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中醫(yī)藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的新進(jìn)展

2023-01-11 02:02:01孫開放趙博軍
關(guān)鍵詞:氣陰黃斑血瘀

孫開放 趙博軍

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250014;2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院眼科中心,山東 濟(jì)南 250021)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy,DR)是比較嚴(yán)重的一種糖尿病并發(fā)癥,是比較常見的一種眼病,也是導(dǎo)致患者喪失視力的一個(gè)主要因素,以視力減退為主要表現(xiàn),其眼底病理改變包括黃斑病變、視網(wǎng)膜血管病變、硬性滲出、出血斑以及微血管瘤等[1]。在中醫(yī)眼科學(xué)的經(jīng)典文獻(xiàn)中,沒(méi)有關(guān)于DR的論述,但是“視瞻昏渺”“蠅翅黑花”以及“暴盲”等眼病的論述,其臨床表現(xiàn)與DR 具有一定的相似性。當(dāng)前在治療DR 時(shí),有多種多樣的方法,包括類固醇、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、玻璃體切除術(shù)以及激光等,其中玻璃體切除術(shù)和激光能夠使DR 的失明風(fēng)險(xiǎn)降低,視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)作為破壞性的一種治療方法,可導(dǎo)致永久性瘢痕,并不能提高視力,在一定程度上限制了臨床應(yīng)用。DR 合并黃斑水腫的患者,需要抗VEGF 玻璃體腔注藥治療,常用的藥物雷珠單抗、康柏西普價(jià)格高,且糖尿病性黃斑水腫易反復(fù)發(fā)作,往往需要多次注藥。近年來(lái),越來(lái)越多的研究表明,中醫(yī)藥治療DR 具有費(fèi)用低、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn),更容易被廣大患者所接受。因此,本文對(duì)中醫(yī)藥治療DR 的研究進(jìn)展進(jìn)行了探討,現(xiàn)綜述如下。

1 DR 的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)上將DR 劃分“暴盲”“螢星滿目”“視瞻昏渺”“血灌瞳神”等范疇,在《儒門事親》中記載:“夫消渴者,多變聾盲、瘡癬、痤痹之類”;而在《證治要訣》中則指出:“三消久之,精血既虧,或目無(wú)所見”。當(dāng)代中醫(yī)各家對(duì)DR 的認(rèn)識(shí)也存在著一定的區(qū)別,當(dāng)前大部分醫(yī)家認(rèn)為本病的基本病機(jī)為肝腎陰虛,陰虛燥熱,或久病入絡(luò),痰瘀郁結(jié)。有學(xué)者認(rèn)為,DR 病機(jī)的特點(diǎn)主要為“脾虛為本,痰瘀為標(biāo)”;國(guó)內(nèi)學(xué)者李榮等[2]認(rèn)為,DR 的病機(jī)主要為瘀血阻絡(luò),氣陰兩虛,其中標(biāo)為血瘀目絡(luò),本為氣陰兩虛?,F(xiàn)中醫(yī)臨床多認(rèn)為本病肝經(jīng)郁結(jié),玄府郁閉,脈絡(luò)不通是主因。

2 DR 的辨證分型

當(dāng)前DR 的辨證分型尚未統(tǒng)一定論,不同學(xué)者的分型也存在著一定的區(qū)別。李志英等[3]在研究中,通過(guò)對(duì)185例糖尿病患者進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)DR 的患者中,病程>10 年者以陰陽(yáng)兩虛證為主;病程為5~10 年者主要為血瘀氣滯證;而病程<5 年者則以氣陰兩虛證為主。在糖尿病患者中,與氣陰兩虛證相比,血瘀氣滯證和陰陽(yáng)兩虛證出現(xiàn)DR 的風(fēng)險(xiǎn)明顯較高,并且與病程呈正比關(guān)系,而增殖前期和單純期病變以氣陰兩虛證為主,增殖期則大部分為陰陽(yáng)兩虛證和血瘀氣滯證。易細(xì)香等[4]在研究中,通過(guò)對(duì)消渴目病的臨床證型和證候分布特征進(jìn)行觀察,從證型分布、證候組合形式等方面進(jìn)行歸納,發(fā)現(xiàn)在消渴目病證候組合中,3 證組合形式占有較高的比例,并且在總例數(shù)中,5 證(陰陽(yáng)兩虛、脾虛痰濕、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、脾虛濕熱)的合并癥占98.37%,說(shuō)明消渴目病證候具有復(fù)雜多樣的組合形式,并且消渴目病的證型主要有陰陽(yáng)兩虛證、脾虛痰濕證、脾虛濕熱證、陰虛內(nèi)熱證以及氣陰兩虛證等。而邱波[5]在文獻(xiàn)報(bào)道中,通過(guò)對(duì)張梅芳教授治療DR的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),發(fā)現(xiàn)本病主要為脾虛氣弱或陰虛燥熱,因?yàn)閯趥^(guò)度、情志失調(diào)或素體陰虛使津傷化熱,或形胖濕熱、過(guò)食肥甘、脾胃素虛,使運(yùn)化失司,水不濟(jì)火,氣陰兩虛,水濕上泛,從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜滲出、水腫。同時(shí),這一疾病在發(fā)展的過(guò)程中,往往合并虛實(shí)夾雜、痰濁互結(jié)、氣虛血瘀,誘發(fā)眼底病變,并且血瘀參與疾病的發(fā)生和發(fā)展,DR 也是虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。

3 DR 的中醫(yī)藥治療

3.1 針刺治療針刺治療作為中醫(yī)的傳統(tǒng)方法,具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),可以使眼底微循環(huán)得到改善。張智龍等[6]在研究中,選擇DR 患者120例為研究對(duì)象,隨機(jī)將其分為2組,每組60例,2組均行常規(guī)治療,其中給予對(duì)照組眼周穴位治療,而觀察組則取穴以調(diào)理脾胃,通過(guò)分析內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)、血脂、血糖以及眼底狀況評(píng)定臨床療效,發(fā)現(xiàn)調(diào)理脾胃針?lè)ㄒ环矫婵梢允够颊叩难鄣谞顩r得到改善,另一方面還能調(diào)節(jié)患者的ET、NO、脂代謝以及糖代謝水平,其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)ET、NO 水平有關(guān)。劉丹等[7]在文獻(xiàn)報(bào)道中,通過(guò)對(duì)針刺影響糖尿病大鼠視網(wǎng)膜內(nèi)的IGF-1 受體表達(dá)情況進(jìn)行探討,發(fā)現(xiàn)在DR 患者中,因?yàn)樵黾覫GF-1 受體表達(dá),對(duì)形成新生血管起到一定的誘導(dǎo)作用,從而使DR 變加重。而針刺能夠?qū)GF-1 受體m RNA 的表達(dá)進(jìn)行抑制,使DR 減輕,對(duì)DR 的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)行抑制,從而達(dá)到治療目的。同時(shí),張虹等[8]通過(guò)對(duì)視覺(jué)電生理指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè),對(duì)針刺治療DR 的作用機(jī)制和有效性進(jìn)行探討,發(fā)現(xiàn)針刺組治療后的子波延遲的振幅、峰淺時(shí)恢復(fù)明顯,相比較治療前而言,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),并且優(yōu)于對(duì)照組的總振幅恢復(fù)程度,提示針灸治療DR 具有一定的效果,其作用機(jī)制與改善異常的視覺(jué)電生理有關(guān)。此外,通過(guò)視覺(jué)電生理理論可以推出,針刺治療能夠使DR 患者的視網(wǎng)膜微循環(huán)得到改善,使視網(wǎng)膜對(duì)缺氧、缺血的耐受能力提高,使高血糖對(duì)視網(wǎng)膜的病理學(xué)損害減輕,從而保護(hù)DR 患者的視功能。

3.2 中藥辨證治療中醫(yī)藥治療DR 時(shí),采用辨證論治即根據(jù)不同的證候,選擇合適的方法。國(guó)內(nèi)學(xué)者袁靈梅等[9]認(rèn)為,可以給予DR 患者以下辨證治療:(1)滋陰固腎、活血化瘀法。主要適用于腎陰虧虛并血瘀者,可以選擇六味地黃湯加味,方中重用山萸肉和山藥,具有固腎益精、養(yǎng)脾陰的功效。(2)養(yǎng)陰生津、清胃瀉火法。適用于胃熱熾盛者,常見癥狀為形體清瘦、多食易饑,往往合并大便干燥、胃脘嘈雜,可以選擇玉女煎加味,方中梔子、黃連具有清熱瀉火的功效;麥冬、天冬、生地黃可以潤(rùn)肺清心、養(yǎng)陰生津;知母、石膏具有滋陰潤(rùn)燥、清熱瀉火的功效。陸萍[10]在研究中,運(yùn)用利水降糖法、和營(yíng)活血、活血降糖以及和營(yíng)清熱法對(duì)脈絡(luò)瘀滯證、氣陰兩虛證以及陰虛燥熱證患者進(jìn)行治療,結(jié)果顯示,與脈絡(luò)瘀滯證和氣陰兩虛證患者相比,陰虛燥熱證患者療效顯著。同時(shí),廉海紅[11]在文獻(xiàn)報(bào)道中,對(duì)運(yùn)用消瘀明目、補(bǔ)腎清肝法治療DR 的臨床效果進(jìn)行觀察,給予對(duì)照組口服胰激肽原酶腸溶片,而觀察組則運(yùn)用中藥治療,結(jié)果顯示,觀察組的治療有效率和視網(wǎng)膜改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示中藥治療DR 效果顯著。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療張莉等[12]在研究中,選擇26例糖尿病黃斑水腫患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為2組,其中對(duì)照組采用單一激光光凝治療,而觀察組在此基礎(chǔ)上,再運(yùn)用中藥聯(lián)合治療,結(jié)果顯示,觀察組有效率為84.62%(11/13),高于對(duì)照組的53.85%(7/13)(P<0.05)。鄭軍[13]在文獻(xiàn)報(bào)道中,給予增殖型DR患者中西醫(yī)結(jié)合治療,結(jié)果顯示,中藥在提高視力、促進(jìn)瘀血的吸收以及止血等方面具有較好的效果。而孫志毅等[14]發(fā)現(xiàn),在DR 初期給予中醫(yī)藥干預(yù),能夠延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展;在中期運(yùn)用中醫(yī)藥,可以使激光對(duì)視網(wǎng)膜的損傷減輕,有助于恢復(fù)視力功能;在晚期則可以改善視功能。同時(shí),張萍等[15]給予30例DR 患者益氣養(yǎng)陰化瘀法治療,結(jié)果顯示,中醫(yī)藥配合光凝治療DR,可以對(duì)光凝治療后的療效進(jìn)行鞏固,使毒副反應(yīng)減輕,并且使患者的全身癥狀得到改善。近年來(lái)中西藥聯(lián)合治療DR,臨床常見的治療DR的西藥有卵磷脂絡(luò)合碘、胰激肽原酶腸溶片等,中成藥有芪明顆粒、和血明目片、復(fù)方血栓通膠囊、止血祛瘀明目片等,大量臨床研究表明,中成藥聯(lián)合西藥治療,在控制、減緩DR 出血、滲出以及改善視力的作用療效強(qiáng)于單一西藥治療。DR 合并黃斑水腫的患者,往往視力喪失明顯,現(xiàn)代臨床一線用藥是玻璃體腔抗VEGF 注藥治療,王家梁等[16]研究康柏西普聯(lián)合芪明顆粒治療糖尿病性黃斑水腫,可有效改善患者視力及黃斑水腫恢復(fù)情況,能延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間,減少玻璃體腔內(nèi)注射的次數(shù),療效顯著。

4 結(jié)語(yǔ)

在糖尿病患者中,DR 具有較高的發(fā)病率和致盲率,雖然西醫(yī)治療具有一定的效果,但是具有風(fēng)險(xiǎn)高、價(jià)格昂貴、易反復(fù)發(fā)作的缺點(diǎn)。中醫(yī)治療DR,基于辨證論治,治病求本,因此臨床上治療DR 獲得了較好的效果,并且越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視。然而中醫(yī)藥治療DR 缺乏統(tǒng)一的診療指南規(guī)范,眼科經(jīng)驗(yàn)方難以在全國(guó)眼科診療中開展進(jìn)行,因此,應(yīng)該進(jìn)一步研究,統(tǒng)一臨床分型,進(jìn)行規(guī)范的中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合藥物的研究試驗(yàn),規(guī)范診療指南,提高治療效果,挽救患者的視力,防盲治盲工程任重而高遠(yuǎn)。

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