王蘋(píng) 魯海兵 賈英萍

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院)麻醉科 鄭州 450018

尿道成形術(shù)是泌尿外科復(fù)雜且精細(xì)的手術(shù)，全麻聯(lián)合骶管阻滯或全麻聯(lián)合陰莖背神經(jīng)阻滯，均有良好的麻醉效果，但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差。超聲引導(dǎo)下會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯能在不影響手術(shù)操作的前提下，阻斷背神經(jīng)-骶髓中樞-副交感神經(jīng)反射弧，即可預(yù)防陰莖勃起，又具有良好的鎮(zhèn)痛作用。本研究擬評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯用于尿道下裂手術(shù)的效果，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒家屬簽署知情同意書(shū)。擇期行喉罩全麻尿道成形術(shù)患兒60例，ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，年齡3～6歲，體質(zhì)量10～25 kg。均為首次手術(shù)，智力發(fā)育正常。無(wú)鹵族吸入麻醉藥及局麻藥過(guò)敏史、脊髓相關(guān)疾病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 2組，各30例。

1.2麻醉方法患兒入室后吸氧，開(kāi)放外周靜脈通路。監(jiān)測(cè) ECG、SpO2、HR、BP。靜脈注射丙泊酚2～3 mg/kg、舒芬太尼0.2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。下頜松弛后置入對(duì)應(yīng)型號(hào)喉罩，氧流量2 L/min，氧濃度40%，吸入2%七氟烷維持麻醉。監(jiān)測(cè)ETCO2。置入喉罩后，2組均采用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯(超聲儀型號(hào)：M．Turbo，SonoSite公司)。 A組采用骶管阻滯：患兒取左側(cè)臥位，體表定位骶骨角、尾骨角后骶裂孔，消毒、鋪巾。超聲掃查顯示骶管腔、硬膜、硬膜外腔、韌帶、棘突和脊髓圓錐。使用18 G留置針經(jīng)骶裂孔穿刺，成功后退出針芯，送入套管，回抽無(wú)腦脊液或血性液體，即注入0.25%羅哌卡因1 mL/kg(體質(zhì)量>20 kg時(shí)只給最大容量20 mL)，觀察藥液擴(kuò)散狀態(tài)。B組采用會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯：患兒取截石位，將超聲探頭橫置于肛門(mén)上方正中，并逐步向陰囊方向移動(dòng)，探尋靶神經(jīng)及周圍解剖結(jié)構(gòu)。將球海綿體肌及坐骨海綿體肌作為定位標(biāo)識(shí)。在坐骨海綿體肌后方可見(jiàn)高回聲條索狀神經(jīng)血管鞘，其間有數(shù)個(gè)小圓形結(jié)構(gòu)組織，即為會(huì)陰神經(jīng)、陰莖背神經(jīng)及伴行動(dòng)脈。常規(guī)消毒、鋪巾。于探頭外旁開(kāi)0.5 cm穿刺進(jìn)至神經(jīng)血管鞘內(nèi)，回抽無(wú)血后注入0.25%羅哌卡因0.15 mL/kg。在超聲圖像上可見(jiàn)神經(jīng)血管鞘被藥液浸潤(rùn)而擴(kuò)張。相同方法完成對(duì)側(cè)阻滯。阻滯后15min開(kāi)始手術(shù)，若患兒HR較基礎(chǔ)值增加20%或有明顯體動(dòng)反應(yīng)，給予舒芬太尼0.1 ug/kg。根據(jù)HR、BP調(diào)整七氟烷吸入濃度?？p皮時(shí)停止七氟烷吸入，術(shù)畢前連接靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼1 ug/kg+右美托咪定1 ug/kg+100 mL生理鹽水，持續(xù)泵注。速度2 mL/h，單次按壓量2.0 mL，間隔時(shí)間30 min)。送麻醉后恢復(fù)室(PACU)繼續(xù)觀察。

1.3觀察項(xiàng)目及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)中情況：神經(jīng)阻滯前和局麻藥注入后15 min患兒的陰莖體積[恥骨聯(lián)合到陰莖頭端長(zhǎng)度(h)和陰莖中軸的周長(zhǎng)(L)計(jì)算陰莖體積(L2×h/4π)]、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中羅哌卡因用量。(2)術(shù)后臨床指標(biāo)：惡心嘔吐、躁動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯并發(fā)癥發(fā)生率。蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)、疼痛評(píng)分(face, legs, activity, cry, consolability， FLACC)、首次按壓鎮(zhèn)痛泵自控時(shí)間、24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，以及PACU停留時(shí)間。PAED 評(píng)分含服從指令并有眼神交流、行為具有目的性、關(guān)注周圍環(huán)境、焦躁不安、無(wú)法安慰的哭鬧5項(xiàng)，每項(xiàng) 0～4分，10～14分為蘇醒期躁動(dòng)，≥15分為嚴(yán)重躁動(dòng)[1-3]。FLACC評(píng)分含面部表情、腿部活動(dòng)、肢體活動(dòng)度、哭鬧、可安慰度5項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，≥4分為存在疼痛[4]。

2 結(jié)果

2.1一般資料2組患兒的年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)中情況A組患兒神經(jīng)阻滯15 min后的陰莖體積大于B組，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中羅哌卡因用量多于B組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患兒術(shù)中情況比較

2.3術(shù)后臨床指標(biāo)A組患兒發(fā)生惡心嘔吐2例(6.67%)，躁動(dòng)3例(10.00%)，下肢運(yùn)動(dòng)滯1例(3.33%)；B組患兒分別為1例(3.33%)、2例(6.67%)和0例(0.00%)。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患兒術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛泵自控時(shí)間長(zhǎng)于B組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 2組患兒的蘇醒時(shí)間、PAED和FLACC評(píng)分，24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，以及PACU停留時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒術(shù)后臨床指標(biāo)比較

3 討論

陰莖勃起是陰莖術(shù)中少見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1%～2.4%[5]，可導(dǎo)致出血量增多，影響術(shù)野清晰，增加手術(shù)難度。尿道成形術(shù)中采用傳統(tǒng)陰莖背神經(jīng)阻滯可導(dǎo)致局部腫脹，影響手術(shù)操作；而超聲引導(dǎo)下會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯，通過(guò)阻滯神經(jīng)沖動(dòng)傳入脊髓，阻斷骶髓水平維持陰莖勃起的反射弧，而使勃起的陰莖迅速消退[5-6]。

骶管阻滯具有技術(shù)成熟、效果確切等優(yōu)勢(shì)[7-9]，但對(duì)阻滯技術(shù)水平要求較高，進(jìn)針及定位較為困難。即便在超聲引導(dǎo)下提高了成功率，但仍存在下肢麻木、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。有研究表明，骶管阻滯同時(shí)阻斷了交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，神經(jīng)阻滯的不平衡可導(dǎo)致陰莖受刺激引發(fā)勃起[6, 11]。有研究表明，術(shù)中及術(shù)后陰莖勃起還可能是尿道下裂成形術(shù)后尿道瘺的重要危險(xiǎn)因素之一[12]。有研究分析指出，行骶管阻滯的兒童和未行骶管阻滯的兒童發(fā)生尿道瘺的風(fēng)險(xiǎn)相似。骶管阻滯與手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)聯(lián)仍存在爭(zhēng)議[13]。本研究中骶管阻滯的羅哌卡因用量較多，阻滯后陰莖體積增大；而會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯的羅哌卡因用量較少，阻滯后陰莖體積增大不明顯，故未影響手術(shù)操作而縮短手術(shù)時(shí)間。

陰莖背神經(jīng)為陰部神經(jīng)終末支，主要支配陰莖部位痛覺(jué)。會(huì)陰入路阻斷陰莖背神經(jīng)能特異性控制陰莖痛覺(jué)。羅哌卡因是神經(jīng)阻滯中常用的局麻藥，全身毒性風(fēng)險(xiǎn)非常低[14]。文獻(xiàn)報(bào)道[15]，超聲引導(dǎo)下行會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯時(shí)，總劑量0.3 mL/kg 的0.75%羅哌卡因可為患兒提供良好的鎮(zhèn)痛，并能延長(zhǎng)止痛藥的首次給藥 5～10 h。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，總劑量3～5 mL的 0.25% 布比卡因是安全有效的。且有報(bào)道超聲引導(dǎo)會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯在小兒手術(shù)中不影響住院時(shí)間及術(shù)后尿道瘺的發(fā)生率[16]。

本研究對(duì)B組患兒采用0.25%羅哌卡因行會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯，總劑量為0.3 mL/kg。結(jié)果顯示， 2組患兒的PAED和FLACC評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明兩種神經(jīng)阻滯方法均能為尿道成形術(shù)患兒提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。此外， B組患兒術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛泵自控時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯術(shù)后提供的鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)，與相關(guān)報(bào)道[6]研究結(jié)果一致。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下會(huì)陰入路陰莖背神經(jīng)阻滯用于喉罩全麻尿道成形術(shù)，可縮小陰莖體積，有利于減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中羅哌卡因用量，并可延長(zhǎng)術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛泵自控時(shí)間和縮短PACU停留時(shí)間。