解燕飛 趙季宇 杜彩鳳 李琳榮 閆 婧

（山西中醫(yī)藥大學研究生學院，山西 晉中 030619）

自1999 年《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》實施以來，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成為醫(yī)師隊伍的行業(yè)準入考試，用于檢驗申請人的臨床技能和醫(yī)學學識[1]。由國家中醫(yī)藥管理局主管的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為了優(yōu)化醫(yī)考制度、嚴格準入標準，針對中醫(yī)高等院校的醫(yī)學生設立分階段考試：醫(yī)學生需在完成臨床見習時進行第一階段考試，包括理論考試和技能考試；通過后方可參與第二階段的考試[2]。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試自2011開始探索，今已進入實證階段。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的實施，對相關院校的實訓教學要求更高。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的通過率直接體現(xiàn)了學校的教學能力。為了更好地培育符合醫(yī)師資格考試和臨床工作實際需求的中醫(yī)人才，筆者就中醫(yī)診斷學四診實訓課的教學方法改革的必要性和改革方向進行探索。具體如下。

1 中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試中的現(xiàn)狀及暴露出的問題

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試設立的2 個階段突出的重點不同[3]。第一階段考試設立在大學第四學年末（課程學習結束，進入臨床實習之前），主要是測試醫(yī)學生是否具備執(zhí)業(yè)所必需的醫(yī)學基礎理論、基本知識和臨床基本技能，是否能夠在上級醫(yī)師指導下，對重要的醫(yī)學知識理解并應用到臨床實踐中；第二階段大致與現(xiàn)行中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試相同，但將考試內容和分值比例進行一定調整，旨在凸顯中醫(yī)優(yōu)勢。通過實證研究發(fā)現(xiàn)，分階段執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試模式能夠促進醫(yī)學生理論知識的鞏固、臨床技能的提高和醫(yī)臨床診療的規(guī)范。但在各試點的實踐考核過程中，也突顯出一定的問題：實踐考核通過率低于理論考試，考生病史采集能力較差，溝通能力和人文關懷欠缺等。針對這些問題，我們就中醫(yī)診斷學四診實訓課改革為例，以山西中醫(yī)藥大學2017 級中醫(yī)學專業(yè)和針灸推拿學專業(yè)2 個班為試點，旨在增強學生中醫(yī)診斷思維和病史采集能力，從而更好應對中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的要求。

2 中醫(yī)診斷學四診實訓課程的現(xiàn)狀

目前各高校實踐課教學普遍反映，對實訓課重視度不夠。究其原因：（1）課程設置上實訓課與理論課重復內容較高，實訓只是作為理論課的補充，學生理論課學到的知識往往不能及時轉化為臨床技能，也就忽視了實訓課的重要性。同時當前實訓課程安排不符合中醫(yī)執(zhí)業(yè)分階段考試的要求，分階段考試實踐部分對于考生病史采集和四診合參的能力要求提高，而現(xiàn)如今實訓課只能作為理論課的強化，對學生中醫(yī)整體觀念的塑造幫助不大。（2）教學內容欠規(guī)范，無法突出重點，往往是教師示范一遍后由學生在小組間進行練習，教師無法實時把握教學過程的質量。學生期間有些錯誤習慣的養(yǎng)成應該在源頭就被制止，只有標準化的診斷流程才能減少甚至杜絕在臨床中出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)狀。（3）標準化情境體驗不足，缺乏標準化病人以及真實情境的模擬，無法提供具有典型特征和可反復實踐的真實病例[4]。學生往往只能在同學或身邊朋友親戚之間進行實踐，而作為實訓課這種本該負責學生模擬臨床的作用未得到突顯。

3 中醫(yī)診斷學四診實訓課程的改革措施

“望聞問切”作為中醫(yī)看病的主要形式，是醫(yī)者各種感官對患者診斷的集合。而如何利用課時有限的中醫(yī)診斷學實訓課程，實現(xiàn)高校醫(yī)學生中醫(yī)思維及病史采集能力的提高，幫助學生達到更加貼近臨床實際的鑒別診斷要求和通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師2 個階段的考試，是如今高校實訓課教師需要思考的重點。筆者通過實訓課摸索以及查閱文獻，對于中醫(yī)診斷學四診實訓的課程改革有些心得，具體如下。

3.1 課前準備為了更加貼近于中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的要求，需要就現(xiàn)有課程結構進行調整。首先，各中醫(yī)高等院校中醫(yī)診斷學實訓教研室應根據(jù)山西中醫(yī)藥大學學生情況，依托“十四五”規(guī)劃《中醫(yī)診斷學》教材課本自行編寫山西中醫(yī)藥大學《中醫(yī)診斷學四診實訓教學讀本》并不斷改進，同時利用多媒體設備對臨床實際接診和診查過程進行記錄，建立實訓教學案例庫，突出實訓課的重點。對于望、聞、問、切四診的教學，應與理論教學區(qū)分，著重點放在診斷要素的標準采集上，例如望面望舌的順序、問診的表達方式、脈診的“三部九候”等；弱化具體病癥的意義，如紫舌、厚膩苔、滑數(shù)脈的意義和對應證候。由淺入深，在學生前期掌握了相應標準操作之后，再開啟四診的綜合應用實踐。

3.2 課程設置前期以四診單獨教學為主，把握學生四診的具體診察操作細節(jié)，保證運用到“望聞問切”具體診法時操作正確，不出現(xiàn)遺漏和錯誤獲取病情的情況；后期主要針對學生四診綜合運用的能力進行教學，引入臨床真實病例進行考察。實訓課的教學上主導正確且全面的接診規(guī)范，關于具體表現(xiàn)的特征意義應是理論課示教的重點。

3.2.1 望診“望而知之謂之神”出自中醫(yī)經(jīng)典《難經(jīng)》，可見望診在中醫(yī)診斷中的地位。望診，首先需要對患者有一個整體把握，即全身望診；其次才是對局部如面部、舌色舌苔、指紋等方面的望診。對于實訓課中的望診教學，應利用多媒體設備對臨床中出現(xiàn)的患者就診時的畫面進行拍攝，讓學生從患者自進入診室到就診結束的整個過程進行分析，通過望診可以得到哪些信息，引導學生對患者整體狀態(tài)形成把控；其次通過觀察高質量圖片或視頻形式對關于神色形態(tài)、頭面五官、舌形質苔等方面的觀察順序進行講解，旨在避免遺漏。教學過程中讓學生成小組輪番示教，要求邊看邊描述，并由教師和其他學生在示教后進行點評，指出其不規(guī)范的表達和遺漏內容；在發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程中，讓學生更好理解和掌握觀察順序和要素，還能間接提高學生表達能力和人文關懷度。

3.2.2 聞診聞診是利用耳鼻兩大感受器，通過視覺和嗅覺來判斷患者疾病的診法。然而由于臨床的特殊性和相關診療的局限性，類似于排出物和嘔吐物不適合用聞診直接完成，往往是通過問診來輔助完成，因此實訓課的聞診教學主要針對聽聲音這一項。利用音視頻設備同步進行的方式，對臨床中患者正常聲音和聲音嘶啞、失音、譫語、鄭聲、狂言、獨語、錯語、咳、嗽、哮、喘、短氣、少氣等不同分類及分型的聲音進行記錄，讓學生聽聲音的同時觀察患者體態(tài)，可以加深對具體聲音的認識。在臨床中，運用聞診往往穿插在其他診法運用過程中，因此在實訓教學中指導學生如何在診病過程中完成聞診運用也是關鍵，需要引導學生善于發(fā)現(xiàn)、并在生活中多加練習。

3.2.3 問診問診教學應該是中醫(yī)診斷學實訓課的重點教學。問診即通過醫(yī)生與患者語言交流來獲得疾病相關信息的方法。在臨床中使用最廣泛，能夠較系統(tǒng)的了解到患者的身心狀態(tài)，同樣也更考驗醫(yī)生的臨床功底。在實訓教學中讓學生一定要規(guī)范問診的診查順序，形成良好的習慣。通過前期教學實踐發(fā)現(xiàn)：學生往往會以“十問歌”起手，但總會經(jīng)過一些“提煉”，遺漏一些診斷的關鍵要素；其次獨立面對真實患者，會因為緊張出現(xiàn)診查思路混亂、條理不清晰的現(xiàn)象；還會出現(xiàn)因暗示性或指向性提問表達造成對患者的影響，從而出現(xiàn)診查偏差的問題。為解決這些問題，需要從以下幾方面入手（1）利用多媒體設備，對臨床中優(yōu)秀中醫(yī)師的診療視頻進行拍攝，在給學生分享之后，讓學生提煉中醫(yī)問診的內容，讓學生對中醫(yī)問診有一個總體了解；（2）分小組模擬問診，學生進行小組間問診模擬訓練，讓其利用中醫(yī)思維就主訴和一般狀況進行凝練，再由教師引導對各組進行測評，指出不足并規(guī)范步驟；（3）課后讓學生自行尋找病源，撰寫診查記錄，教師經(jīng)過甄別后，就關鍵要素和問診規(guī)范在課上與學生分享。問診實訓教學不要求學生的辨病辨證的精準度，而應考察學生詢問疾病的規(guī)范度和全面性，在未真正進入臨床之前養(yǎng)成好習慣，既能保證更好的應對執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考核的要求，也為學生進入臨床工作奠定基礎。

3.2.4 切診切診即需要醫(yī)生用手去接觸患者獲取疾病相關信息的診查方法，包含脈診和按診。按診在西醫(yī)查體中運用較廣泛，在中診實訓教學中應以多媒體課件示教為主，讓學生在課下自主練習即可。實訓課切診教學不能讓學生急于去動手操作，在實際操作或運用脈診儀之前要充分講解切診要點，例如醫(yī)患的體位、診脈時間、脈診的指法“舉按尋”、寸口脈“三部九候”等，然后再利用脈診儀或小組之間進行練習，教師對學生診脈過程中的不規(guī)范操作及時糾正。在實際操作中，讓學生自行體會包括脈位、脈率、脈形、脈勢等的特征；最后挑選具有明顯特征和典型表現(xiàn)的脈象讓學生感受。切診的教學由于實訓課課程安排緊張的問題，因此實訓課的重點是讓學生掌握正確的切診操作流程，具體操作還需要學生課后多加練習。

3.2.5 整體診斷作為中醫(yī)基礎與臨床的銜接性學科，中醫(yī)診斷學的實訓教學要突出整體觀念。因此在實訓課過程中需按照中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試要求對學生進行培養(yǎng)。前期實踐教學中我們發(fā)現(xiàn)，盡管在“望聞問切”的具體診法練習中，學生們表現(xiàn)良好；但在引入具體患者四診合參時，還是會出現(xiàn)類似前期的問題。究其原因，還是缺乏真實病例的引入以及練習力度不夠。同學間的模擬一是因為彼此比較熟悉，可以更好地交流且可以互相提示；另一點就是不夠貼合臨床實際。引入真實病例，患者對自己病情敘述之后，部分學生會出現(xiàn)無法提煉主訴甚至不知該怎樣繼續(xù)診查的情況?；诖祟惽闆r，首先需要實訓課教師進行引導，克服學生們前期剛接觸患者的緊張情緒；其次引入臨床中更多的患者病例，在真實情境下多次練習，并由教師指出不足并幫忙改善；還可以與附屬醫(yī)院溝通，將中醫(yī)診斷學實訓課與臨床貼合，在中醫(yī)診斷學課程結束后讓學生進入門診實踐教學，在臨床中加深教學體會。

總之，中醫(yī)診斷學“望聞問切”四診是中國古代醫(yī)生在長期臨床實踐中探索出來的，就必須要在臨床實踐中加以運用方可加深體會。實訓課的意義就在于為學生提供真實的臨床病例，以規(guī)范診查操作、點明診查要點。之后都需要在患者身上實踐才能顯現(xiàn)實訓課的意義；才能培養(yǎng)出更加符合臨床要求的中醫(yī)學生，才能符合中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試的要求。

4 教學體會

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試進入實證階段，是實訓類課程改革的一個契機。以中醫(yī)診斷學四診實訓課為例，實訓課的意義在于推動學生的基礎知識向臨床實踐能力的轉化，提高學生的臨床診查技能，啟發(fā)學生發(fā)散臨床思維和掌握操作規(guī)范，而不應該是中醫(yī)診斷學理論課程的簡單重復。通過對診查流程的規(guī)范和標準化提煉，借助現(xiàn)代技術手段和多媒體設備等輔助手段，盡可能地引入臨床病例，是當下中醫(yī)診斷學四診實訓課的重點。