曾翠芳 劉俊榮 黨彩萍※

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室，廣東 廣州 511436；2.廣州醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，廣東 廣州 511436）

當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式正在從純粹的“生物醫(yī)學(xué)模式”（Biomedical Model）逐步轉(zhuǎn)向“生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”（Biopsychosocial Model）[1]。新模式強(qiáng)調(diào)，健康反映的是系統(tǒng)內(nèi)和系統(tǒng)間的高度協(xié)調(diào)，主張“根據(jù)各層級(jí)系統(tǒng)的相對(duì)完整性和功能活動(dòng)來形成健康、疾病和失能等概念”[1，2]。由此，醫(yī)學(xué)逐漸被賦予了更多人文內(nèi)涵。一些學(xué)者[3]從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度提出：當(dāng)代人們已不再滿足于消除病痛，而是需要更多身心關(guān)懷和精神慰藉。而且，隨著醫(yī)療糾紛和醫(yī)患關(guān)系問題的增加，醫(yī)療從業(yè)人員人文情懷方面的醫(yī)德要求也更加嚴(yán)格。醫(yī)學(xué)生作為準(zhǔn)醫(yī)療從業(yè)者，其職業(yè)道德的培育越來越受重視。如何為醫(yī)學(xué)生開展高質(zhì)量的醫(yī)德教育，是醫(yī)學(xué)院校的時(shí)代使命。

醫(yī)德與醫(yī)學(xué)一樣歷史久遠(yuǎn)，醫(yī)學(xué)本身就是醫(yī)德的體現(xiàn)，醫(yī)學(xué)與醫(yī)德渾然一體。我國中醫(yī)傳統(tǒng)文化中包含了很多寶貴的醫(yī)德理念，也體現(xiàn)了很多古代唯物論和辯證法思想。本文嘗試挖掘中醫(yī)傳統(tǒng)文化中的醫(yī)德思想，為現(xiàn)代醫(yī)德教育提供借鑒。

1 醫(yī)德的內(nèi)涵

“醫(yī)德”是醫(yī)學(xué)道德的簡稱。我國衛(wèi)生部提出：“醫(yī)德即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與患者、社會(huì)以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的行為規(guī)范總和”[4]。醫(yī)德“有著眾多的外在規(guī)范要求和訴諸內(nèi)心的醫(yī)德范疇，不僅是他律，重要的是自律，是主觀自律和客觀他律的統(tǒng)一”[5]?？梢姡t(yī)德是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的思想和行為準(zhǔn)則，是人類追求健康的產(chǎn)物。中醫(yī)傳統(tǒng)文化中，歷代先賢的醫(yī)籍著述探索并豐富了醫(yī)德的內(nèi)涵。

誕生于原始社會(huì)的原始醫(yī)學(xué)，也包含了混沌的醫(yī)德觀點(diǎn)。先秦至漢代創(chuàng)立的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，既標(biāo)志著我國中醫(yī)思想體系的初步形成，又是我國最早獨(dú)立探討醫(yī)德規(guī)范的書籍。它提出“仁愛救世”的醫(yī)德原則，如“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”[6]?！妒酚洝け怡o傳》中，扁鵲較早提出系統(tǒng)的“六不治”醫(yī)德規(guī)范，主張拒絕“驕恣”“輕身重財(cái)”等患者。漢代的儒家醫(yī)生，用“仁愛”進(jìn)一步發(fā)展了醫(yī)德理論。比如，張仲景[7]闡述醫(yī)學(xué)目的為：“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養(yǎng)其生”，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者要一視同仁。

唐宋醫(yī)家更加重視醫(yī)德?！洞筢t(yī)精誠》[8]唐朝孫思邈著作的第一卷是論述醫(yī)德的一篇極重要的文獻(xiàn)，它要求醫(yī)者要有高尚的品德修養(yǎng)。它具體提出，要以“見彼苦惱，若己有之”之心感同身受，策發(fā)“大慈惻隱之心”，發(fā)愿立誓“普救含靈之苦”，且不得“自逞俊快，邀射名譽(yù)”“恃己所長，經(jīng)略財(cái)物”“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”。宋代醫(yī)書《小兒衛(wèi)生總微論方·醫(yī)工論》[7]提出：“凡病家請(qǐng)召，不擇高下、遠(yuǎn)近必赴”。宋代醫(yī)生張杲[7]提出：“凡為醫(yī)者，須絕馳騖利名之心，專博施救援之志”。到了明代，政府崇尚儒學(xué)，更側(cè)重用儒家思想對(duì)醫(yī)生進(jìn)行倫理訓(xùn)化?？傊?，唐宋明代的醫(yī)學(xué)思想進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“普同一等”的醫(yī)德理念，把生命圣明、救死扶傷作為醫(yī)德原則。

我國衛(wèi)生部[4]提出的醫(yī)德規(guī)范包括：（1）救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義。時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。（2）尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都一視同仁。（3）文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。（4）廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。（5）為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。（6）互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。（7）嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)；精益求精。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平?？梢?，我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)德提出更全面、細(xì)致的要求。

綜上可見，我國傳統(tǒng)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，都強(qiáng)調(diào)“大醫(yī)精誠”“仁心仁術(shù)”是醫(yī)德的靈魂[9]。

2 醫(yī)德教育的內(nèi)容

醫(yī)德教育的核心任務(wù)是提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德修養(yǎng)或醫(yī)德境界，引導(dǎo)學(xué)生樹立醫(yī)德意識(shí)。這需要教師引導(dǎo)學(xué)生正確看待醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)、醫(yī)生責(zé)任、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)德修養(yǎng)等問題。本文結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)先賢們的醫(yī)德觀點(diǎn)，提出現(xiàn)代醫(yī)德教育的5 個(gè)具體內(nèi)容，即關(guān)注醫(yī)學(xué)本質(zhì)、醫(yī)德關(guān)系、醫(yī)德評(píng)價(jià)這3 個(gè)內(nèi)容和潛心研習(xí)與一絲不茍2 種品質(zhì)。

2.1 引導(dǎo)學(xué)生思考醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)的看法，決定著對(duì)醫(yī)學(xué)的態(tài)度和情感。故引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生辨明醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)，是醫(yī)德教育中不可或缺的環(huán)節(jié)。教師有責(zé)任向?qū)W生呈現(xiàn)出醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、艱巨性，并鼓勵(lì)學(xué)生探討醫(yī)學(xué)本質(zhì)。

如何看待醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)，教師可呈現(xiàn)歷代先賢們對(duì)這個(gè)問題的思考。比如，宋代林逋[7]提出：“無恒徳者，不可作醫(yī)，人命生死之所系”。且宋代醫(yī)生稱違背醫(yī)德規(guī)范者為庸醫(yī)或庸工，稱醫(yī)德良好者為良醫(yī)或良工。明代醫(yī)家戴良，反對(duì)唐代把醫(yī)學(xué)視為一般技藝，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)是探討陰陽造化之理的知識(shí)，是為活人而立的仁術(shù)。

另外，《醫(yī)論》[10]指出：“醫(yī)貴審氣運(yùn)、察人情及致病之原”。這強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)是辨證之學(xué)，要以天、時(shí)、地、人的變化情況來用藥。張介賓[11]提出：“天下之病變態(tài)雖多，其本則一，天下之方，活法雖多，對(duì)癥則一”。可見，他強(qiáng)調(diào)“醫(yī)貴精一”。

總之，引導(dǎo)學(xué)生看到醫(yī)學(xué)是“人命生死之所系”，引導(dǎo)學(xué)生辨證、科學(xué)地看待醫(yī)學(xué)本質(zhì)，這是培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)德意識(shí)的前提條件。而且，引導(dǎo)學(xué)生研習(xí)古代醫(yī)家的精神，醫(yī)學(xué)生要樹立“醫(yī)學(xué)是仁術(shù)”的觀念，繼承全力救治患者的傳統(tǒng)美德，形成為醫(yī)學(xué)事業(yè)獻(xiàn)身、解除人類病痛的高尚醫(yī)德。

2.2 引導(dǎo)學(xué)生重視醫(yī)德關(guān)系醫(yī)德關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系為主體形成的各種醫(yī)學(xué)關(guān)系的總稱，包括醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)醫(yī)關(guān)系、醫(yī)學(xué)與社會(huì)的關(guān)系。

首先，要引導(dǎo)學(xué)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生深刻的認(rèn)識(shí)。孫思邈[8]提出：醫(yī)生對(duì)患者要“普同一等，兼如至親”。宋代醫(yī)生寇宗爽[7]總結(jié)了治病不及時(shí)的原因包括：“失于不審，失于不信，失于過時(shí)，失于不擇醫(yī)，失于不識(shí)病，失于不識(shí)藥”。其中，強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)生不信任會(huì)造成延誤病情。醫(yī)德教育實(shí)踐中，教師要引導(dǎo)醫(yī)生對(duì)患者產(chǎn)生同情心、惻隱之心。當(dāng)患者固執(zhí)己見、不遵醫(yī)術(shù)時(shí)，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生要對(duì)患者持續(xù)地篤于情。醫(yī)患關(guān)系上，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)營造互相理解和信任的氛圍。

其次，引導(dǎo)學(xué)生思考醫(yī)醫(yī)關(guān)系。俞廷舉[12]指出：“醫(yī)貴虛心，凡醫(yī)家見癥不真，則不可妄下藥；凡醫(yī)病不效，即自己告退，另延名醫(yī)，且不可延人病體”?？梢?，學(xué)生需要做到同道間互相尊重、不同學(xué)派互相學(xué)習(xí)。

2.3 引導(dǎo)學(xué)生開展醫(yī)德評(píng)價(jià)如何利用醫(yī)德評(píng)價(jià)來引導(dǎo)學(xué)生探討醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任？醫(yī)德評(píng)價(jià)一般包括典型評(píng)價(jià)和概括性評(píng)價(jià)。前者是針對(duì)具體醫(yī)家醫(yī)德實(shí)踐的某一方面來評(píng)價(jià)；而概括性評(píng)價(jià)，不對(duì)具體人，只評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的共性醫(yī)德現(xiàn)象。

典型性評(píng)價(jià)需要立足于古人。比如，從治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)出發(fā)的評(píng)價(jià)。李時(shí)珍[11]在《本草綱目》序中總結(jié)了其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)：“歲歷三十稔，書考八百余家，稿凡三易。復(fù)者芟之，闕者緝之，訛者繩之。舊本一千五百一十八種，今增藥三百七十四種，分為一十六部，著成五十二卷”。教師可引導(dǎo)學(xué)生據(jù)此評(píng)價(jià)如何治學(xué)，還可以引導(dǎo)學(xué)生從“仁愛救人”等多個(gè)角度來評(píng)。開展概括性評(píng)價(jià)活動(dòng)時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生概括名醫(yī)或良醫(yī)的特征，比如心存仁義、博覽群書、精通醫(yī)術(shù)，甚至能起死回生等普適性的醫(yī)家特征。

總之，醫(yī)德評(píng)價(jià)可以形成不同的醫(yī)德規(guī)范，可以引導(dǎo)學(xué)生把自己概括的規(guī)則內(nèi)化到行動(dòng)中，成為自己的行動(dòng)準(zhǔn)則。

2.4 培養(yǎng)學(xué)生潛心研習(xí)的品質(zhì)醫(yī)學(xué)是一門綜合性學(xué)科和技能，涉及內(nèi)容復(fù)雜，知識(shí)面廣。在醫(yī)德教育中，需要引導(dǎo)學(xué)生潛心研究，既博學(xué)多才又醫(yī)德高尚。

教師要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)古代先賢的求醫(yī)精神。比如，李時(shí)珍辭官，翻山越嶺訪醫(yī)采藥，才寫成《神農(nóng)本草綱目》。明代皇子朱橚寫《救荒本草》，繆希雍著《本草經(jīng)疏》，都是在精心研習(xí)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，才有大成就。李梃強(qiáng)調(diào)：醫(yī)生要每天熟讀醫(yī)書，從頭至尾，逐段誦讀，必一字不遺，若出諸口；皇甫謐[11]宣傳“習(xí)覽經(jīng)方、手不釋卷”，提倡“雖每植徳施功，多止于一時(shí)之設(shè)，可以傳世于后代者，莫過于撰述”?！肚Ы鹨健肪硎鬃鳌洞筢t(yī)精誠》[8]，由醫(yī)學(xué)的精巧和復(fù)雜，提出醫(yī)生要做到醫(yī)術(shù)精良必“博極醫(yī)源，精勤不倦”?！缎盒l(wèi)生總微論方·醫(yī)工論》[9]告誡醫(yī)生：“廣收廣論，博通醫(yī)理，命運(yùn)氣、曉陰陽”。清代吳瑭[12]提出：“蓋必先讀書，而胸有成見，臨癥始知用方之變化”。

可見，醫(yī)學(xué)理論深?yuàn)W，醫(yī)學(xué)實(shí)踐具體，而勤于思考、潛心研究才能精通醫(yī)理。故教師應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生在閱讀古典醫(yī)書時(shí)，能夠潛心專研，處理好實(shí)踐與讀書、通讀與精讀的關(guān)系。

2.5 培養(yǎng)學(xué)生一絲不茍的品質(zhì)教師要引導(dǎo)學(xué)生意識(shí)到：疾病發(fā)展的規(guī)律蘊(yùn)藏在復(fù)雜多變的癥狀之中，不去認(rèn)真探究，就難以找到規(guī)律。教師要用歷代圣賢一絲不茍追求真理的事件來感染學(xué)生。

清朝程國彭[13]整理了醫(yī)生醫(yī)療實(shí)踐中常出現(xiàn)的錯(cuò)誤，強(qiáng)調(diào)百誤出于不認(rèn)真，提出：“一病有一經(jīng)所發(fā)，若察脈辨證，尤宜加謹(jǐn)，恐失之毫厘，謬于千里也”。王清任[14]讀書時(shí)發(fā)現(xiàn)，古人對(duì)五臟六腑的論述有多處錯(cuò)誤，于是他立志糾正。面對(duì)“余嘗有更正之心，而無臟腑可見”的困難，他堅(jiān)持“因談及隔膜一事，留心四十年，未能審驗(yàn)明確……余于臟腑一事，訪驗(yàn)四十二年”。

清代瘟疫病學(xué)的創(chuàng)立是基于葉天士等一大批革新醫(yī)家敢于懷疑的結(jié)果。葉天士打破以《傷寒論》解釋瘟疫病的理念，先把瘟病從傷寒病中分離出來，提出瘟疫病獨(dú)特的病理學(xué)機(jī)制和治療原則，使瘟疫病學(xué)的探究又上一個(gè)臺(tái)階。趙學(xué)敏在贊揚(yáng)《本草綱目》知識(shí)廣博時(shí)，并不全部接受，而是堅(jiān)持實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)其不足，對(duì)于“綱目未載者則為增，綱目已載治法未備者則為補(bǔ)”，隨著成《本草綱目拾遺》。張志聰（1610—1674 年）歷經(jīng)5 年著成的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》，是對(duì)王冰等唐代研究成果多有批判。

可見，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生形成一絲不茍的思維品質(zhì)，遇到矛盾時(shí)大膽懷疑，詮釋經(jīng)典時(shí)敢于“無證不信”“另立新見”，甚至鼓勵(lì)學(xué)生大膽創(chuàng)立新學(xué)說。

3 小結(jié)

本文用我國中醫(yī)傳統(tǒng)文化中的醫(yī)德思想來啟發(fā)現(xiàn)代醫(yī)德教育，提出5 個(gè)方面的現(xiàn)代醫(yī)德教育內(nèi)容，關(guān)注醫(yī)學(xué)本質(zhì)、醫(yī)德關(guān)系、醫(yī)德評(píng)價(jià)這3 個(gè)主題，并關(guān)注培養(yǎng)學(xué)生“潛心研習(xí)”和“一絲不茍”的2 種品質(zhì)。把醫(yī)德思想放在中醫(yī)傳統(tǒng)文化中探究，走近一個(gè)個(gè)鮮活的歷史人物，用這種歷史辨證法和唯物史觀，有利于實(shí)現(xiàn)整體與個(gè)體的統(tǒng)一、抽象與具體的統(tǒng)一[15]。另外，形成理想醫(yī)德，是一種高層次需要。人本主義心理學(xué)家馬斯洛的需要層次論強(qiáng)調(diào)，人的5 種需求像階梯一樣從低到高逐級(jí)遞升。而醫(yī)德的培養(yǎng)，同樣遵循需要層次論的規(guī)律。故教師需引導(dǎo)學(xué)生逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)徳學(xué)習(xí)中不同層次的需要，并讓尊重和自我實(shí)現(xiàn)需要在醫(yī)德培養(yǎng)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。