，探索是否有助于提高學生對婦科檢查的掌握。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年3—5 月，選擇在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院婦科進行臨床見習2 周，大三下學期的全日制醫(yī)學本科生共90 名，隨機分成試驗組和對照組，分組方式采用抽簽的方法，每組45 人。納入標準：（1）中山大學全日制醫(yī)學本科生；（2）已經(jīng)完成見習內容的理論課程，剛進入婦科臨床見習者。排除標準：（1）既往曾在婦科預見習或實習者；（2）因個人原因缺席婦檢教學課時，沒有進行婦檢臨床實踐者；（3）拒絕參加本次研究者。90 名參加研究的學生中男生47 名（52.20%），女生43 名（47.80%），試驗組學生年齡21～23 歲，平均（22.33±0.64）歲，對照組學生年齡21～23 歲，平均（22.22±0.60）歲。試驗組男生24 名（53.30%），女生21 名（46.70%），對照組男生23 名（51.10%），女生22 名（48.90%），兩組學生一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

兩組學生均按照教學大綱完成了1 天的婦檢教學課時以及總共2 周的婦科見習。

1.2.1 對照組

對照組學生采用傳統(tǒng)教學模式進行婦檢教學，具體如下：（1）帶教老師根據(jù)見習大綱要求，對學生進行婦檢相關理論知識的講解，包括醫(yī)患溝通、隱私保護、人文關懷、婦檢的意義、婦檢動作、注意事項和檢查內容等方面。（2）學生觀看婦檢教學錄像。（3）帶教老師在模型上進行婦檢示范，學生在婦檢模型上練習。（4）征得患者知情同意后，帶教老師進行臨床婦檢示教，學生觀摩以及給患者進行婦科檢查。

1.2.2 試驗組

試驗組中的步驟（2）改為學生觀看婦檢教學錄像+婦檢三維動畫教學錄像，且（1）（3）（4）的教學內容與對照組一致。兩組的教學時長均為1 d，第1 d 上午進行理論授課、觀看婦檢教學錄像（和）三維動畫視頻，觀看后帶教老師在模型上進行婦檢示教，學生在模型上練習，下午帶教老師提前跟患者溝通后進行臨床婦檢示教，征得患者知情同意后，學生進行臨床實踐。第1 d 婦檢教學結束后，剩余的時間學生均在婦科病房進行臨床見習。

1.3 觀察指標

在第2 周婦科見習結束的最后1 天采用婦科檢查評分量表對學生進行婦檢考核評分，評分老師為高年資帶教老師，不了解受考核學生曾接受何種婦檢教學方法。同時采用自制的學生教學滿意度問卷，調查學生對所接受教學方法的滿意度。

評估兩組學生對婦檢的掌握情況，通過臨床操作考核的方式，采用本院婦科檢查評分量表進行評分（滿分為100 分），主要分為5 大內容：（1）醫(yī)患溝通及人文關懷（0～20 分）。（2）婦檢準備（0～5 分）。（3）操作過程（0～60 分）：①外陰檢查（0～5 分）；②陰道窺器檢查（0～20 分）；③雙合診（0～20 分）；④三合診（0～15 分）。（4）婦檢后處理（0～5 分）。（5）婦檢評價（0～10 分）。得分越高表明學生對婦檢的掌握程度越高。另外，比較兩組學生的教學滿意度，采用自制的學生教學滿意度調查問卷，內容包括教師教學、學習興趣、學習滿意度以及自我掌握評價，共4 個條目，應用Likert 5 級計分法，非常滿意為5 分，滿意為4 分，一般為3 分，不滿意為2 分，非常不滿意為1 分，總分越高表明學生對該教學方法的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，婦科檢查考核評分以及滿意度總得分為計量資料，采用（）描述，自制學生滿意度調查問卷各項內容為計數(shù)資料，用n（%）表示。滿足正態(tài)分布的兩組間的計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組計數(shù)資料之間的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生對婦檢掌握程度和總滿意度的比較

試驗組學生的婦檢操作評分和總的教學滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 試驗組與對照組婦檢考核評分和滿意度總得分對比（分，）

表1 試驗組與對照組婦檢考核評分和滿意度總得分對比（分，）

2.2 兩組學生對教學滿意度的比較

兩組在教師教學、學習興趣的得分上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是試驗組學生在學習滿意度和自我掌握評價這兩者的得分上均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 試驗組與對照組自制學生滿意度調查問卷結果[名（%）]

3 討論

婦科檢查是整個婦科教學最基礎的部分。在人衛(wèi)版的《婦產科學》教科書中，婦科檢查的部分安排在所有婦科教學內容的最前面，突顯了其基礎性地位。臨床工作中，幾乎每一名婦科門診的患者都需要進行婦科檢查。剛進入臨床見習或實習的醫(yī)學生來說，掌握正確的婦檢方法對其至關重要?，F(xiàn)有的婦檢教學模式通常為帶教老師首先進行理論講解，學生觀看婦檢錄像，老師在模型+臨床上示教，學生模仿練習。然而筆者在見習和實習帶教過程中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的婦檢教學中存在著“盲點”和“難點”?！懊c”在于女性生殖道隱藏于體內，學生無法直觀看到帶教老師的操作手法和觸診內容。雖然帶教老師會一邊示范一邊講解，但對于剛進入臨床的醫(yī)學生來說仍然較為抽象?！半y點”在于婦檢的敏感性和私密性與臨床教學需求之間的矛盾。由于婦檢涉及女性隱私與敏感部位，大部分患者都不愿意配合婦檢教學，拒絕同學現(xiàn)場觀摩，甚至引起醫(yī)患矛盾。這樣帶來的問題是，如果沒有掌握好正確的婦檢方法，當其在有限的臨床實踐機會下，容易手足無措，或者操作不規(guī)范，給患者帶來不適感，被患者拒絕檢查、投訴，從而失去寶貴的臨床機會。尤其在當今的醫(yī)療大環(huán)境下，患者自我保護和法律意識較強，不愿意當作教學對象。為避免醫(yī)療糾紛，帶教老師一般會采取以講述聯(lián)合模型示教為主的保守教學方式。但是隨著醫(yī)學生數(shù)量逐年的增加，婦檢教學的局限性會愈發(fā)突顯[2]。因此，如何克服婦檢教學中的“盲點”和“難點”是婦檢教學中亟待解決的重要問題。

多媒體的出現(xiàn)大大拓展了教學方法的多樣性，也顯示出其相較于傳統(tǒng)教學方法的優(yōu)勢[3-4]。三維動畫技術就是多媒體的一種表現(xiàn)形式，它是借助三維動畫軟件，參照真實物體的形狀和尺寸建立模型及場景，并根據(jù)要求設定模型的運動軌跡，最后生成運動畫面的一種技術，具有高仿真性、可操作性、趣味性和豐富的畫面感[5]，其逼真的畫面使學生如視實物，給學生以形象而具體的感官體驗，有助于提高學生的積極性，減少抽象學習的困難。三維動畫技術目前被廣泛應用于肝臟外科[6]、小兒外科[7-8]、乳腺外科[9]、胸外科[10-11]、骨科[12]、神經(jīng)科[1]及腎內科[13]等諸多臨床教學活動中，在廣告設計[14]、機械工程[15]以及影視微電影[16]等非醫(yī)學領域也有廣泛應用。在婦檢教學中，“雙合診”“三合診”主要在女性生殖道內操作，學生無法看到帶教老師是如何進行觸診的，也看不到觸診的組織結構。比如子宮活動度、附件活動度、骶主韌帶有無結節(jié)和觸痛、宮旁間隙有無變窄和直腸陰道隔有無結節(jié)和觸痛，陰道后穹隆有無觸痛結節(jié)等，很多組織位于盆底深處，傳統(tǒng)婦檢視頻和婦檢模型都無法將觸診手法及觸診部位展示出來，學習起來比較抽象。而結合三維動畫演示后，觸診的內容、組織結構和操作手法，都可以清晰立體的呈現(xiàn)，針對特定的組織結構或病灶還可以采用不同的顏色、局部放大或動靜結合的方式。從而克服現(xiàn)有婦檢教學中的“盲點”。另外，婦檢的敏感性和私密性決定了婦檢臨床教學的“難點”，對于男學生來說婦檢教學更是難上加難，因為女性患者更希望女性醫(yī)務人員為其行婦科檢查[17]。醫(yī)學是一名實踐學科，婦檢需要反復的臨床操作才能熟練地掌握。筆者在臨床帶教中常常碰到學生在婦檢時手足無措，不知道如何操作，操作不規(guī)范等情況，導致患者不適，從而拒絕其檢查，引起醫(yī)患矛盾。此外，由于教學內容多，教學課時短，傳統(tǒng)的婦檢教學往往是“一次性”教學，學生有時不能全方面地消化、吸收教學內容[18]。而三維動畫演示過程可以為醫(yī)學生提供同質化反復視覺刺激和訓練的場景，學生可以根據(jù)自己的實際情況針對性學習，通過反復觀看視頻，加深對知識內容的理解和領悟，從而有效地掌握所學內容，一定程度上彌補教學資源不足的難題。本研究證實接受三維動畫的婦檢教學方法后，學生婦檢考核評分高于，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明結合三維動畫的婦檢教學方法有助于提高學生對婦檢的理解和掌握。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組學生在教師教學、學習興趣的得分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明學生對帶教老師的教學水平和能力是比較認可的。這可能得益于本院婦產科教研室歷來有重視教學的傳統(tǒng)。本科室每年舉行青年教師授課大賽，進行集體教學備課，踴躍參加醫(yī)院和學校舉行的各種教學比賽，并取得不錯的成績，這些均保證了婦科高質量的教學隊伍。剛剛進入臨床見習的學生，往往有較高的興奮度和學習的熱情，因此在學習興趣上兩組得分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但是試驗組學生在學習滿意度和自我掌握評價這兩者的得分上均高于對照組，試驗組學生的滿意度總分也高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這兩點可能反映出結合三維動畫教學相較于傳統(tǒng)婦檢教學的優(yōu)勢。傳統(tǒng)教學方法相對比較抽象，難以理解，三維動畫多媒體可以進行靜態(tài)和動態(tài)的演示，將教學內容按一定的結構，用文字、圖像等形式呈現(xiàn)在投影屏幕上，把學生的眼、耳、手、腦等器官都調動起來，使學習內容變得生動有趣，容易記憶、理解和掌握[11]，從而提高了學生學習的滿意度和自我掌握的認可度。

綜上所述，三維動畫可以立體、直觀地呈現(xiàn)出婦檢的步驟和內容，加強了學生對婦檢的理解和掌握。立體畫面的反復播放和對操作手法的模仿，一定程度上緩解了日益增長的教學需求與臨床教學資源匱乏的矛盾。因此，在婦檢臨床教學過程中，結合婦科三維動畫的教學模式有助于克服傳統(tǒng)婦檢教學中的“盲點”和“難點”。