薛冠男 張白雪

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院平頂山醫(yī)療區(qū)醫(yī)學(xué)影像科 平頂山 467000

食管閉鎖、氣管食管瘺是新生兒常見(jiàn)的食管先天性異常，發(fā)病率僅次于肛門(mén)直腸畸形、巨結(jié)腸，居消化道畸形第3位，嚴(yán)重威脅新生兒的生命安全，需急診實(shí)施手術(shù)[1]。孕婦圍產(chǎn)期超聲和新生兒出生后 X線檢查、食管造影雖可確診，但不能準(zhǔn)確顯示Gross分型、瘺口位置、瘺管管徑，以及閉鎖近、遠(yuǎn)端食管盲端的距離[2]。多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography,MSCT)的時(shí)間空間分辨率高，掃描速度快且具有強(qiáng)大的后處理功能，可對(duì)病變做出準(zhǔn)確判斷，為制訂手術(shù)方案提供依據(jù)[3]。回顧性分析2010-01—2021-12于我院經(jīng)術(shù)中探查確診的70例新生兒食管閉鎖、氣管食管瘺的臨床資料，以探討術(shù)前MSCT掃描的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究共納入70例新生兒，男36例，女34例；年齡2.69 d(范圍：0.5～7d)。早產(chǎn)兒19例，足月兒51例。出生后反復(fù)口吐泡沫，喂奶后乳汁由口鼻溢出，并出現(xiàn)不同程度的嗆咳、紫紺與呼吸困難。經(jīng)MSCT掃描確診為食管閉鎖、氣管食管瘺。排除臨床影像資料不完整，或合并其他嚴(yán)重畸形放棄治療的患兒。

1.2方法

1.2.1 MSCT掃描方法 Philips Brilliance 64層MSCT。檢查前20 min吸氧，囑家屬抱患兒于豎立位，注意非掃描部位防護(hù)。經(jīng)胃管注入3 mL氣體，顯示近端食管盲端；間斷輕拍背部，使遠(yuǎn)端食管充盈，顯示閉鎖遠(yuǎn)端食管和瘺管。掃描范圍從硬腭至膈頂水平。參數(shù)設(shè)置：管電壓、管電流分別為100 kv、50 mA，準(zhǔn)直64×0.125 mm，球管轉(zhuǎn)速0.8 s/rot，螺距1.375。掃描后數(shù)據(jù)傳至Philips Brilliance Workspace Por-tal，標(biāo)準(zhǔn)算法，0.625 mm重建。應(yīng)用MPR與三維表面遮蓋顯示技術(shù)，依次觀察食管上段閉鎖情況、下段食管與胃內(nèi)是否有氣體；閉鎖上段食管和椎體位置，上端盲囊底部和下段盲囊上部間的距離；瘺口位置；是否伴氣管及食管狹窄；肺部狀態(tài)；是否存在其他畸形。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師共同閱讀MSCT影像學(xué)資料進(jìn)行診斷。

1.2.2 手術(shù)方法 均依據(jù)術(shù)中探查結(jié)果進(jìn)行分型等，并根據(jù)分型實(shí)施一期或延期吻合手術(shù)。

1.3食管閉鎖臨床分型參照Gross法分型[4]。Ⅰ型：食管上、下段閉鎖，不伴氣管食管瘺，盲端距離較遠(yuǎn)。Ⅱ型：食管上段和氣管間瘺道相通，下段呈盲袋，兩盲端距離較遠(yuǎn)。Ⅲ型：食管上段閉鎖，下段與氣管間瘺道相通。Ⅳ型：食管上、下段與氣管間瘺道相通。Ⅴ型：食管無(wú)閉鎖，食管和氣管間瘺道相通。Ⅲ型按閉鎖兩盲端之間的距離分為Ⅲa型(盲端距離>2.0 mm)、Ⅲb型(盲端距離≤2.0 mm)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理和分析采用SPSS 21.0，雙人數(shù)據(jù)錄入。術(shù)中探查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，Kappa一致性檢驗(yàn)分析MSCT掃描和術(shù)中探查結(jié)果的一致性?！?.75為一致性好，0.75>Kappa值≥0.4為一般，<0.4為差。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1MSCT掃描與術(shù)中探查Gross分型結(jié)果及MSCT影像特征70例患兒術(shù)中探查結(jié)果為：Ⅰ型0例，Ⅱ型0例，Ⅲa型12例，Ⅲb型55例，Ⅳ型0例，Ⅴ型3例。MSCT掃描與術(shù)中探查結(jié)果一致性的Kappa值=0.889，一致性好(P<0.05)。見(jiàn)表1。MSCT診斷Ⅲ型患兒67例，其中Ⅲa型16例、Ⅲb型51例，均有不同程度肺炎表現(xiàn)，食管上段盲端位于T2～3水平；Ⅲa型上下盲端距離2.2～3.9 cm,Ⅲb型為1.3～1.9 cm。Ⅳ型患兒3例，食管上段與下段均和氣道相通，瘺口分別位于氣管上段和隆突部位，伴下段食管狹窄。

表1 MSCT與手術(shù)Gross分型結(jié)果比較(n)

2.2MSCT掃描與術(shù)中探查瘺口位置70例患兒術(shù)中探查瘺口位置為氣管下段51例，氣管分叉處15例，左側(cè)主支氣管起始處4例。MSCT掃描與術(shù)中探查瘺口位置結(jié)果的一致性好，Kappa值=0.867(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 MSCT與術(shù)中探查瘺口位置評(píng)估結(jié)果比較

2.3MSCT掃描與術(shù)中探查瘺管管徑和近、遠(yuǎn)端食管盲端距離MSCT掃描與術(shù)中探查瘺管管徑和近、遠(yuǎn)端食管盲端距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MSCT掃描與術(shù)中探查瘺管管徑等數(shù)據(jù)比較

3 討論

胚胎發(fā)育早期，食管、氣管于前腸起源，胚胎8周內(nèi)，若前腸分化出現(xiàn)異?；蚴彻苌掀ぴ錾^(guò)度，將導(dǎo)致管腔重建受阻，致食管閉鎖或氣管食管瘺[5]。新生兒食管閉鎖、氣管食管瘺需緊急手術(shù)，若延誤治療，極有可能導(dǎo)致新生兒死亡。

X線攝片依照胸腔入口存在含氣盲端、鼻飼管插入出現(xiàn)打折、腸管內(nèi)未充氣等對(duì)食管閉鎖、氣管食管瘺予以診斷[6]。食管造影可直觀顯示食管上段的形態(tài)與盲端位置，但不能清晰顯示食管下段盲端，因此不能測(cè)量?jī)擅ざ说木嚯x，從而影響精準(zhǔn)制訂手術(shù)方案；同時(shí)，造影劑易誤吸入氣管而引起吸入性肺炎，甚至有導(dǎo)致窒息的風(fēng)險(xiǎn)[7]。支氣管鏡能觀察和判斷瘺口位置，發(fā)現(xiàn)特殊類(lèi)型瘺管，但其系在麻醉下的有創(chuàng)檢查，故可增加低氧、氣道水腫、氣胸、出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。MSCT掃描具有大范圍、快速、薄層，以及高質(zhì)量三維后處理等諸多優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于小兒先天性消化道畸形的診斷[9]。有研究顯示，MSCT與3D后處理圖像可清晰顯示先天性食管閉鎖上下段食管、氣管食管瘺，并獲得食管閉鎖兩盲端距離；還能顯示脊柱、肋骨、心血管系統(tǒng)畸形，以及肺部并發(fā)癥情況，可最大限度滿(mǎn)足臨床的需求[10]。

食管閉鎖、氣管食管瘺手術(shù)方案的制訂需依據(jù)分型，尤其是兩盲端間的距離關(guān)系到吻合口張力，吻合口瘺、狹窄，胃食管反流等問(wèn)題，因此是極其重要的臨床參數(shù)。本研究中MSCT分型結(jié)果和術(shù)中探查一致性較高，與崔若棣等[11]的研究結(jié)果一致。是因?yàn)镸SCT可實(shí)施多平面重建，結(jié)合了容積掃描和后處理技術(shù)，可清晰顯示食管氣管瘺盲端位置，有助于確定食管兩個(gè)盲端之間的距離，為制訂手術(shù)方案提供了依據(jù)。

Ⅲb型食管閉鎖、氣管食管瘺易于吻合，可一期完成吻合術(shù)；而Ⅲa型距離長(zhǎng)，吻合存在困難，故需實(shí)施延期吻合術(shù)。本研究術(shù)中探查確定為Ⅲa型的12例患兒中MSCT掃描均為Ⅲa型；而術(shù)中探查確定為Ⅲb型的55例患兒中，MSCT掃描為51例，4例被誤為Ⅲa型。雖術(shù)前MSCT掃描對(duì)少數(shù)Ⅲb 型患兒的評(píng)價(jià)結(jié)果欠準(zhǔn)確，但仍可作為評(píng)估食管兩閉鎖盲端間距的一種重要方法[12]。

本研究中，MSCT掃描結(jié)果顯示瘺口位置與術(shù)中探查結(jié)果的一致性高，且兩者顯示的瘺口管徑差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明MSCT掃描可清晰顯示食管上段閉鎖情況、下段食管和胃內(nèi)是否有氣體、閉鎖食管盲端間距離等，有利于尋找瘺口位置。本研究中有4例患兒瘺口顯示欠滿(mǎn)意，可能與瘺管內(nèi)充氣困難、瘺管管徑較細(xì)、瘺管內(nèi)分泌物，以及食管蠕動(dòng)、收縮等因素有關(guān)。建議瘺口顯示不清晰時(shí)，可測(cè)量近端食管盲端至氣管隆突的距離進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，MSCT掃描對(duì)新生兒食管閉鎖、氣管食管瘺的Gross分型、瘺口位置、瘺管管徑，以及閉鎖近、遠(yuǎn)端食管盲端的距離與術(shù)中探查結(jié)果的一致性較高，可為術(shù)前制訂手術(shù)方案提供參考。