原 煜 閆怡潔 李慧芳 張文紅

（山西中醫(yī)藥大學第二臨床學院，山西 太原 030024）

產(chǎn)后大便難[1]是指產(chǎn)后飲食如常，大便數(shù)日不解，或艱澀難以解出，又稱“產(chǎn)后大便不通”。《金匱要略方論·婦人產(chǎn)后病脈證并治》[2]所云：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難”。由此可看出，產(chǎn)后大便難在產(chǎn)后病中的重要性。大便難在產(chǎn)后發(fā)病率較高，嚴重影響著新產(chǎn)婦人的生活質量?；诋a(chǎn)后多虛且需哺乳等重要影響，加之西藥不良反應較大、不良作用較高，目前臨床中治療產(chǎn)后大便難多通過中醫(yī)辨證進行治療，效果頗好。但存在辨證不當，導致誤下產(chǎn)生諸多變證之弊。

《婦科采珍》[3]為我國清代山西代州人馮所著，其對產(chǎn)后大便難誤下之變證有獨到的見解。馮氏治療產(chǎn)后病注重補虛祛瘀之法。本文從病機的角度入手，分析產(chǎn)后大便難誤下之各種變證，探求其發(fā)病機制，尋找共性，總結規(guī)律，并指出相應的治法方藥，用以指導臨床產(chǎn)后大便難的辨證與治療。

1 原文及病機

1.1 原文產(chǎn)后大便不通，誤服大黃。傷食，誤服消導藥。忿氣，誤服耗氣藥，致成膨脹。以上三癥宜仿《丹溪醫(yī)案》為法。人參一錢，白術、當歸各三錢，川芎、白芍各一錢，云苓一錢，澤瀉八分，厚樸、紫蘇各五分，陳皮四分，大腹子、萊菔子各六分，木香三分。水煎服。如傷食，加神曲、麥芽；如傷怒，加木香；如大便不通，加陳皮、肉蓯蓉各三錢。

1.2 釋義產(chǎn)后雖多虛多瘀，但以氣血俱虛為本。開郁勿過耗散，消導必兼扶脾，解表勿過發(fā)汗，化瘀勿過攻破。寒證不可過用溫燥之藥，熱證不宜過用苦寒之藥，補虛時應防止邪氣阻滯，攻邪時不可以傷正。婦人產(chǎn)后大便難，誤認為實熱、傷食、氣郁等證，而誤用攻下、消導、耗氣等藥物，造成胃氣的損傷，增加了胃部的滿悶，病久形成膨脹。以上3 種誤下均可以效仿《丹溪心法》進行治療。

1.3 病因病機產(chǎn)后大便難主要與產(chǎn)后血虛、氣虛相關。產(chǎn)婦素體血虛，因產(chǎn)重虛，或產(chǎn)后失血過多，營血驟虛，或產(chǎn)后汗出不止，津液虧耗，腸失濡潤，故令大便難，甚至不通；也可因素體氣虛，因失血耗氣，肺脾之氣益虛，脾氣虛則升降無力，肺氣虛則肅降失司，大腸傳送無力而致病。病機可概括為：血虛津虧，腸燥失潤，或肺脾氣虛，傳導無力。

該條文中所涉及內容為產(chǎn)后大便不通誤下的治療。產(chǎn)婦素體虛弱，臨產(chǎn)又勞，而致中氣不足，胸膈窒滯；胃雖納谷但傳化艱難。醫(yī)者誤認為傷食，而擅用消導之劑；或誤因氣郁，而專事疏散之藥；或因大便秘結，而妄議攻下。產(chǎn)后膨脹由3 種誤下而形成，即胎前素弱，產(chǎn)后又虧，胃難納谷，脾不健運?；蛞騻扯蛞蜓摱汩]，誤進消耗等藥，胃氣益損，滿悶益增，氣不升降，滋熱助積，郁積之久，遂成膨脹。

根據(jù)大便難誤下和以方測證，可推測出該方所治疾病的癥狀：產(chǎn)后大便干燥，數(shù)日不解或解時艱澀難下，或心悸少寐，肌膚不仁，面色萎黃，或神疲乏力，氣短汗多，舌淡苔白脈細弱。

素體氣血虛弱，因產(chǎn)用力耗氣，氣虛大腸傳送無力；或血虛，因產(chǎn)失血過多，營陰不足血虛津傷，腸道失于濡潤，而致大便干燥，數(shù)日難下；血虛不能上奉于心，心神失養(yǎng)，則心悸少寐；血虛不能外榮于頭面肌膚，則面色萎黃，肌膚不仁；氣虛中陽不振，則神疲乏力；氣虛衛(wèi)氣不固，腠理不密，則氣短汗多。誤用苦寒攻下、消積導滯、耗氣疏散之品，損傷中氣，而致肺脾氣虛更甚，虛象更重。舌淡、苔薄白，脈弱為虛證之舌脈，血虛脈細弱，氣虛脈緩弱。

2 治法及方義

治法當大補氣血為主，即塞因塞用。該條文中方劑為丹溪醫(yī)案補方。根據(jù)人參、白術、當歸、川芎、白芍、茯苓、甘草此7 種藥物，可推測出該方為八珍湯去熟地黃加減。根據(jù)誤下的種類不同，究其病機，《胎產(chǎn)秘書》根據(jù)誤下后的不同證將基礎方加減分為：益氣湯、健脾湯、養(yǎng)生化滯湯。誤用耗氣藥，宜益氣湯；誤用消導藥，宜健脾湯；誤用攻下藥，宜養(yǎng)生化滯湯。

益氣湯：人參、白術、當歸各三錢，川芎、白芍各八分，茯苓一錢五分，厚樸、陳皮各四分，紫蘇、炙甘草各五分，大腹皮六分，萊菔子三分，木香二分，木通五分。

健脾湯：人參、白術、當歸、茯苓、白芍、神曲各一錢，川芎七分，陳皮四分，炙甘草、砂仁各五分，大腹皮五分，傷食加麥芽五分，腹大痛加吳茱萸一錢。

養(yǎng)生化滯湯：川芎二錢，當歸四錢，人參一錢五分（脹甚者減半），白芍、茯苓各一錢、白術二錢（脹甚倍用），桃仁十粒，大腹皮四分，肉蓯蓉五分（酒洗）。

該條文中全方13 味藥，循其病因病機及臨床表現(xiàn)可將藥物按君臣佐使相應歸類如下：君藥：白術、當歸之屬；臣藥人參、川芎、白芍、茯苓、澤瀉之輩；佐以厚樸、紫蘇、陳皮、大腹皮、萊菔子；木香為使，合而為方。君藥白術、當歸，均為補益藥。白術甘溫歸脾胃經(jīng)，可健脾益氣，為脾臟補氣健脾第一要藥，方中重用白術起到補氣之功效，既能助脾運化、助大腸傳導，又能固衛(wèi)氣以止汗。當歸甘溫歸肝心脾經(jīng)，可補血活血，潤腸通便，為婦科補血活血、調經(jīng)止痛之要藥，活血行瘀之良藥。方中重用當歸起到補血之功效，既能補血以潤腸通便，使產(chǎn)后血虛腸燥大便難緩解，又可補血活血使面色萎黃、眩暈心悸之癥止。二藥配伍，共奏氣血雙補之功。臣藥人參大補五臟元氣，生血攝血，尤適用因產(chǎn)而耗氣失血之癥，為補脾氣之要藥。澤瀉利水滲濕清火，茯苓健脾寧心，白芍活血斂陰，川芎活血行氣，使補而不滯。五藥與君藥合用，增強君藥補益之功，共成益氣補血之效。佐藥厚樸、大腹皮下氣寬中，紫蘇行氣寬中，陳皮理氣，萊菔子降氣。五藥合用，共奏升降氣機之功，防止君藥滋膩阻滯氣機，使氣行血亦行。另外，萊菔子消食除脹，使產(chǎn)后膨脹之癥得以緩解。使以木香辛香能行，行氣止痛、健脾消食，可減輕補益藥的膩胃和滯氣之弊，理氣不傷正。全方配伍，補氣兼顧行氣理氣，補血兼顧活血，使補不礙胃，補而不滯，氣血巨榮，便難得解。

3 歷代古籍沿革

歷代古籍有關產(chǎn)后大便難的記載較多，但對丹溪醫(yī)案補方和產(chǎn)后膨脹的記載較少，比較全面如下：《傅青主女科》[4]產(chǎn)后編下卷膨脹第二十九：“如產(chǎn)后中風，氣不足，微滿，誤服耗氣藥而脹者，服補中益氣湯；如傷食，誤服消導藥成脹；或脅下積塊，宜服健脾湯。如大便不通，誤服下藥成脹，及腹中作痛，宜服養(yǎng)榮生化湯。塊痛，將藥送四消丸。屢誤下，須用參、歸半斤，大便方通，膨脹方退。凡誤用消食耗氣藥，以致絕谷，長生活命丹屢效”。

《胎產(chǎn)指南》[5]：“產(chǎn)后大便不通，誤食大黃方，成膨脹，宜服丹溪醫(yī)案補方。產(chǎn)后傷寒，誤食耗藥，成膨脹，宜服丹溪醫(yī)案補方。產(chǎn)后忿怒，誤食耗氣方，宜服丹溪醫(yī)案補方”。

治產(chǎn)后誤下、誤消、誤耗三癥：人參三錢、白術三錢、川芎一錢、芍藥一錢、茯苓一錢、當歸三錢、澤瀉八分、濃樸五分、紫蘇五分、陳皮五分、木香三分、大腹皮六分、炒蘿卜子六分。

傷飯面，加神曲、麥芽；傷肉，加砂仁、山楂；傷怒氣，加磨木香。大抵產(chǎn)后虛弱誤下、誤消、誤耗，犯虛虛之戒，丹溪大補氣血方，屢試屢驗。胎前臌脹亦可奇效。

《經(jīng)效產(chǎn)寶》[6]膨脹：“產(chǎn)婦素弱，臨產(chǎn)又勞，中氣不足，胸膈窒滯，胃雖納谷，傳化艱難。醫(yī)者誤認傷食，而擅用消導之劑；或因氣郁，而專事疏散；或因大便秘結，而妄議攻下。此膨脹所由來也。治法當大補氣血為主，所謂塞因塞用，其效甚捷。先服獨參湯，調飯鍋焦末，以通胃氣。次服養(yǎng)生化滯湯，則脾運而脹消矣。丹溪先生治產(chǎn)后膨脹，參服至半斤以上，大便方通，腫脹方退”。

《胎產(chǎn)秘書》[7]下卷產(chǎn)后膨脹：“胎前素弱，產(chǎn)后又虧，胃難納谷，脾不健運?；蛞騻扯?，或因血虛而便閉，誤進消耗等藥，胃氣益損，滿悶益增，氣不升降，滋熱助積，郁積之久，遂成膨脹。治當審其誤用何物，如誤用耗氣藥，宜益氣湯。誤用消導藥，宜健脾湯。誤用攻下藥，宜養(yǎng)生化滯湯”。

4 小結

綜上所述，馮氏在總結前人經(jīng)驗的基礎上，對產(chǎn)后大便難誤下之變證有較為完善的辨證思路，通過深度探析馮氏對于產(chǎn)后大便難誤下之變證，可為臨床工作提供借鑒與思考。