胡興產(chǎn) 葉舒婷

河南鹿邑真源醫(yī)院耳鼻喉科 鹿邑 477200

中耳膽脂瘤(cholesteatoma of middle ear，COME)和慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)發(fā)病機制尚無確切定論，可能與鼓膜穿孔、炎性刺激、咽鼓管功能障礙等因素有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)為外耳道長期流出有惡臭的膿液，并伴有聽力下降、耳鳴等[1-2]。COME在對中耳周圍骨質(zhì)機械壓迫和破骨細胞激活素共同作用下，極易被破壞、吸收而導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹、迷路炎、腦膜炎、腦膿腫等并發(fā)癥，嚴重危害患者的健康。開放式乳突根治術(shù)(open radical mastoidectomy，ORM)可將乳突、鼓竇和鼓室內(nèi)的膽脂瘤、炎性肉芽、膿性分泌物徹底清除，有效避免發(fā)生顱內(nèi)外相關(guān)并發(fā)癥，常用于治療各種類型的中耳炎。但該手術(shù)會破壞外耳道后壁和上鼓室外側(cè)壁，術(shù)后遺留較大的術(shù)腔，使外耳道喪失“自潔作用”，致痂皮堆積，不利于聽力恢復(fù)。本文參考文獻[3]，采用骨粉填充ORM聯(lián)合鼓室成形術(shù)(tympanoplasty，TYM)縮小乳突腔、保持良好的外耳道形態(tài)、重建聽骨連接和鼓膜，有效促進了鼓室傳音結(jié)構(gòu)的恢復(fù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-05—2021-02我院耳鼻喉科行自體骨粉填充ORM聯(lián)合TYM治療的41例COME和CSOM患者的臨床資料。男20例，女21例；年齡8～71歲(范圍：40.98±15.89歲)；左耳22例，右耳19例。患者均伴有反復(fù)發(fā)作的外耳道流膿、聽力下降等癥狀，并經(jīng)耳內(nèi)窺鏡、聽力學(xué)檢查，以及顳骨CT檢查確診為COME和CSOM。均由同一組醫(yī)生成功完成自體骨粉填充ORM聯(lián)合TYM手術(shù)?；颊呋虮O(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，患耳朝上，常規(guī)消毒、鋪巾。于耳后溝行“C”形切口，切開、分離皮膚及皮下組織，做耳后梯形肌骨膜瓣。分離外耳道后壁、上壁、下壁皮膚，上至鼓鱗裂、下至鼓乳裂，在下方的鼓耳道皮瓣做蒂，取顳肌筋膜備用。在手術(shù)顯微鏡下用大號切割鉆磨除乳突骨皮質(zhì)，將健康的骨皮質(zhì)骨粉充分收集，擠干水分后生理鹽水紗布包裹備用。輪廓化切除乳突氣房，磨除鼓竇入口、上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)，作“斷橋”。充分開放鼓竇、乳突和上鼓室、后鼓室。探查聽骨鏈，酌情取出砧骨、剪斷錘骨，清理術(shù)腔內(nèi)膽脂瘤、肉芽、膿性分泌物等，生理鹽水沖洗術(shù)腔?？v行切開外耳道后壁，從耳后切除半月形耳甲腔軟骨，平行剪開耳后肌骨膜瓣。酌情將砧骨或乳突骨皮質(zhì)塑形成“高腳杯”狀重建聽骨鏈。將耳甲腔軟骨、乳突骨粉充填入上鼓室、竇腦膜角、乳突尖等部位，以縮小乳突腔。顳肌筋膜修復(fù)鼓膜、覆蓋乳突腔骨粉。復(fù)位、縫合鼓耳道皮瓣和肌骨膜瓣，行耳甲腔成形術(shù)。以吸收性明膠海綿及碘仿紗條填充術(shù)腔，縫合耳后切口。術(shù)后7～10 d拆除縫線，第14 天取出碘仿紗條，定期復(fù)查和換藥。

1.3觀察指標(biāo)記錄術(shù)后切口愈合時間、干耳時間，以及術(shù)后1 a時外耳道形態(tài)改善情況。術(shù)前、術(shù)后6周時，檢測患者的骨導(dǎo)聽閾和氣導(dǎo)聽閾水平聽力指標(biāo)。統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

41例患者術(shù)后切口愈合時間為(8.22±1.08)d(范圍：7～10 d)，干耳時間為(29.93±3.69)d(范圍：21～42 d)。術(shù)后隨訪1 a時外耳道形態(tài)正常39例(95.12%)。術(shù)后6周時患者的骨導(dǎo)聽閾水平與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但500、1 000、2 000赫茲氣導(dǎo)聽閾水平均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。本組發(fā)生繼發(fā)性感染鼓膜再穿孔1例、外耳道狹窄2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%(3/41)。未發(fā)生骨粉感染脫落、眩暈、面神經(jīng)麻痹、腦脊液漏等嚴重并發(fā)癥。

表1 手術(shù)前后患者的骨導(dǎo)和氣導(dǎo)聽閾水平比較

3 討論

COME和CSOM是耳鼻喉科臨床常見的慢性病，長期炎癥刺激、咽鼓管功能異常、鼓室內(nèi)負壓、鼓膜穿孔等因素均可誘發(fā)COME和CSOM，隨著病情進展，可造成聽力下降、耳鳴、面神經(jīng)麻痹、眩暈等，嚴重者可導(dǎo)致顱內(nèi)并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量[4-6]。手術(shù)可有效清除COME和CSOM患者中耳內(nèi)的病變組織，但不同手術(shù)方式的效果存在較大差異[7]。

ORM操作簡單，可通過顯露中耳病灶部位，將乳突腔內(nèi)的病變組織清除。但術(shù)后可因過大的乳突腔引發(fā)反復(fù)感染、長期不干耳、聽力下降等并發(fā)癥，治療效果欠佳[8-9]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高， TYM在有效清除乳突腔內(nèi)病變的同時，可有效修復(fù)鼓室含氣腔和聽骨有效連接，使中耳內(nèi)炎癥和聽力均得到改善[10-11]，目前已廣泛應(yīng)用于COME和CSOM的治療。本研究對我院41例COME和CSOM患者采用自體骨粉填充ORM聯(lián)合TYM，術(shù)后切口愈合時間為(8.22±1.08)d (范圍：7～10 d)，干耳時間為(29.93±3.69)d(范圍：21～42 d)。提示自體骨粉填充ORM聯(lián)合TYM治療COME和CSOM患者，可以在清除病變組織的基礎(chǔ)上重建上鼓室外側(cè)壁，降低上鼓室塌陷風(fēng)險，縮小乳突腔，故有助于患者中耳正常結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，加快干耳速度[12-13]。而使用碘仿紗條填充術(shù)腔，可增強術(shù)腔抗感染能力，有利于切口愈合。本組41例患者術(shù)后均獲1 a隨訪，外耳道形態(tài)正常率達95.12%，效果滿意。其原因為自體骨粉填充ORM聯(lián)合TYM采用耳后弧形切口，有利于術(shù)區(qū)充分暴露和清除中耳、乳突的病變，以及對鼓室結(jié)構(gòu)、鼓膜等組織實施修復(fù)。不但能改善患者乳突、耳道形態(tài)，縮短干耳時間，而且易于術(shù)后清理術(shù)腔耵聹和患者佩戴助聽器。本研究中患者術(shù)后6周的500、1 000、2 000赫茲氣導(dǎo)聽閾水平均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這主要與該治療方案減小了乳突腔、保證了乳突腔通風(fēng)、避免了冷風(fēng)刺激對耳內(nèi)結(jié)構(gòu)的影響，以及通過修復(fù)鼓膜和聽骨鏈、充分保留了鼓室容積等有關(guān)。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.32%，是由于自體骨粉填充行ORM聯(lián)合TYM，可在病灶完全清除的基礎(chǔ)上，重建了上鼓室外側(cè)壁結(jié)構(gòu)、聽骨鏈，縮小了乳突腔，故不但提升了修復(fù)效果，而且減少了術(shù)后感染、外耳道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，自體骨粉填充ORM聯(lián)合TYM治療COME和CSOM，有利于術(shù)后切口愈合，提高患者聽力水平，并能有效恢復(fù)患者外耳道形態(tài)，且具有經(jīng)濟、安全性好的優(yōu)勢，尤其適合在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣。