高曉旭 孫蕾 趙春燕 王曉迎 蔡雁

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱“住培”)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行以提高臨床應(yīng)用能力為主的系統(tǒng)且規(guī)范化的教育培訓(xùn)，是醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要途徑[1-3]。為響應(yīng)以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享的衛(wèi)生與健康工作方針，加強對臨床醫(yī)學(xué)住培生預(yù)防基地輪訓(xùn)培養(yǎng)是提高高校和醫(yī)院競爭力的需要[4-6]。研究通過在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)住培生教學(xué)任務(wù)中增加2 周預(yù)防基地輪訓(xùn)內(nèi)容，采用問卷調(diào)查及層級考試進(jìn)行效果評價[7]，探索臨床醫(yī)學(xué)住培生預(yù)防基地輪訓(xùn)培養(yǎng)模式的可行性及實踐效果，提高臨床專業(yè)住培生對疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療的應(yīng)急事件敏感性，并將公共衛(wèi)生應(yīng)急知識更好地運用到臨床工作中。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3—9 月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的110 名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)住培生，納入標(biāo)準(zhǔn)：有意愿接受預(yù)防醫(yī)學(xué)輪轉(zhuǎn)者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在健康問題或慢性疾??；（2）排除缺乏合作意愿。將其隨機分為對照組和預(yù)防輪轉(zhuǎn)組，每組55 名學(xué)生。預(yù)防輪轉(zhuǎn)組安排進(jìn)行預(yù)防基地輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，對照組不進(jìn)行預(yù)防基地輪轉(zhuǎn)。對照組男女比例為24 ∶31，年齡21～31歲，平均（25.51±0.23）歲，預(yù)防輪轉(zhuǎn)組男女比例為30 ∶25，年齡21～30 歲，平均（25.55±0.21）歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

在預(yù)防輪轉(zhuǎn)組住培生輪轉(zhuǎn)實習(xí)任務(wù)中增加2 周預(yù)防基地輪訓(xùn)內(nèi)容，輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)由哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教師進(jìn)行，內(nèi)容包括預(yù)防醫(yī)學(xué)緒論、臨床預(yù)防服務(wù)和健康管理、健康行為干預(yù)、健康危險因素評價、人群健康與社區(qū)預(yù)防服務(wù)、衛(wèi)生設(shè)計和醫(yī)療保險與醫(yī)療費用控制等，重點講述傳染病應(yīng)急課程，包括衛(wèi)生微生物學(xué)、傳染病流行病學(xué)和公共衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)等。對照組住培生按照原有臨床教學(xué)安排進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

通過文獻(xiàn)法和專家訪談法制定調(diào)查問卷后經(jīng)過匯總問卷獲得資料[8-9]，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果和目的。本研究采用柯氏評估模型用于評價預(yù)防醫(yī)學(xué)輪轉(zhuǎn)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果，反應(yīng)數(shù)據(jù)評估其滿意程度（反應(yīng)層），學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)測定其學(xué)習(xí)獲得程度（學(xué)習(xí)層），行為數(shù)據(jù)考察研究對象的知識運用程度（行為層），以及效果數(shù)據(jù)計算培訓(xùn)帶來的效益（成果層）。

1.3.1 反應(yīng)層

教學(xué)結(jié)束后1 周內(nèi)，向參與預(yù)防醫(yī)學(xué)基地輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的55 名住培生發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查表中共20 個問題，包含閉合式和開放式問題各10 個，主要了解住培生對培訓(xùn)意義與重要性、培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置、培訓(xùn)課程難度、課程設(shè)計與管理、教師教學(xué)方法、課程整體滿意度和教師優(yōu)缺點等方面的評價。

1.3.2 學(xué)習(xí)層

采用理論知識筆試進(jìn)行實踐考核，評估學(xué)員是否已掌握必需的知識和技能，理論知識試題從預(yù)防醫(yī)學(xué)考試題庫中抽取，考核知識點范圍與授課范圍一致。

1.3.3 行為層

通過走訪住培生的輪轉(zhuǎn)科室，向住培生發(fā)放自我評價表格，并向輪轉(zhuǎn)所在科室主任及護士長發(fā)放他人評價表格，評估住培生的行為及預(yù)防知識臨床實際運用情況，各項指標(biāo)評估得分采用5 分制進(jìn)行區(qū)分。

1.3.4 成果層

待住培生結(jié)業(yè)考核進(jìn)入工作崗位后，通過走訪住培生就職醫(yī)院科室，共與40 名住培生工作科室取得聯(lián)系，獲取其入職后院感培訓(xùn)成績，并通過向科室主任及護士長發(fā)放評價表格，以分?jǐn)?shù)為指標(biāo)對預(yù)防基地輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)達(dá)到的業(yè)務(wù)成果進(jìn)行評估，就住培生工作期間表現(xiàn)的健康危險意識、健康危險因素評價、疾病預(yù)防服務(wù)、衛(wèi)生習(xí)慣和感染控制等行為進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，柯氏評分各個維度的描述用（）表示，定性資料的統(tǒng)計描述用n（%）表示；兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 反應(yīng)層

通過“問卷星”發(fā)放調(diào)查問卷55 份，回收有效問卷52 份，分析結(jié)果顯示對培訓(xùn)意義與重要性非常明確，明確分別占53.8%（28/52）、38.5%（20/52）；對培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置非常滿意，滿意分別占55.8%（29/52）、30.8%（16/52）；對培訓(xùn)課程難度非常滿意，滿意分別占69.2%（36/52）、17.3%（9/52）；對課程設(shè)計與管理非常滿意，滿意分別占57.7%（30/52）、19.2%（10/52）；對教師教學(xué)方法非常滿意，滿意分別占61.5%（32/52）、21.1%（11/52）；對課程整體滿意度非常滿意，滿意分別占69.2%（36/52）、25.0%（13/52），其中有10 份問卷建議授課教師可結(jié)合實際案例進(jìn)行講解預(yù)防知識。

2.2 學(xué)習(xí)層

學(xué)習(xí)層實踐考核共有43 名住培生通過考試，合格率為78.2%。

2.3 行為層

兩組住培生輪轉(zhuǎn)科室預(yù)防知識應(yīng)用評價，自我評價中健康危險因素初步評估和疾病預(yù)防教育這兩項得分預(yù)防輪轉(zhuǎn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；科室主任評價中健康危險因素初步評估和醫(yī)院感染預(yù)防這兩項得分預(yù)防輪轉(zhuǎn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；護士長評價中醫(yī)院感染預(yù)防這一項預(yù)防輪轉(zhuǎn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果如表1。

表1 對照組與預(yù)防輪轉(zhuǎn)組住培生輪轉(zhuǎn)科室預(yù)防知識應(yīng)用評價情況（分，）

表1 對照組與預(yù)防輪轉(zhuǎn)組住培生輪轉(zhuǎn)科室預(yù)防知識應(yīng)用評價情況（分，）

2.4 成果層

待住培生結(jié)業(yè)考核進(jìn)入工作崗位后，通過走訪住培生就職醫(yī)院科室，共與兩組各40 名住培生工作科室取得聯(lián)系，獲取其入職后院感培訓(xùn)成績，結(jié)果顯示預(yù)防輪轉(zhuǎn)組住培生平均成績高于未對照組住培生[（76.5±1.8）分vs.（83.1±1.5）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=20.890，P＜0.05）。

兩組住培生工作后預(yù)防知識應(yīng)用評價中，在科室主任評價中健康危險意識和衛(wèi)生習(xí)慣和感染控制這兩項得分預(yù)防輪轉(zhuǎn)組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在護士長評價中健康危險意識、衛(wèi)生習(xí)慣和感染控制這三項得分預(yù)防輪轉(zhuǎn)組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；具體結(jié)果如表2。

表2 兩組住培生工作后預(yù)防知識應(yīng)用評價情況（分，）

表2 兩組住培生工作后預(yù)防知識應(yīng)用評價情況（分，）

3 討論

根據(jù)國家政策和條例明確規(guī)定，自2015 年起所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)、口腔醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，實施與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱住培）并軌培養(yǎng)[10]，但這其中并未涉及公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)類別。近期有研究調(diào)查顯示臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生充分認(rèn)可預(yù)防醫(yī)學(xué)的實用性和重要性，其中大部分學(xué)生均認(rèn)為傳染病的預(yù)防和控制、疾病的早期發(fā)現(xiàn)和處理是社會關(guān)注的重點[11-12]。所以加強對臨床醫(yī)學(xué)住培生預(yù)防基地輪訓(xùn)培養(yǎng)，充分了解并掌握公共衛(wèi)生體系的工作內(nèi)容、傳染病防護理念以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理測量等核心的公共衛(wèi)生知識[13-14]，不僅是提高高校和醫(yī)院競爭力的需要，也是提高臨床醫(yī)生應(yīng)急反應(yīng)能力及敏感性的需要[15]。近年來預(yù)防醫(yī)學(xué)知識已被認(rèn)為具有重要的作用，是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的重要組成部分，通過學(xué)習(xí)預(yù)防醫(yī)學(xué)知識有助于開展臨床工作，幫助住培生樹立預(yù)防為主的觀念[16]，成為專業(yè)知識和臨床技能并重的醫(yī)學(xué)人才，并且具備相當(dāng)?shù)臏贤?、協(xié)調(diào)和分析問題能力，走上醫(yī)療衛(wèi)生崗位可成為高素質(zhì)的實用型衛(wèi)生技術(shù)人才[17-18]。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院作為承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)本科生、研究生、住培生多軌道教學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，各級帶教老師具備豐富的臨床診療及教學(xué)經(jīng)驗，且為黑龍江省唯一預(yù)防住培基地，能夠有效保證預(yù)防醫(yī)學(xué)住培師資力量。而預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)年度輪轉(zhuǎn)住培生數(shù)量較少，師資力量較為富余，能夠保證在短期內(nèi)對臨床專業(yè)住培生開展公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急管理的培訓(xùn)，并能保證帶教質(zhì)量，具有良好的平臺條件。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地是黑龍江省最早開展的住培基地，也是目前在培人員較多的基地。然而，大多是臨床專業(yè)住培生應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的基礎(chǔ)知識薄弱，自主學(xué)習(xí)的積極性不高，且日常工作較為繁重[19]。目前國內(nèi)臨床各個專業(yè)基地普遍存在臨床教學(xué)任務(wù)重，本科實習(xí)、研究生輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、住培生較多，科室空間和教學(xué)資源有限，對臨床專業(yè)住培生輪訓(xùn)管理和培養(yǎng)不夠等問題。

研究隨機抽取本院2017 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)住培生102名為研究對象，將其隨機分為兩組，一組安排進(jìn)行預(yù)防基地輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，一組不進(jìn)行預(yù)防基地輪轉(zhuǎn)，并通過柯氏評估的反映層、學(xué)習(xí)層、行為層、成果層為切入點進(jìn)行評估預(yù)防基地輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的評價和滿意度。反應(yīng)層的調(diào)查結(jié)果顯示，參與預(yù)防住培學(xué)生對于培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置、培訓(xùn)課程難度、教師教學(xué)方法和整體效果滿意度較高。由于本次為首次臨床住培生進(jìn)行預(yù)防基地輪轉(zhuǎn)，時間較為緊張、授課內(nèi)容較多，在今后具體實踐中還需針對課程設(shè)計與管理進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化。學(xué)習(xí)層理論知識筆試成績結(jié)果顯示住培生已基本掌握預(yù)防基地輪轉(zhuǎn)期間需掌握的考核知識點，但仍需進(jìn)一步提高通過率。

行為層是指用于評估學(xué)員在多大程度上將培訓(xùn)中所學(xué)到的預(yù)防知識和公共衛(wèi)生應(yīng)急技能應(yīng)用到工作中并帶來相應(yīng)的行為改變，行為層通過對比對照組和預(yù)防輪轉(zhuǎn)組住培生參與研究后2 個月內(nèi)輪轉(zhuǎn)科室評分，結(jié)果顯示預(yù)防輪轉(zhuǎn)組住培生自我評價、科室主任和護士評價行為指標(biāo)評分均較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中主要提升行為為責(zé)任感、健康危險因素初步評估和醫(yī)院感染預(yù)防，說明預(yù)防基地輪轉(zhuǎn)達(dá)到了較好的效果。但其中疾病預(yù)防教育方面評分總體較低，可考慮在此后輪轉(zhuǎn)過程中針對該項內(nèi)容進(jìn)行加強。成果層通過對比兩組住培生進(jìn)入工作崗位后的表現(xiàn)情況，結(jié)果顯示預(yù)防輪轉(zhuǎn)組住培生在入職院感培訓(xùn)考試中通過率較高，且平均分?jǐn)?shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明醫(yī)院感染控制和公共應(yīng)急衛(wèi)生培訓(xùn)取得了較好的效果。此外，在對住培生工作期間表現(xiàn)的健康危險意識、健康危險因素評價、疾病預(yù)防服務(wù)、衛(wèi)生習(xí)慣和感染控制等行為成果的評估中，預(yù)防輪轉(zhuǎn)組住培生具有更高的健康危險意識、衛(wèi)生習(xí)慣和感染控制能力，但健康危險因素評價和疾病預(yù)防服務(wù)表現(xiàn)不甚理想，可能與住培生剛剛進(jìn)入臨床崗位，還未將理論知識融入臨床日常工作中有關(guān)[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，針對臨床醫(yī)學(xué)住培生增加預(yù)防基地輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，將預(yù)防醫(yī)學(xué)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識有機結(jié)合，不但提高了實習(xí)生的專業(yè)知識水平和文化素養(yǎng)，同時也提高了健康教育能力、醫(yī)患溝通能力和感染控制意識等。關(guān)于在具體教學(xué)過程中如何進(jìn)一步提高教師的組織能力、學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，如何進(jìn)行課程設(shè)計和管理，如何完善評價體系等，還需在今后的教學(xué)工作中進(jìn)行不斷實踐和完善。通過將預(yù)防醫(yī)學(xué)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識有機地整合，不斷探索和創(chuàng)新臨床教學(xué)模式，改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，培養(yǎng)更多適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展要求的高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才。